En el marco de la nueva reforma a la salud propuesta por el Gobierno Nacional, uno de los temas más relevantes y controversiales es la integración vertical, un mecanismo que ha impactado de manera profunda al sistema de salud colombiano. La reforma, que busca transformar la arquitectura del sistema de aseguramiento y prestación de servicios, pone en el centro del debate las dinámicas y consecuencias de la integración vertical entre las EPS y las IPS.
La integración vertical ha permitido a las EPS no solo gestionar el aseguramiento, sino también controlar la prestación de servicios de salud, creando un conflicto de interés evidente. Este fenómeno ha generado una concentración de servicios en las grandes ciudades y ha debilitado la red pública hospitalaria, afectando gravemente a las regiones más vulnerables del país. Con esta reforma, el Gobierno pretende enfrentar estas distorsiones y generar un sistema de salud más equitativo, eficiente y sostenible, pero la implementación de estas reformas enfrenta grandes desafíos, tanto en la regulación efectiva como en la transparencia de los recursos.
Reforma a la salud: la integración vertical, un desafío para la equidad en la salud
De acuerdo con el documento, el Gobierno indica que la integración vertical (mecanismo mediante el cual procesos productivos realizados por un tercero se incorporan en una firma), ha sido uno de los temas más controvertidos en la organización del sistema de salud colombiano, particularmente con las EPS que también controlan IPS. Esto genera un conflicto de intereses, dado que las EPS actúan tanto como aseguradoras como prestadoras de servicios.
Uno de los efectos más notorios ha sido la reducción del número de prestadores de salud independientes y la concentración de servicios de mediana y alta complejidad en grandes ciudades y zonas con alta capacidad de pago. En lugar de fomentar un sistema de salud más equitativo, la inversión se ha dirigido principalmente hacia hospitales y clínicas privadas de alto nivel, generalmente vinculados a EPS con planes complementarios o de medicina prepagada, dejando a muchas regiones vulnerables sin acceso adecuado a estos servicios.
Según el Gobierno, este fenómeno ha debilitado considerablemente la red pública hospitalaria, particularmente las Empresas Sociales del Estado (ESE). La contratación privilegiada de las EPS con sus propias IPS ha llevado a una disminución en la capacidad de resolución de los centros de atención primaria, que ven cómo los procedimientos y servicios se derivan hacia centros especializados o de mayor complejidad, generalmente en áreas urbanas. Como consecuencia, los hospitales públicos han perdido competitividad, capacidad de atención y han sufrido un desmantelamiento progresivo en su infraestructura.
A nivel regulatorio, aunque existen dos medidas clave que buscan mitigar los efectos de la integración vertical, estas resultan insuficientes. La Ley 1122 de 2007, en su artículo 15, establece que las EPS no pueden contratar más del 30% de su gasto en salud con sus propias IPS. Sin embargo, esta regulación no limita las participaciones accionarias menores al 50% sobre las IPS ni el hecho de que estas puedan ser accionistas de las EPS, lo que genera conflictos de interés en la contratación de servicios.
Por otro lado, el artículo 16 de la misma ley obliga a las EPS del régimen subsidiado a contratar al menos el 60% del gasto en salud con las ESE, pero esta medida no ha sido suficiente para frenar el deterioro de los hospitales públicos.
Un dato clave que resalta la gravedad del problema es el creciente gasto en integración vertical. Según las cifras reportadas por las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud, “el gasto en este rubro se triplicó entre 2018 y 2022, alcanzando los $3,31 billones de pesos en 2022, en comparación con los $8,1 billones que las EPS destinaron en total para el gasto en salud. No obstante, estas cifras podrían estar subestimadas debido a la falta de información precisa, como ocurrió en 2019, cuando la EPS Sanitas no presentó su reporte”.
Asimismo, entre 2018 y 2022, 16 EPS reportaron gastos relacionados con la integración vertical bajo la condición de contar con IPS propias. Las EPS con mayor valor en este rubro fueron Salud Total, Sanitas y Sura. Sin embargo, en términos de porcentaje del gasto en salud para 2022, Salud Mía lidera con un 69% de su gasto destinado a IPS propias, seguida por Salud Total con un 29%, Anas Wayuu con un 19%, SOS con un 16%, y Sanitas con un 15%.
Entre tanto, la integración vertical entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) ha generado un impacto negativo en el principio de libre escogencia de los usuarios, uno de los fundamentos clave en la privatización del sistema de salud. Este fenómeno ha permitido a las EPS transferir utilidades a sus entidades afiliadas, lo que en algunos casos ha rayado en la ilegalidad.
Una práctica común en este contexto es que las EPS cambien el nombre o modifiquen la composición accionaria de sus entidades subsidiarias para ocultar la integración vertical, aprovechando la falta de normativas que regulen de manera efectiva los comportamientos monopólicos en el sector. La ausencia de legislación que prohíba la propiedad cruzada entre empresas de salud ha permitido que socios y familiares controlen diversas entidades dentro de la cadena de servicios e insumos.
La Contraloría General de la República ha señalado que la integración vertical en el sistema de salud representa una apropiación indebida de recursos. Estas prácticas permiten que los operadores privados utilicen recursos destinados a la atención en salud para adquirir bienes, sean o no relacionados con los servicios médicos, y muchas veces sin esperar la generación de utilidades al cierre del ejercicio fiscal. Además, la contratación de sociedades comerciales pertenecientes a familiares de los administradores de las EPS incrementa los costos finales de la atención, afectando la eficiencia del sistema y la equidad en el acceso a los servicios de salud.
Un estudio de la Universidad Nacional de Colombia encontró que los sobrecostos en medicamentos adquiridos por las EPS pueden oscilar entre el 13% y el 231%. Este fenómeno ha sido identificado como una práctica recurrente en las EPS integradas verticalmente, donde las transacciones no pasan por mecanismos de competencia del mercado, afectando directamente los precios y la calidad de los servicios que reciben los pacientes.
Vacíos regulatorios y la necesidad de reformas
El proyecto de la reforma a la salud hace hincapié en que la legislación actual que regula la integración vertical en el sistema de salud presenta vacíos que han permitido que las EPS continúen ejerciendo un control desmedido sobre la prestación de servicios.
Aunque existen restricciones que limitan la contratación de las EPS con sus propias IPS al 30% del valor del gasto en salud, y para el régimen subsidiado se obliga a destinar al menos el 60% del gasto a empresas sociales del Estado (ESE), estas medidas han resultado insuficientes. En particular, no se regulan adecuadamente las participaciones accionarias inferiores al 50% en las IPS ni se prohíben las prácticas de propiedad cruzada de empresas, lo que crea un espacio para potenciales conflictos de interés.
Además, el auto-reporte de las EPS ha sido una fuente constante de información deficiente. En 2023, por ejemplo, el Ministerio de Salud y Protección Social reveló irregularidades en las bases de datos de las EPS, donde se encontraron múltiples casos de personas con más de una cédula, procedimientos duplicados y facturación de servicios no prestados. Estos errores de consistencia no solo subestiman los costos reales del sistema, sino que también promueven la falta de control y transparencia en la asignación de recursos.
En cuanto al papel de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), este actualmente ha sido fundamental para la gestión de los recursos públicos destinados a la salud. Sin embargo, la creciente centralización de los fondos y la ausencia de mecanismos efectivos de vigilancia y control han generado dudas sobre su capacidad para gestionar de manera eficiente los recursos en un sistema tan complejo como el colombiano.
Uno de los principales retos que enfrenta el ADRES es garantizar que los recursos asignados a las EPS se utilicen de manera efectiva y transparente. La propuesta de reforma incluye convertir al ADRES en una entidad polifuncional, lo que podría sobrecargar su capacidad operativa y complicar la administración de los recursos a mediano y largo plazo. Para que el ADRES cumpla adecuadamente su función, será necesario mejorar los sistemas de información y establecer controles más rigurosos que eviten el mal uso de los recursos públicos.
De esta manera, la reforma a la salud propuesta en Colombia busca corregir muchas de las distorsiones y desigualdades que han surgido en el sistema actual. Sin embargo, enfrenta importantes desafíos en términos de regulación, transparencia y equidad. El problema de la integración vertical, la falta de financiamiento adecuado y los conflictos de interés en la contratación de servicios siguen siendo obstáculos para un sistema de salud más justo.
Descargue aquí el proyecto de reforma la salud: