¿Qué motivó la intervención de la EPS Sanitas?: Resolución expedida por la Supersalud

CONSULTORSALUD conoció la Resolución No 2024160000003002-6 de 2024, documento oficial de la Superintendencia Nacional de Salud en el que expone los motivos para la intervención de la EPS Sanitas y las condiciones bajo las que regirá la medida. El ente de vigilancia y control realizó la toma de posesión inmediata de bienes, haberes y negocios y la intervención forzosa administrativa según las condiciones establecidas en numeral 72 del artículo 72 del Decreto 1080 de 2021.

La operación de la EPS Sanitas en el territorio nacional se autorizó en las resoluciones 0981 de 1994 (autorización como EPS del régimen contributivo), 008683 de 2018 (autorización de funcionamiento como EPS para la operación del régimen contributivo) y 011735 de 2018 (modificación para fijar la capacidad de afiliación en el régimen contributivo). Y, la resolución 2023310000005226-6 del 23 de agosto de 2023 que renovó la autorización para mantenerse en el sistema.

En el último concepto técnico que recibió la Superintendencia, se encontró que, de los requisitos para operar, la EPS Sanitas cumple con el capital mínimo en todas las vigencias. Sin embargo, en el caso del patrimonio adecuado, se registra incumplimiento en la vigencia 2023; en el indicador de reservas técnicas, la entidad no cumple desde el cierre de la vigencia 2020 a 2023.

“No se está entrando en un proceso de liquidación de la EPS; es una intervención forzosa para poder tomar el control administrativo y corregir algunos de
los errores administrativos que venían y poder garantizar y proteger el servicio y la
salud de todas las personas en todo el territorio nacional”, aseguró el
Superintendente Luis Carlos Leal en declaraciones a la prensa.

“Los resultados del indicador de siniestralidad PBS financiada con la UPC del Régimen Contributivo y la Movilidad del Régimen Subsidiado entre el cierre de la vigencia 2019 a 2023 aumentó en 11%, pasando del 92,9% al 103,9%”, señala el ente de vigilancia y control en la resolución. Adicionalmente, con corte a enero de este año, la EPS tiene una tasa de reclamaciones en salud de 26.07. Y se cuentan 15.070 reclamaciones que corresponden a enero de 2024.

Ante la gravedad de la situación y del riesgo que representa para los usuarios, la Superintendente Delegada para Entidades de Aseguramiento en Salud recomendó la intervención de la EPS Sanitas “con la finalidad de realizar otras operaciones que garanticen la prestación de los servicios de salud de los usuarios y desarrollar el objeto social de la entidad”.

Como parte del proceso de intervención forzosa administrativa a la EPS Sanitas, la Supersalud designó como agente interventor a Duver Dicson Vargas Rojas. “El cargo de interventor es de obligatoria aceptación. Por tanto, el designado tendrá un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que sea notificado para aceptar el cargo y posesionarse del mismo, ante el despacho del Superintendente delegado para Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud; de conformidad con el artículo primero de la Resolución 2021300000017762-6 del 23 de diciembre de 2021 y el inciso segundo del artículo décimo sexto de la Resolución 002599 de 2016”.

Los principales hallazgos que motivaron la intervención de EPS Sanitas

De acuerdo con la Superintendencia Nacional de Salud, se identificó debilidad en el cumplimiento de los estatutos y organización de la EPS Sanitas, “con tan solo un 28.6% en el cumplimiento de los estándares de cumplimiento”. Con respecto a la prestación efectiva de servicios y tecnologías en salud, se observó cumplimiento en el 25%. Para la red de prestadores de servicios de salud, el cumplimiento es del 0%, lo cual refleja deficiencias significativas en la cobertura o en la red, lo que podría afectar gravemente el acceso a los servicios de salud afiliados.

“La EPS ha faltado a la obligación de pago a la red prestadora y proveedora de servicios y tecnologías en salud. El no pago ha incidido particularmente en las condiciones de garantía del derecho a la salud a su población afiliada. En efecto, las deudas con IPS ascendían para diciembre de 2023 a la suma de $ 2.043.289.989.569 millones, poniendo en riesgo no solo la prestación del servicio a sus afiliados sino de todos aquellos usuarios de las redes acreedoras”, destaca la Supersalud en la resolución expedida.

De igual manera, se identificó un aumento progresivo en la tasa de siniestralidad desde 2019 hasta 2023 ubicándose encima del 100% indicando un crecimiento en la proporción de los costos de salud frente a los ingresos operacionales. Al respecto, se infiere que, la EPS Sanitas no ha logrado equilibrar su operación corriente, incidiendo negativamente en la prestación de servicios a la población afiliada.

“Se constata una alarmante escalada en la cantidad de reclamaciones dirigidas a la EPS SANITAS S.A.S durante el año 2023, con un total de 185.634 reclamos y una tasa de incidencia de 321,25 por cada 10.000 afiliados, cifra que supera significativamente el promedio nacional”. La situación refleja crisis en la capacidad de respuesta y grandes brechas entre los servicios de salud ofertados a los afiliados y los efectivamente entregados.

“Dicha disparidad, sumada a una falta crítica en el cumplimiento de un sistema de gestión de peticiones, quejas, reclamos, sugerencia y denuncias y de requerimientos judiciales como tutelas e incidentes de desacato pone en tela de juicio la eficacia y eficiencia de la EPS SANITAS S.A.S en su rol como proveedor de servicios de salud, al no lograr satisfacer las demandas esenciales de atención que son cruciales para el bienestar de sus afiliados, lo que a su vez sugiere una insostenibilidad operativa que compromete su misión fundamental”.

Las reclamaciones principales destacan falencias críticas en áreas fundamentales como la asignación oportuna de citas y consultas, la entrega de tecnologías médicas, y la autorización y atención de otros servicios de salud. Para la Superintendencia, estas deficiencias de la EPS Sanitas muestran una falta sistemática de continuidad, disponibilidad, accesibilidad y puntualidad en la atención médica, incumpliendo los estándares mínimos establecidos por la ley y por ende, la violación al derecho fundamental de la salud.

Plan de trabajo y una lista de órdenes de obligatorio cumplimiento para la EPS Sanitas

La Resolución No 2024160000003002-6 de 2024 presenta una lista de diez órdenes, las cuales deberán hacer parte de un plan de trabajo -a cargo del agente interventor- que garanticen su cumplimiento. Éstas son:

1. Resolver de fondo y de acuerdo con el término establecido por la Circular Externa 008 de 2018 de la Superintendencia Nacional de Salud, las reclamaciones en salud- interpuestas por la población afiliada, con especial atención en las clasificadas como “riesgo vital” y dar solución efectiva a aquellas que se encuentran pendientes por resolver.
2. Evaluar y operativizar la red de prestadores de servicios de salud para garantizar que la población afiliada pueda acceder a servicios de salud de manera oportuna, segura, pertinente y continua.
3. Implementar estrategias que impacten el estado de salud de los afiliados de acuerdo con los grupos de riesgo priorizados por la EPS Sanitas.
4. Mejorar el indicador de siniestralidad a través de la adopción de estrategias eficientes de gestión del riesgo en salud, adecuado a las características de los territorios y del fortalecimiento del modelo de atención en salud; de tal forma que se garanticen servicios accesibles, oportunos, seguros, pertinentes, continuos y en un costo eficiente.
5. Gestionar el recaudo efectivo de la cartera radicada y conciliada ante los entes territoriales, ADRES y demás deudores, adelantando las acciones jurídicas que se consideren necesarias de acuerdo con el análisis individualizado de los recursos del sistema general de seguridad social en salud pendientes de recaudar.
6. Gestionar y realizar la conciliación, depuración y pago de las obligaciones pendientes con la red prestadora y proveedora de servicios y tecnologías en salud, garantizando la estabilización del flujo de recursos y la atención: a la población afiliada. Esta actividad incluirá la presentación de un plan de pagos que resulte acorde con sus obligaciones y el detalle de las fuentes de financiación.
7. Implementar medidas de salvamento orientadas a la recuperación financiera de la EPS, incluyendo las estrategias para que la EPS cumpla con las condiciones financieras y de solvencia, de conformidad con lo establecido en el Decreto 780 de 2016.
8. Implementar y ejecutar estrategias necesarias para garantizar prestación de servicios de salud a la población afiliada, de manera que se reduzca el riesgo jurídico por la interposición de acciones de tutela.
9. Realizar la liquidación de los acuerdos de voluntades terminados con la red prestadora de servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud, así como el seguimiento a los que se encuentran en ejecución y adoptar las medidas a que hubiere lugar en caso de evidenciar incumplimiento, de acuerdo a lo establecido en el artículo segundo del Decreto 441 de 2022.
10. Realizar el seguimiento a la totalidad de los procesos jurídicos notificados y/o adelantados en contra de la entidad, con el fin de validar la efectividad en la defensa técnica de los casos y la oportunidad para su gestión.

Por su parte, el agente interventor de la EPS Sanitas deberá presentar: 1) presupuesto de actividades, 2) cronograma de actividades, 3) indicadores de gestión de acuerdo con las actividades ordenadas en el artículo tercero, 4) inventario preliminar de los activos de la entidad en un plazo máximo de treinta (30) días a partir de su posesión, que deberá ser presentado ante la Superintendencia Nacional de Salud dentro de los tres (3) días hábiles siguientes “al vencimiento de dicho término 5) informe sobre la situación encontrada en la entidad y sobre la gestión de quien ejercía la representación legal antes de la toma de posesión. Cabe anotar que, pese a la intervención de la entidad, no se removerá al revisor fiscal de la EPS de su cargo.

Medidas preventivas inmediatas que conlleva la intervención de la EPS Sanitas

• La inmediata guarda de los bienes de la intervenida y la colocación de sellos y demás seguridades indispensables.
• La orden de registro del acto administrativo que dispone la toma de posesión en la Cámara de Comercio del domicilio de la intervenida y en las del domicilio de sus sucursales; y si es del caso, la de los nombramientos de los administradores y del Revisor Fiscal.
• La comunicación a los jueces de la República y a las autoridades que adelanten procesos de jurisdicción coactiva sobre la suspensión de los procesos de la ejecución en curso y. la imposibilidad de admitir nuevos procesos de esta clase contra la entidad objeto de toma de posesión con ocasión de las obligaciones anteriores a dicha medida.
• La advertencia, de que, en adelante no se podrá iniciar o continuar procesos o actuación alguna contra la intervenida sin que se notifique al Interventor, so pena de nulidad.

De acuerdo con la resolución, el agente interventor tendrá que llevar a cabo las siguientes acciones:

• Realizar informes periódicos dentro de los 20 primeros días calendario de cada mes. Este deberá integrar los componentes financiero, jurídico, técnico-científico y administrativa de la vigilada, así como cualquiera que considere.
• Informe al vencimiento de la medida. Mínimo diez (10) días hábiles previos al vencimiento de la medida ordenada en el artículo primero a presente decisión, deberá presentar informe final de resultados en el cual establezca si es posible poner a la entidad en condiciones de desarrollar adecuadamente su objeto social, si se pueden realizar otras operaciones que permitan lograr mejores condiciones de la vigilada o, si la entidad debe ser objeto de liquidación. Adicionalmente en este informe indicará si es necesario prorrogar el término de intervención, de conformidad lo establecido el artículo 115 del EOSF.
• Informe final: Deberá presentarse a la Superintendencia Nacional de Salud, a más tardar dentro de los diez (10) días calendario siguientes al momento en que sea informado de la decisión (bien sea por recusación, renuncia, remoción, cambio de la medida especial, muerte, incapacidad permanente, incapacidad temporal prolongada o cualquier otro motivo que de manera grave imposibilite el desempeño de funciones). En el mismo, se sintetizarán todas las actividades realizadas durante su ejercicio como interventor.

Descargue la Resolución No 2024160000003002-6 de 2024 sobre el proceso de intervención a la EPS Sanitas