Observaciones de ACEMI en mesas de la UPC 2024: rezago actuarial y frecuencias ignoradas

La revisión y ajuste de la UPC 2024 ordenada por la Corte Constitucional entró en una fase decisiva con la instalación de las mesas técnicas convocadas hace unas semanas por el Ministerio de Salud. En ese escenario, ACEMI presentó un conjunto de análisis, construidos con información pública y metodologías replicables, que advierten un desfinanciamiento creciente del sistema, acumulación de deudas y deterioro patrimonial de los aseguradores.

El mandato de la Corte, contenido en los autos 007 y 504 de 2025, exige establecer el rezago de la UPC 2024, revisar el déficit desde 2021, definir lineamientos para ajustes ex post con porcentajes y fechas máximas de pago, y garantizar la participación de todos los actores del sistema.

¿Qué pidió exactamente la Corte sobre la UPC 2024?

La Corte Constitucional ordenó específicamente “establecer el rezago de la UPC para la vigencia 2024 y hacer una revisión del déficit acumulado durante vigencias anteriores desde el 2021”; “Determinar los lineamientos para ajustes ex post… con indicación clara de porcentajes y fechas máximas de pago”; y “Garantizar la participación de todos los actores del sistema en el proceso de revisión y ajuste”. Estas directrices como tal enmarcan el trabajo de las mesas y fijan obligaciones precisas para el Gobierno y los demás agentes.

Por su parte, ACEMI destacó que la responsabilidad del reporte financiero no recae exclusivamente en las EPS, sino que compromete a prestadores, direcciones territoriales, farmacéuticas, cajas de compensación y administradoras de riesgos laborales. También recordó que el Gobierno tiene una “responsabilidad central” en la gestión y contrastación de fuentes, reforzada en el caso de las EPS intervenidas, que suman cerca de 25 millones de usuarios bajo control estatal.

Desde el inicio de las mesas, la agremiación solicitó acceso anonimizado a la base de suficiencia, insumo del cálculo de la UPC, y la posibilidad de replicar los ejercicios; MinSalud y ADRES negaron el acceso por reserva y protección de datos, a pesar de haberse compartido con universidades y centros de investigación en otros periodos. Ello impide una valoración técnica rigurosa de las metodologías, y limita la verificación de presuntos excesos o desviaciones en los montos reportados por algunas EPS.

La inconsistencia de cifras en distintos momentos por parte de las entidades financieras del sistema ha profundizado un clima de desconfianza y deslegitimación, afectando a todos los actores, incluido el Gobierno.

Depuración de costos y rezago: $13,4 billones eliminados (2021–2024)

ACEMI advirtió falencias en la depuración y retroalimentación de costos, en especial en reglas de validación para pacientes con costos superiores a los $100 millones al año, más de mil servicios anuales o procedimientos que se desvían del promedio. Según sus cálculos, con base en estudios de MinSalud, la eliminación de estos registros descartó arbitrariamente costos por $13,4 billones entre 2021 y 2024.

El consolidado de “costos eliminados” por vigencia ilustra la magnitud del ajuste: 2021 ($1.397.478 millones), 2022 ($2.765.538 millones), 2023 ($4.120.428 millones) y 2024 ($5.176.783 millones), para un total de $13.460.226 millones.

Siniestralidad y deuda actuarial: señales rojas para el equilibrio

El deterioro financiero se expresa en un aumento sostenido de la siniestralidad técnica. Con la metodología de la Superintendencia Nacional de Salud, el indicador pasó de 100,8% en 2021 a 109,5% en 2024, en línea con la estimación de la Contraloría (110,1% en 2024).

La combinación de mayor siniestralidad y gastos administrativos deriva en una deuda actuarial de la Nación con el sistema que oscila entre $26,4 y $33,4 billones, con efectos como la descapitalización de las EPS, dificultades para constituir reservas técnicas, aumento de cartera con prestadores y proveedores y mayores riesgos de intervención.

Inclusiones y financiamiento: el faltante de 2023

Los recursos apropiados para financiar nuevas tecnologías y medicamentos resultaron insuficientes en 2022 y 2023. Para las inclusiones de 2023, el análisis de ACEMI con base en Sismed y estudios de suficiencia de MinSalud estimó un faltante de $511 mil millones (sin costos logísticos u operativos). El detalle mensual de ventas y déficit acumulado en 2023 suma $899.890.211.996 en ventas y -$511.730.744.972 de faltante.

Por otra parte, la demanda de servicios de salud creció de forma sostenida; el RIPS reporta 434,7 millones de atenciones en 2019 frente a 548,6 millones en 2024, un aumento anual de 4,7% impulsado por envejecimiento, cambio epidemiológico, ampliación del plan de beneficios, innovación y mayor oferta prestadora.

Según estadísticas auditadas por la Cuenta de Alto Costo (CAC), entre 2021 y 2024 los casos de cáncer invasivo pasaron de 0,4 a 0,6 millones, la diabetes de 1,6 a 2,3 millones y la enfermedad renal crónica de 0,9 a 1,2 millones. Estos incrementos presionan el gasto y la suficiencia de la UPC.

No obstante, el Ministerio de Salud no incorporó el componente de frecuencias en los ajustes de la UPC para 2024 y 2025, decretando incrementos equivalentes solo a la inflación causada. Según el documento, ello obedece a una aplicación inadecuada de herramientas estadísticas que no capturan la dinámica real de la demanda.

Entre tanto, la negativa de acceso a la base de suficiencia limita la replicabilidad y auditoría social de las cifras; sin mecanismos robustos de cruce (RIPS, Sismed, estudios de suficiencia), el proceso se expone a errores y a percepciones de discrecionalidad. De esta manera, el propio documento recomienda fortalecer el reporte de todos los agentes y mejorar la retroalimentación post-reporte, considerando los millones de transacciones anuales del sistema.

Lo que está en juego en la revisión y ajuste de la UPC 2024

Las conclusiones del análisis son contundentes; el Ministerio habría subestimado la evolución de indicadores clave para actualizar la UPC; urge el cumplimiento de las obligaciones de reporte por parte de todos los actores; y preocupa la ausencia de cruces de información que permitan al Ministerio validar y contrastar datos de manera sistemática. Se reitera, además, que la insuficiencia de la UPC, reconocida por la Corte, ha generado una deuda con el sistema estimada entre $26,3 y $33,4 billones, mientras que el debate ideológico bloquea el ajuste presupuestal que el sistema requiere con urgencia.

Detrás de cada cifra hay pacientes que esperan tratamientos, medicamentos y atención. El avance de las mesas técnicas debería atender simultáneamente tres frentes, según ACEMI:

1. Cumplir lo ordenado por la Corte con reglas claras para los ajustes ex post de la UPC 2024.
2. Mejorar la gobernanza de datos, habilitando la replicabilidad y el contraste multisistema (RIPS–Sismed–suficiencia).
3. Alinear el ajuste de la UPC con la evidencia de siniestralidad, inclusiones y frecuencias de uso efectivamente observadas entre 2021 y 2024.