En el complejo escenario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, un pilar fundamental es el esquema de aseguramiento mixto y colectivo. Este sistema, supervisado por el Estado, delega a entidades públicas, privadas y de carácter especial la responsabilidad de brindar servicios y tecnologías médicas desde la prevención hasta la rehabilitación. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) se erige como un elemento crucial para garantizar la financiación y la prestación oportuna de dichos servicios.
La UPC es la piedra angular en el sistema de financiación de la salud. Esta prima se asigna a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) por cada afiliado, basada en factores como edad, género y ubicación geográfica. La dinámica de aseguramiento social se basa en el principio de equilibrio de riesgos, manteniendo un pool de riesgos en salud balanceado y asegurando la compra de servicios de la red prestadora.
Desde una perspectiva regulatoria, las normas que guían el funcionamiento del aseguramiento social se centran en los intereses de bienestar estatal. Los aseguradores sociales deben cumplir con normativas establecidas en los planes de beneficios, tecnologías y servicios de salud, financiados mediante la UPC, y en condiciones reglamentarias definidas por el Estado.
La Ley 100 de 1993, en su artículo 182, establece las bases para la organización y garantía de los servicios de salud en el Plan de Salud Obligatorio. Bajo este marco, se crea la UPC, valor per cápita asignado a las EPS, calculado según el perfil epidemiológico de la población y los costos promedio de prestación. A lo largo del tiempo, la UPC ha evolucionado para adaptarse a las necesidades cambiantes de los afiliados y a las tecnologías requeridas para tratar diversas patologías.
La distribución de la UPC considera factores de ajuste de riesgo como edad, género y ubicación geográfica. Estos ajustadores han sido modificados en diferentes momentos para mejorar la captura de la situación de riesgo. La Ley 1438 de 2011 estableció actualizaciones integrales cada dos años, lo que permitió unificar los planes de beneficios y ajustar zonas geográficas para un cálculo más preciso.
Para el año 2007 y mediante el decreto 2699 nace la Cuenta de Alto Costo (CAC), como un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a asociarse para abordar el Alto Costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye a estabilizar el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos de alto costo.
Dicho de otra manera la Cuenta de Alto Costo es un «Frente Común» para el abordaje del Alto Costo como fenómeno de gran impacto en el país, mediante articulación de Sociedades Científicas, Instituciones Prestadoras, Asociaciones de pacientes y Aseguradoras, que promueve la gestión de riesgos en EPS e IPS mediante pedagogía, difusión de experiencias exitosas, instrumentación y creación de referentes técnicos, al igual que propende por la sostenibilidad del sistema por medio de la aplicación de los mecanismos de redistribución de recursos ajustados por riesgo (mecanismos ex-post) de acuerdo a la normatividad vigente, buscando disminuir la tendencia de nuevos casos de alto costo y procurar la calidad técnico-científica en el manejo de los casos existentes con el fin de disminuir los eventos evitables derivados.
El Régimen Subsidiado también juega un papel crucial en el panorama de la salud en Colombia. La unificación de planes de beneficios en 2012, respaldada por la Sentencia T-760-08 de la Corte Constitucional, buscó garantizar la prestación oportuna de servicios médicos. A lo largo del tiempo, se ha observado un crecimiento real de la UPC en este régimen, en consonancia con el crecimiento del Régimen Contributivo.
La actualización integral de 2022 tuvo un impacto significativo, con una gran cantidad de tecnologías y servicios financiados por presupuestos máximos que pasaron a financiarse con la UPC. Esta transición respondió a la insostenibilidad del financiamiento previo y a mandatos legales y jurisprudenciales. Estos cambios reflejan un compromiso continuo con la accesibilidad a la atención médica de calidad.
Sin embargo es menester realizar un análisis preciso primero de la metodología de cálculo de los Presupuestos Máximos, seguido de su suficiencia y aplicación (valor que agregan las tecnologías que compran estos recursos finitos y los desenlaces que traen sobre los pacientes) y sin ser menos importante, evaluar su viabilidad futura, versus la posibilidad de unificar los recursos para optimizar las capacidades de los pagadores para comprar inteligentemente los servicios y tecnologías que están cobijadas por el derecho fundamental a la salud.
Un elemento crítico en la fórmula de cálculo de la UPC es el ajuste de riesgo, que garantiza una distribución justa de recursos entre aseguradoras. Para garantizar la calidad y confiabilidad de la información, el Ministerio de Salud y Protección Social ha implementado diversas soluciones tecnológicas que buscan optimizar la gestión de datos y procesos. La validez y transparencia de estos procesos son cruciales para el sistema de salud.
Dentro de este arsenal se cuenta con más de 50 plataformas, reportes, codificaciones y aplicaciones, dentro de las que cabe mencionar las siguientes: sispro, sismed, mipres, siho, rips, cups, cums, sivigila y siscac, que pese a su valía aun no logran crear un escenario unificado en tiempo casi real, que permita realizar un mapeo de la gestión sectorial, trazar sus relaciones, costos, gastos y resultados y que de manera libre y transparente facilite su consulta y alimente la construcción de políticas públicas que apuntalen los logros y desactiven los nudos críticos.
En un esfuerzo por mantener la sostenibilidad financiera y equidad en la distribución de recursos, se propuso la inclusión de pacientes con patologías crónicas como ajustadores adicionales. Aunque esta propuesta fue discutida con expertos y actores del sistema, no fue implementada debido a la necesidad de una evaluación más detallada. A pesar de este rechazo, se reconoce la importancia de ajustes que mejoren los resultados en salud.
El cálculo de la UPC es una tarea compleja que involucra múltiples variables y ajustadores de riesgo. A pesar de los desafíos y cambios a lo largo de los años, el análisis actuarial de tarifas busca establecer primas suficientes para cubrir las obligaciones contractuales del seguro de salud. Este proceso es esencial para mantener un sistema de salud funcional y garantizar la atención médica a los ciudadanos.
