Con el fin de Orientar las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), las entidades con regímenes especiales y de excepción y demás personas naturales o jurídicas, que se relacionan con la atención en salud, encargadas de realizar el diagnóstico de la población afectada por el SARS-CoV-2, el Gobierno Nacional fijó los lineamientos moleculares RT-PCR y pruebas de antígeno y serológicas para la detección del virus en colombia.
Los lineamientos expuestos 29 páginas indican los criterios, tipos de pruebas, alcance etc. Que deben ser aplicados por el talento humano en salud para la detección y procesamientos de estas pruebas, que hoy son un factor clave para prevenir la propagación del virus.
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El Ministerio de Salud y Protección Social, como órgano rector del sector salud, ha indicado en este importante documento algunos procedimientos y definiciones necesarias para la implementación adecuada de estas pruebas.
Tipos de pruebas
De otra parte, cabe decir que en Colombia ya se encuentran disponibles pruebas de antígeno que buscan proteínas del virus y que se pueden usar en los primeros 11 días de la infección de acuerdo con la validación de su desempeño realizada y las pruebas moleculares que detectan ácido nucleico del virus. Los principales tipos de pruebas para el diagnóstico son: la molecular y la de antígeno. Las pruebas serológicas de COVID-19 indican exposición y probable infección y no son diagnósticas.
Pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos
Son las pruebas moleculares, que se basan en la detección del ácido ribonucleico (ARN) del SARS-CoV2 mediante ensayos de RT-PCR, fundamentada en la amplificación del genoma del virus.
Es la prueba recomendada tanto para el seguimiento epidemiológico, como para la evaluación de pacientes en los ensayos de diagnóstico y de evaluación de intervenciones. La prueba de PCR en tiempo real con transcriptasa reversa (RT-PCR), está basada en la obtención de ADN complementario (cADN) desde una cadena de ARN mediante la transcripción reversa (RT por sus siglas en ingles), luego se detectan pequeñas secuencias del genoma viral mediante PCR en tiempo real.
Según investigaciones recientes existen varios protocolos, desde el primero reportado (Corman, 2020) por el Instituto de Virología de Charité (Berlín, Alemania) hasta las estandarizadas en Tailandia, Japón, China, Corea, y el diseñado por los CDC (por sus siglas en inglés Centers for Disease Control and Prevention) de EE. UU. (US HHS, 2020).
Estas pruebas detectan la presencia directa del virus y han demostrado alta sensibilidad y especificidad, no han mostrado reactividad cruzada con otros coronavirus, ni otros virus respiratorios estacionales; además pueden ser usadas en cualquier contexto. La carga viral disminuye luego de la fase aguda de la enfermedad, por esto después del séptimo día (y entre más cercana al día 14º luego de inicio de síntomas) puede encontrarse falsos negativos.
Pruebas de detección de Antígeno
Es un método de diagnóstico alternativo para SARS-CoV-2 (COVID-19), que consiste en la detección de proteínas de la nucleocápside del virus, capta esas partículas con menos de 1000 copias del virus a diferencia de la RT-PCR que requiere al menos 10 veces más de copias para detectar el material genético de este. En menos de 30 minutos se obtiene el resultado y tiene facilidad en su uso y en la implementación en los Laboratorios. Se ha demostrado una alta sensibilidad y una muy buena especificidad en las validaciones realizadas en el país. La muestra que se requiere para estar pruebas es a través de hisopado naso faríngeo. Ha sido aplicable en otros países como Corea a nivel comunitario, clínicas ambulatorias, puntos de aislamiento y en hospitales. Esta prueba ha demostrado mejor rendimiento en infección temprana, es decir específicamente antes de los 11 días.
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Pruebas basadas en la detección de anticuerpos
Los estudios serológicos pueden ayudar a la investigación de un brote o conglomerado en curso, con la evaluación retrospectiva de la tasa de ataque o en casos donde las pruebas moleculares fueran negativas y existe un fuerte vínculo epidemiológico y alta sospecha clínica y de laboratorio.
Se conoce que la primera línea de defensa durante las infecciones virales es la inmunoglobulina M (IgM) antes de la generación de inmunoglobulina (IgG) como respuesta adaptativa que son de mayor afinidad y son importantes para la inmunidad a largo plazo y la memoria inmunológica, por esta razón la metodología a utilizar para la detección de anticuerpos debería diferenciar entre IgM e IgG para mejor diferenciación entre los estadios de la enfermedad y detectar más casos en fase aguda o convalecientes. Identificar la cinética de la respuesta inmune contra el COVID-19 es determinante en la evolución de la enfermedad y un apoyo para su diagnóstico. Cada vez se conoce más al respecto, pero faltan estudios que detallen esta información, pues se ha observado variabilidad en la generación de anticuerpos en diferentes poblaciones de asintomáticos y sintomáticos, entre estos últimos varía de acuerdo con la severidad, comorbilidades, edad, historial de infección, entre otros factores. (Documento Generalidades de pruebas serológicas para detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2 – INS. 2020).
Para la detección de anticuerpos se registra el uso de tres metodologías:
- Inmunocromatografía (pruebas en casete.
- Inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).
- Quimioluminiscencia (CLIA).
Momentos de la infección en el que son útiles las diferentes pruebas
En casos asintomáticos, de acuerdo con lo reportado en la literatura científica y expuesto en el documento presentado por el ministerio de Salud, se ha observado que la producción de anticuerpos es poco detectable en la mayoría de estos pacientes sin síntomas, obteniendo pruebas negativas tanto para IgM como para IgG. En cambio, los casos sintomáticos producen anticuerpos detectables en promedio entre el día 7 y 14 posterior al inicio de los síntomas, aunque se han reportado casos con producción de anticuerpos desde el primer día de síntomas y en algunos casos graves se producen anticuerpos semanas después. En los estudios realizados, la diferencia en el tiempo entre la producción de IgM seguida de IgG es entre 1 y 9 días e incluso se ha detectado producción al mismo tiempo, pero la producción mayor de anticuerpos se observa después de la segunda semana del inicio de los síntomas (Figura 3 y 4).
Figura 3. Representación de la cinética de producción de anticuerpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2. Fuente: Documento generalidades de pruebas serológicas para detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2 – INS. 2020.
Figura 4. Historia Viral e inmunológica de la infección SARS-CoV-2/COVID-19 Fuente: Consenso Colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. Infection 2020; 24:3 (S1):1-153
Las pruebas serológicas no se deben usar como prueba en el diagnóstico
Las pruebas hablan de exposición y probable infección por SARS CoV2 / COVID-19. Su uso individual debe ser efectuado cuando se sospecha de un caso positivo, basado en antecedentes epidemiológicos o de forma racional junto con datos clínicos, bajo condiciones de bioseguridad al momento de tomar la muestra y la necesidad de acompañamiento de pruebas moleculares que permitan determinar de forma general el curso de la enfermedad de acuerdo con la cinética de anticuerpos y el estado de infectividad del individuo. Muy importante tener en cuenta que se deben utilizar solo si la persona ha presentado síntomas y aplicar por encima del día 11 luego del inicio de estos.
En el momento que se determine que una prueba serológica tiene la capacidad de medir anticuerpos neutralizantes contra SARS-CoV-2 que pueden conferir protección, adicionalmente de alta sensibilidad y especificidad, dichas pruebas podrían ser útiles en los siguientes escenarios:
• Para estudios de seroprevalencia y determinar el porcentaje de personas expuestas al virus.
• Para determinar si el plasma de una persona tiene anticuerpos específicos contra el virus que potencialmente se pueda emplear para tratamiento terapéutico contra COVID-19, de esta forma determinar quiénes pueden ser posibles donantes de plasma.
• A futuro cuando se vaya a implementar una vacuna, estas pruebas pueden ser usadas en la evaluación individual del estado serológico de la persona indicando la necesidad de dosificar o no la vacuna, optimizando recursos al establecer la verdadera población no inmune, de igual forma para evaluar si la vacuna es eficaz o si tiene efectividad en su entorno.
Procedimiento diagnóstico
Prueba RT- PCR SARS-CoV-2 La prueba RT- PCR es la prueba diagnóstica confirmatoria para la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19).
Se realizará prueba molecular RT-PCR SARS-CoV-2 a las siguientes personas:
a. Persona con probable COVID-19 atendida en el servicio de urgencias.
b. Persona con probable COVID-19 que se encuentre hospitalizada.
c. Persona que fallece por probable COVID-19, en las primeras 6 horas post mortem.
d. Persona atendida en ámbito domiciliario o ambulatorio que presente los siguientes factores de riesgo: ser trabajador de la salud que tuvo contacto con un caso probable o confirmado de COVID-19, persona adulta mayor de 70 años o persona de cualquier edad con comorbilidades (diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad respiratoria crónica, VIH u otra inmunodeficiencia, cáncer, enfermedades autoinmunes, uso prolongado de esteroides, insuficiencia renal, obesidad, desnutrición) y tabaquismo y que presente sintomatología de COVID-19.
e. Persona asintomática con o sin factores de riesgo contacto estrecho de un caso confirmado con COVID-19.
f. Contacto estrecho de persona fallecida por COVID-19 confirmado.
h. Otras personas que a criterio médico o epidemiológico deberían hacerse la prueba.
Prueba de detección de Antígenos
La prueba de detección de antígenos es una prueba diagnóstica para la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19). Se recomendará en los siguientes casos:
Persona con síntomas de menos de 11 días, atendida en ámbito de urgencias u hospitalización y grupos poblacionales priorizados con o sin factor de riesgo.
b. En los servicios ambulatorios o domiciliarios donde por las condiciones territoriales no se puedan realizar pruebas moleculares RT-PCR o tengan limitación en la capacidad de procesamiento.
c. Persona asintomática con o sin factor de riesgo, con menos de 11 días de exposición con un contacto estrecho de un caso confirmado con COVID-19.
d. Personas que vivan en zonas rurales dispersas.
Pruebas serológicas IgG/IgM (Inmunocromatográficas, ELISA y Quimioluminiscencia)
Las pruebas serológicas IgG/IgM, de acuerdo con desempeño que han demostrado en las validaciones, se realizarán en las siguientes personas:
Persona con 14 días o más de síntomas en ámbito domiciliario o ambulatorio.
b. Persona con 14 días o más de síntomas en grupos poblacionales priorizados.
c. No usar en asintomáticos.
d. No usar para tamizaje.
Resultado de la prueba
Si la RT-PCR inicial o prueba de antígeno es positiva, se confirma el diagnóstico y se recomienda estudio de contactos y continuar las medidas de aislamiento obligatorio por gotas y contacto por 10 días desde la fecha de inicio de síntomas y tenerse en cuenta que debe estar al menos 72 horas (3 últimos días del aislamiento), sin fiebre, sin el uso de antipiréticos y con mejoría de los síntomas respiratorios (tos y disnea) y se considera caso recuperado.
• El núcleo familiar que es contacto estrecho debe permanecer en aislamiento estricto.
• Si a los 10 días del aislamiento continúa con síntomas realizar valoración médica en búsqueda de complicaciones asociadas.
• Si la prueba RT-PCR inicial o prueba de detección de antígeno es negativa y hay alta sospecha de COVID19, se ordena aislamiento obligatorio y se realiza nueva prueba de RT-PCR o prueba de detección de antígeno entre las 48 a 72 horas de la primera. Si esta segunda prueba es positiva, se confirma el caso de COVID-19, se ordena aislamiento obligatorio por 10 días y el aislamiento de su todo su núcleo familiar y debe tenerse en cuenta que debe estar al menos 72 horas (3 últimos días del aislamiento) sin fiebre, sin el uso de antipiréticos y con mejoría de los síntomas respiratorios (tos y disnea) y se realiza estudio de contactos. Si es negativa esta segunda prueba, se considera caso descartado y se deben investigar otras causas del cuadro clínico del paciente.
Persona atendida en el ámbito domiciliario o ambulatorio
En personas que presenten los siguientes factores de riesgo: ser trabajador de la salud que tiene contacto con caso probable o confirmado de COVID-19; persona adulta mayor de 70 años o persona de cualquier edad con comorbilidades (diabetes, enfermedad cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad respiratoria crónica, VIH, cáncer, enfermedades autoinmunes, uso prolongado de esteroides, insuficiencia renal, obesidad, desnutrición) y tabaquismo con sintomatología de COVID-19; persona asintomática con o sin factores de riesgo con contacto estrecho de un caso o fallecido confirmados con COVID-19, se procederá de acuerdo con los resultados de RT-PCR o prueba de detección de antígeno la siguiente manera:
Si la RT-PCR inicial o prueba de antígeno es positiva, se confirma el diagnóstico y se recomienda continuar las medidas de aislamiento obligatorio por gotas y contacto por 10 días desde la fecha de inicio de síntomas y tenerse en cuenta que debe estar al menos 72 horas (3 últimos días del aislamiento), sin fiebre, sin el uso de antipiréticos y con mejoría de los síntomas respiratorios (tos y disnea) y se considera caso recuperado. Si continúa sintomático, valoración médica en búsqueda de complicaciones asociadas.
• El núcleo familiar que es contacto estrecho debe permanecer en aislamiento estricto.
- Si la prueba RT-PCR inicial o prueba de antígeno es negativa, y hay alta sospecha de COVID-19, se ordena aislamiento obligatorio y se realiza nueva prueba de RT-PCR o de detección de antígeno entre las 48 a 72 horas de la primera. Si esta segunda prueba es positiva, se confirma el caso de COVID-19, se ordena aislamiento obligatorio por 10 días desde el inicio de síntomas y se realiza estudio de contactos y aislamiento de su núcleo familiar.
- Si continúa sintomático los últimos 3 días del aislamiento se realiza valoración médica en búsqueda de complicaciones asociadas. Si es negativa esta segunda prueba, se considera caso descartado y se deben investigar otras causas del cuadro clínico del paciente.
Conducta ámbito ambulatorio o domiciliario, sintomático mayor o igual a 14 días
Realizar prueba serológica IgM/IgG, siempre a partir del día 14 del inicio de los síntomas.
• Si la prueba serológica IgM/IgG es positiva o IgG positivo/IgM negativo: Se trata de un caso probable, se requiere realizar estudio de contactos y seguimiento cercano de su evolución clínica, autocuidado y uso de elementos de protección personal. Paciente con fiebre, con uso de antipiréticos y con síntomas respiratorios (tos y disnea) en los últimos 3 días del aislamiento realizar valoración médica en búsqueda de complicaciones asociadas.
• Si el paciente en los últimos 3 días de aislamiento está sin fiebre, sin el uso de antipiréticos y con mejoría de los síntomas respiratorios (no tos y no disnea): se considera caso recuperado.
- Si la prueba serológica IgM /IgG es negativa, seguir con el autocuidado, uso de elementos de protección personal y reincorporación laboral.
• Si la prueba serológica IgM positiva /IgG negativa es No interpretable.
Persona asintomática con o sin factores de riesgo que es contacto estrecho de un caso o fallecido confirmados con COVID-19:
• Dejar en aislamiento por 14 días a partir de la exposición.
• El núcleo familiar que es contacto estrecho debe permanecer en aislamiento estricto.
• Tomar RT- PCR o prueba de detección de antígeno al día séptimo del contacto estrecho no protegido o fallecido confirmados. Si el resultado es positivo se confirma el caso, aislamiento estricto de 10 días desde la toma de la muestra. Si es negativa, completar los 14 días de aislamiento, autocuidado, uso de EPP y medidas de prevención y notificación temprana en caso de aparecer síntomas.
Tabla 1. Interpretación de los posibles resultados por laboratorio en la detección de ARN y/o Anticuerpos SARS-CoV-2. Fuente: Adaptación de grafico INS y ACIN. 2020.
Flujogramas para el procedimiento diagnóstico
Proceso diagnóstico en personas atendidas en servicios de urgencias y hospitalización.
Finalmente, el documento fija 4 momentos clave de respuesta al solicitar una muestra para COVID-19 que es necesario tener presente.
1. Desde el inicio de síntomas o de darse cuenta de que tuvo contacto con un caso confirmado hasta la atención efectiva de su EPS con la toma de la muestra, el responsable es la EPS y el tiempo máximo de respuesta debe ser de 48 horas.
2. Desde la toma de la muestra por la Empresa tomadora hasta que llega a un laboratorio, el responsable es la EPS y Secretarías de Salud y el tiempo máximo de respuesta debe ser por transporte terrestre: 12 horas y cuando requiere transporte aéreo: 24 horas máximo.
3. Desde el ingreso al laboratorio hacia la publicación del resultado, el responsable es el Laboratorio, si es de pacientes hospitalizadas y personal de salud: 24 horas máximo; de una muestra ambulatoria: 72 horas máximo; en el caso de muestras provenientes de búsquedas activas o tamizajes, no ligados a un estudio de contactos: máximo 5 días.
4. Desde la publicación del resultado en SisMuestras (descarga por parte de la EPS), hasta la entrega las IPS de los hospitalizados y pacientes, el responsable es la EPS y el tiempo máximo debe ser 8 horas.
Así mismo, advierte sobre el uso de las pruebas serológicas mencionado lo siguiente “
Teniendo en cuenta que la evidencia científica ha mostrado sensibilidad y especificidad reducidas en pacientes asintomáticos y en sintomáticos con menos de 11 días de inicio de síntomas, no se considera conveniente ofertarlas de manera indiscriminada a toda la población, sino que debe enfocarse su uso en la población postsintomática y revisar de manera permanente la información pública relacionada con las pruebas de validación realizadas”.
