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Opinión

Nuevos Perfiles para el Médico del siglo XXI

‘Estamos en un nuevo escenario, el de las tecnologías 4.0 y la transformación digital sectorial, el de la medicina de precisión y la analítica avanzada’ Pino Villarreal M.D.

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Nuevos Perfiles para el Médico del siglo XXI

En esta época del año recibo llamadas de varios colegas, muchos de ellos exalumnos, médicos generales en diferentes ciudades del país e inclusive del exterior. La comunicación es para contarme cómo les fue en su proceso de ingreso a especializaciones médico-quirúrgicas. La mayoría de ellas llevan un tono de frustración asociada a uno o varios intentos fallidos de ingreso, solo unas pocas son de alegría por matricularse en alguno de estos programas.

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Esta es una realidad palpable. Cada año, pueden graduarse alrededor de 5.000 médicos en nuestro país, a la vez existen casi 500 programas de especialización médico-quirúrgica inscritos ante el  Ministerio de Educación Nacional; sin embargo, de los cupos inicialmente asignados y aprobados en las resoluciones del MEN, se ofertan los cupos que, a criterio de las universidades, protegidas en su autonomía, quieren tener cada año. Lo anterior, sin contar el impacto (del cual no se habla) de la ley de residencias médicas en los hospitales, lo cual ha llevado a disminuir el número de cupos otorgados por algunos programas. Esto en el escenario de un sistema de salud con crisis de especialistas, específicamente en áreas básicas de la medicina sobre las cuales debe(ría) gravitar el modelo de atención integral en salud no permiten vislumbrar un buen panorama.

Panorama de los profesionales médicos en Colombia

Para el año 2016 se tenía datos de 23.305 especialistas médicos, distribuidos así: Medicina interna: 3.280;

Pediatría 3.141; Anestesiología 3.000; Ginecología y traumatología 2.094; Cirugía general 1.843;

Ortopedia y traumatología 1.269; Oftalmología 1.117; Radiología e imágenes diagnósticas 1.069; Psiquiatría 938 y otras 5.554. Estos datos sin embargo no son exactos aún, a pesar del esfuerzo del Colegio Médico Colombiano para lograr el registro real. El problema central es que además de la insuficiencia de profesionales, hay una distribución inadecuada con una centralización de estos en las 5 ciudades capitales más grandes del país, un elemento más de inequidad en Colombia.

El objetivo de este escrito no es ahondar en este tema. Es compartir con aquellos colegas que no ingresaron a la famosa “residencia médica”, algunas ideas sobre el escenario actual de la profesión, las cuales pueden complementarse con mi columna “Microeconomía de la Profesión Médica” publicada previamente en Consultorsalud.

El verdadero papel de los médicos

A los médicos nos “vendieron la idea” en la facultad de medicina que el papel del médico se restringía a los administrativos y los asistenciales; y a la vez, equivocadamente, los “especialistas” consideran que el papel del administrativo está vinculado a la imposibilidad de ingresar a programas de residencia médica. Esta es una postura bastante primaria además de antipática. 

Esquema convencional de las ESPECIALIDADES Médicas

Existe vida profesional -bien remunerada en muchos de los escenarios- por fuera del esquema convencional de las especialidades médico-quirúrgicas. De hecho, el retorno a la inversión (ROI) del cual escribí en la columna mencionada previamente, es más rápido para algunos perfiles del médico en el ecosistema del siglo XXI. Estamos en un nuevo escenario, el de las tecnologías 4.0 y la transformación digital sectorial, el de la medicina de precisión y la analítica avanzada. Las especialidades tradicionales sin duda seguirán teniendo importancia, pero en mi opinión, las dinámicas llevarán a que los modelos de vinculación de estos profesionales cambiarán sustancialmente y salvo algunas excepciones, los especialistas tendrán vinculaciones institucionales enfocadas en centros de excelencia, centros de cuidado clínico, unidades de práctica integrada etc., modalidades que estarán centradas en pagos por desempeño y no en el pago por evento como es la tendencia actual.

En este ecosistema, hay papeles cruciales y altamente competitivos para el médico general del siglo XXI:

Medicina de precisión

Las ramas de la medicina se centran hoy en el diagnóstico y la terapia molecular (no solo el cáncer y las enfermedades autoinmunes). Se requerirán en los siguientes años los perfiles mencionados a continuación, los cuales tendrán altísima empleabilidad y expectativas de ingreso económico igual o superior al de la mayoría de especialidades básicas:

  • Biólogos moleculares
  • Inmunólogos moleculares
  • Especialistas en bioinformática
  • Especialistas en tecnologías avanzadas (Nanotecnología, robótica etc.)
  • Especialistas en farmacología con enfoque en farmacoeconomía de intervención entre otras

HEOR

(Economía de la salud y evaluación de desenlaces): Estos especialistas serán empleados por los sistemas de salud y la industria farmacéutica multinacional ya que las decisiones basadas en costo, el análisis de costo efectividad y el marco del valor terapéutico son elementos cruciales hoy para la gestión sectorial.

  • Economía de la salud
  • Farmacoeconomía
  • Salud pública
  • Salud global
  • Marketing y acceso a servicios de salud

Tecnologías 4.0

Será crucial el profesional con entrenamiento médico que facilite desarrollos en salud basados en las tecnologías CRAVIB (Crowdfunding, robótica, inteligencia artificial, realidad virtual y aumentada, Blockchain y DLTs). Los sistemas de salud deberán ser plataformas integrados biotecnológicas, para lo cual deberán contar con:

  • Expertos en Inteligencia Artificial
  • Expertos en Simulación Avanzada
  • Expertos en Bioinformática
  • Ingenieros biomédicos
  • Epidemiólogos y matemáticos expertos en analítica avanzada (modelos predictivos/prescriptivos)

Lo anterior abre un inmenso campo de posibilidades que van más allá de la asistencia y que en cierta forma son una esperanza para aquellos médicos que solo conocen a las residencias médicas como opción de vida. La mala noticia es que en el país hay muy pocos programas de formación en estos campos (aún), pero también es cierto que debido a la poca demanda de estos programas se “pierden” anualmente becas internacionales en países como Inglaterra, Singapur, Hong Kong, Canadá etc., ya que los médicos desconocen el inmenso potencial de estos nuevos campos.

Mi invitación es a que los médicos generales sean flexibles a escenarios no tradicionales como los mencionados. Es posible que muchos de estos perfiles tengan un equilibrio vida/trabajo muy alto, pero además harán crecer nuestros horizontes médicos más allá de la asistencia, finalmente es también una forma muy importante de generar valor para nuestros pacientes.

Opinión

Un Nuevo Tejido Sectorial

Las nuevas dinámicas del sector va más allá de un acuerdo de voluntades o una negociación de precios hacia sinergias de valor e integración sistémica con racionalidad científica.

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nuevo tejido sectorial

Hace 3 meses escribí en este mismo espacio sobre la farmacoeconomía intervencionista, una naciente variante de la farmacoeconomía enfocada en mejorar el costo de los medicamentos innovadores optimizando su acceso y seguridad a través de diferentes estrategias. Si bien esta es una propuesta interesante para los actores del sistema de salud, especialmente en el espectro del alto costo, es una intervención que será de implementación gradual y difícil por múltiples motivos, especialmente por la necesidad de una adopción cultural y por la presión ejercida desde la industria farmacéutica.

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Es importante mencionar que aún antes de la pandemia el escenario del sistema de salud traía una dinámica de cambio ejercida por factores económicos, pero también por unos resultados en salud no concordantes con la pendiente del costo incremental, especialmente para las nuevas tecnologías en salud. La pandemia, al llevar la macro y microeconomía al precipicio aumentó la aversión al riesgo en los sistemas de salud debido a la clara imposibilidad del sostenimiento financiero, mucho más en algunas especialidades como la oncología.

Los prestadores de la alta especialidad tanto institucionales como independientes usualmente acostumbrados a la medicina del episodio y del volumen han empezado a notar nuevas tendencias en el relacionamiento con los aseguradores y otros actores del sector.

Los aseguradores apalancados en la fortaleza de su estructura de procesos, pero tradicionalmente aislados de la profundidad científica están empezando a construir un tejido médico enfocado en una evaluación avanzada de las intervenciones en salud, en mejores mediciones y en una óptima integración holística del riesgo.

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No me refiero a una reduccionista contención de costos mediante protocolos, me refiero al diseño y ejecución de una estructura integrativa robusta y multidimensional que pretende:

a. Obtener datos sistémicos para la evaluación del contexto regional para una enfermedad y/o clúster de enfermedades (cáncer, por ejemplo). Esto permite determinar patrones de ejecución clínica.

b. Adaptar el estado del arte científico (entendido como cambiante y no siempre vinculado a la aprobación Invima) a las tendencias de uso verificables en la prestación y llevarlas a una auditoría superior basada en valor, no a la generación de glosas sin sentido.

c. Generar acuerdos de asociación basados en valor alcanzable y territorializado (más allá del tipo de contrato).

d. Crear cultura societaria con los prestadores a través de la desmitificación del volumen Vs el costo y enfocarse en los resultados en salud y la experiencia de servicio.

e. Crear una verdadera inteligencia de negocios en la alta especialidad destinada a medir el impacto de los puntos anteriores.

Lo anterior aún crea confusión en muchos prestadores ya que las estrategias derivadas de esta nueva cultura como son por ejemplo los acuerdos de estandarización basados en revisiones rápidas de evidencia, los modelos de pago ajustados a la condición clínica, las evaluaciones ágiles de desviación clínica aún son vistos por muchos como un atentado directo a la autonomía médica. Sin embargo, cuando detrás de estas intervenciones hay un equipo científico robusto que incluye pares, una metodología ajustada y una transformación cultural enfocada a la excelencia estas fricciones deberían desaparecer, al menos gradualmente.

Es importante mencionar que no solo a los prestadores compete entender lo que está sucediendo inicialmente en las especialidades monopólicas, es crucial también que la industria farmacéutica acostumbrada a un relacionamiento de BTB (es decir de venta directa) cambie a uno de visión futurista, integrándose a modelos avanzados enfocados no solo a una mejor negociación sino a la generación de proyectos conjuntos que beneficien a los pacientes y al sector. Hay algunos ejemplos en curso de programas de gestión inteligente de enfermedades apalancados mediante alianzas sectoriales que incluyen a prestadores, aseguradores, industria farmacéutica y sociedades científicas.

Ha llegado la hora de transformar no solo la forma en que se entregan los servicios de salud sino especialmente la forma en que se integran, las estrategias de medición y el valor generado en el mundo real. Esto también hace parte de la medicina exponencial de la cual hemos escrito en varias ocasiones.

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Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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