La Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo (Fedesarrollo) publicó una sección denominada: “¿Qué hacer en…?” donde se tratan las posibles opciones de abordaje de diferentes problemas de interés público en Colombia, entre los que se encuentran: pensiones, mercado laboral, educación, impuestos, política social, salud, vivienda y corrupción, entre otros.
En lo que respecta a salud, Fedesarrollo destaca la presencia de tres cuatro problemas: los niveles subóptimos en la prestación de servicios, con desigualdad en oferta, acceso, calidad y oportunidad entre los diferentes grupos poblacionales; los recursos insuficientes para financiar el derecho a la salud; el gasto creciente e inducido por la modalidad de “pagos por evento” y por la ausencia de incentivos para los prestadores de servicios y las debilidades en la estructura institucional y la gobernanza del sector, que se reflejan en fallas de articulación entre políticas, actores y niveles de gobierno para garantizar el derecho.
Adicionalmente, se enuncian las posibles causales de los problemas de atención y calidad evidenciados como la falta de redes de atención; el déficit de talento humano; el aparente fracaso del modelo de de atención primaria en salud y del modelo de atención integral y la infraestructura obsoleta.
En cuanto a la sostenibilidad financiera se detalla que la UPC y los presupuestos máximos son insuficientes, más si se tiene en cuenta el crecimiento exponencial de los servicios cubiertos por el Plan de Beneficios, el resultado de este desequilibrio es la falta de liquidez dentro del sistema.
“El sistema no se enfoca en la gestión del riesgo sino en la presión del gasto. Es así como existen diferentes formas de incentivos pecuniarios, con las cuales se puede incrementar el gasto y la prestación de servicios de salud para obtener más recursos del sistema” destaca el documento.
Para culminar con las causales Fedesarrollo argumenta que el sistema de salud no funciona como tal ya que la regulación es inefectiva. “El sistema es fragmentado, desequilibrado en los riesgos financieros, con incentivos negativos para el acceso y positivos para aumentar el gasto, en donde las responsabilidades y la rendición de cuentas respecto a la oportuna prestación de servicios es difícil de exigir y solucionar” señalan.
A esto se suma la baja capacidad institucional, operativa y financiera de los entes territoriales, la falta de capacidad sancionatoria por parte de la Supersalud y la inexistencia de información para la gestión y la toma de decisiones, asociada a la capacidad de reporte que tienen los actores del sistema (los sistemas no son interoperables).
Pese a que la regulación es excesiva es poco efectiva y no da respuesta a los problemas mencionados anteriormente.
Soluciones para los problemas del sistema de salud
- Diseñar un programa para la integración de redes a nivel regional con el concurso del gobierno nacional, los gobiernos territoriales y las entidades promotoras de salud (EPS). El asegurador debe integrar de manera funcional las redes para la prestación del servicio involucrando a los prestadores públicos y privados en igualdad de condiciones técnicas y comerciales.
- Constituidas las redes es necesario diseñar, reglamentar e implementar el modelo de atención integral y el modelo de atención primaria en salud con enfoque diferencial en territorios (zonas urbanas, cabeceras municipales, zonas rurales y rurales dispersas), con el objeto de reducir la fragmentación y poder llegar a la población de forma armónica e integral.
- A partir del diagnóstico de las redes se debe diseñar un programa de infraestructura y dotación de hospitales (con énfasis en las zonas remotas) para que puedan aportar y competir dentro de la red adscrita evitando sobreoferta en algunas regiones.
- Se requiere diseñar los componentes de formación, gestión y ejercicio del talento humano en salud.
- Aumentar los recursos mediante impuestos saludables, como impuestos a las comidas y bebidas con alto contenido de azúcar, sodio o grasas, a la cerveza y el alcohol, a los vapeadores y cigarrillos electrónicos, al cannabis recreativo, y mediante impuestos a los juegos de suerte y azar, apuestas, y loterías en línea.
- Hacer una evaluación profunda sobre el valor de la UPC y unificarla con el proceso de “presupuestos máximos”. Establecer que lo que no esté cubierto por la UPC, debe ser gestionado y pagado por giro directo desde la ADRES sin pasar por la EPS. Tener componentes explícitos para el pago de promoción y prevención, pago por atención primaria, pago por atención especializada, pagos por fuera del PBS y un componente de pago por calidad y resultados en salud.
- Continuar con la política de regulación de precios de medicamentos y ampliarla a las nuevas tecnologías no financiadas con cargo a los recursos de la UPC.
- Diseñar, implementar y promover contratos de riesgo compartido con el prestador, los cuales incluyan rutas de atención para pacientes con enfermedades crónicas, renales, VIH, etc. Los contratos deben: 1) tener un enfoque hacia la gestión por resultados; 2) incluir todas las prestaciones que requiere el paciente en su municipio con un presupuesto global (todo incluido); 3) tener explícitamente las rutas integrales de atención; 4) licitarse para la unión de diferentes prestadores públicos y privados (la red y otros requeridos); 5) incluir en el objeto los resultados esperados y los indicadores para alcanzarlos y medirlos; 6) incluir incentivos o descuentos por calidad y desempeño y 7) ser de largo plazo (más de 2 años).
- Continuar con el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud. En particular, es necesario conferirle mayor independencia y autonomía a través del nombramiento del superintendente por un período fijo de cuatro (4) años y bajo la selección por méritos.
- Establecer instancias de coordinación efectivas con el objeto de atender los determinantes de la salud y las desigualdades regionales que impactan al sector.
- En salud pública es necesario resolver los problemas de articulación intersectorial a nivel territorial para coordinar las acciones referidas a los determinantes en salud. Esto implica diseñar e implementar un programa de transferencia de conocimiento y asistencia técnica para la estrategia PASE a la equidad en salud entre nación, departamento y municipio. Además, fortalecer la capacidad de la red pública para la prestación de las actividades colectivas a través de asistencia técnica y el programa de infraestructura y dotación mencionado anteriormente.
- Diseñar e implementar un sistema de información público e interoperable que soporte las estrategias propuestas y los indicadores de resultados de las redes, entidades administradoras de planes de beneficios, instituciones prestadoras de servicio de salud, y contratos innovadores de riesgo compartido.
Otras propuestas
Recientemente la federación también publicó un comunicado de prensa en el que proponen algunas acciones para interceptar el mercado laboral colombiano, ya que es susceptible de mejoras, allí especifican que para mejorar también este ámbito sería necesario reformar las contribuciones a la seguridad social en salud.
“Actualmente un asalariado debe contribuir con un 4% de su salario y un independiente con el 12,5% de su ingreso para estar en el régimen contributivo de salud. Alternativamente, ese ocupado puede decidir permanecer en la informalidad, no aportar y permanecer en el régimen subsidiado de salud, recibiendo esencialmente los mismos beneficios sin ningún costo” sentencia Fedesarrollo.
En este sentido, para resolver este problema se propone modificar la tasa de cotización en salud para que sea progresiva, iniciando en 0% para ingresos mensuales iguales o inferiores a $1.000.000, y aumentando gradualmente hasta llegar al 9% para ocupados con ingresos de $25.000.000 o más. Esta propuesta no tendría impacto fiscal.
Finalmente, también proponen reformar las contribuciones a la seguridad social en pensiones,
eliminando la restricción de un ingreso base de cotización equivalente a un salario mínimo mensual para permitir la cotización por jornadas de trabajo parcial en las que los ocupados tengan ingresos inferiores a un salario mínimo.
