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Opinión

Nuevos Perfiles para el Médico del siglo XXI

“Estamos en un nuevo escenario, el de las tecnologías 4.0 y la transformación digital sectorial, el de la medicina de precisión y la analítica avanzada” Pino Villarreal M.D.

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En esta época del año recibo llamadas de varios colegas, muchos de ellos exalumnos, médicos generales en diferentes ciudades del país e inclusive del exterior. La comunicación es para contarme cómo les fue en su proceso de ingreso a especializaciones médico-quirúrgicas. La mayoría de ellas llevan un tono de frustración asociada a uno o varios intentos fallidos de ingreso, solo unas pocas son de alegría por matricularse en alguno de estos programas.

También puede leer: microeconomía de la profesión médica

Esta es una realidad palpable. Cada año, pueden graduarse alrededor de 5.000 médicos en nuestro país, a la vez existen casi 500 programas de especialización médico-quirúrgica inscritos ante el  Ministerio de Educación Nacional; sin embargo, de los cupos inicialmente asignados y aprobados en las resoluciones del MEN, se ofertan los cupos que, a criterio de las universidades, protegidas en su autonomía, quieren tener cada año. Lo anterior, sin contar el impacto (del cual no se habla) de la ley de residencias médicas en los hospitales, lo cual ha llevado a disminuir el número de cupos otorgados por algunos programas. Esto en el escenario de un sistema de salud con crisis de especialistas, específicamente en áreas básicas de la medicina sobre las cuales debe(ría) gravitar el modelo de atención integral en salud no permiten vislumbrar un buen panorama.

Panorama de los profesionales médicos en Colombia

Para el año 2016 se tenía datos de 23.305 especialistas médicos, distribuidos así: Medicina interna: 3.280;

Pediatría 3.141; Anestesiología 3.000; Ginecología y traumatología 2.094; Cirugía general 1.843;

Ortopedia y traumatología 1.269; Oftalmología 1.117; Radiología e imágenes diagnósticas 1.069; Psiquiatría 938 y otras 5.554. Estos datos sin embargo no son exactos aún, a pesar del esfuerzo del Colegio Médico Colombiano para lograr el registro real. El problema central es que además de la insuficiencia de profesionales, hay una distribución inadecuada con una centralización de estos en las 5 ciudades capitales más grandes del país, un elemento más de inequidad en Colombia.

El objetivo de este escrito no es ahondar en este tema. Es compartir con aquellos colegas que no ingresaron a la famosa “residencia médica”, algunas ideas sobre el escenario actual de la profesión, las cuales pueden complementarse con mi columna “Microeconomía de la Profesión Médica” publicada previamente en Consultorsalud.

El verdadero papel de los médicos

A los médicos nos “vendieron la idea” en la facultad de medicina que el papel del médico se restringía a los administrativos y los asistenciales; y a la vez, equivocadamente, los “especialistas” consideran que el papel del administrativo está vinculado a la imposibilidad de ingresar a programas de residencia médica. Esta es una postura bastante primaria además de antipática. 

Esquema convencional de las ESPECIALIDADES Médicas

Existe vida profesional -bien remunerada en muchos de los escenarios- por fuera del esquema convencional de las especialidades médico-quirúrgicas. De hecho, el retorno a la inversión (ROI) del cual escribí en la columna mencionada previamente, es más rápido para algunos perfiles del médico en el ecosistema del siglo XXI. Estamos en un nuevo escenario, el de las tecnologías 4.0 y la transformación digital sectorial, el de la medicina de precisión y la analítica avanzada. Las especialidades tradicionales sin duda seguirán teniendo importancia, pero en mi opinión, las dinámicas llevarán a que los modelos de vinculación de estos profesionales cambiarán sustancialmente y salvo algunas excepciones, los especialistas tendrán vinculaciones institucionales enfocadas en centros de excelencia, centros de cuidado clínico, unidades de práctica integrada etc., modalidades que estarán centradas en pagos por desempeño y no en el pago por evento como es la tendencia actual.

En este ecosistema, hay papeles cruciales y altamente competitivos para el médico general del siglo XXI:

Medicina de precisión

Las ramas de la medicina se centran hoy en el diagnóstico y la terapia molecular (no solo el cáncer y las enfermedades autoinmunes). Se requerirán en los siguientes años los perfiles mencionados a continuación, los cuales tendrán altísima empleabilidad y expectativas de ingreso económico igual o superior al de la mayoría de especialidades básicas:

  • Biólogos moleculares
  • Inmunólogos moleculares
  • Especialistas en bioinformática
  • Especialistas en tecnologías avanzadas (Nanotecnología, robótica etc.)
  • Especialistas en farmacología con enfoque en farmacoeconomía de intervención entre otras

HEOR

(Economía de la salud y evaluación de desenlaces): Estos especialistas serán empleados por los sistemas de salud y la industria farmacéutica multinacional ya que las decisiones basadas en costo, el análisis de costo efectividad y el marco del valor terapéutico son elementos cruciales hoy para la gestión sectorial.

  • Economía de la salud
  • Farmacoeconomía
  • Salud pública
  • Salud global
  • Marketing y acceso a servicios de salud

Tecnologías 4.0

Será crucial el profesional con entrenamiento médico que facilite desarrollos en salud basados en las tecnologías CRAVIB (Crowdfunding, robótica, inteligencia artificial, realidad virtual y aumentada, Blockchain y DLTs). Los sistemas de salud deberán ser plataformas integrados biotecnológicas, para lo cual deberán contar con:

  • Expertos en Inteligencia Artificial
  • Expertos en Simulación Avanzada
  • Expertos en Bioinformática
  • Ingenieros biomédicos
  • Epidemiólogos y matemáticos expertos en analítica avanzada (modelos predictivos/prescriptivos)

Lo anterior abre un inmenso campo de posibilidades que van más allá de la asistencia y que en cierta forma son una esperanza para aquellos médicos que solo conocen a las residencias médicas como opción de vida. La mala noticia es que en el país hay muy pocos programas de formación en estos campos (aún), pero también es cierto que debido a la poca demanda de estos programas se “pierden” anualmente becas internacionales en países como Inglaterra, Singapur, Hong Kong, Canadá etc., ya que los médicos desconocen el inmenso potencial de estos nuevos campos.

Mi invitación es a que los médicos generales sean flexibles a escenarios no tradicionales como los mencionados. Es posible que muchos de estos perfiles tengan un equilibrio vida/trabajo muy alto, pero además harán crecer nuestros horizontes médicos más allá de la asistencia, finalmente es también una forma muy importante de generar valor para nuestros pacientes.

Contenido Exclusivo

Salud y Competitividad en Colombia

Estamos derivando los recursos de trascendencia cultural a los factores básicos del desarrollo. Es claro que el matrimonio salud/competitividad no se ha consumado en nuestro país.

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Estamos derivando los recursos de trascendencia cultural a los factores básicos del desarrollo. Es claro que el matrimonio salud/competitividad no se ha consumado en nuestro país.
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Opinión

La Nueva Pirámide del Cuidado en Salud

La salud es una construcción multidimensional, un recurso autogestionable por individuos y comunidades para enfrentar la vida

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piramide de la salud

Luis Eduardo Pino Villarreal M.D. Msc. MBA. 

Desde el año 2004, quienes trabajamos en salud conocemos la pirámide del cuidado, diseñada por el grupo del Kaiser Permanente (una organización norteamericana enfocada en atención primaria con más de 9 millones de usuarios). 

También puede leer: La ley de presupuestos máximos – visión de un médico

Esta pirámide divide a las personas con enfermedades crónicas en 3 niveles de cuidado en salud: 

1. En la base se encuentra el 70 a 80% de pacientes, quienes son tratados a través del autocuidado fomentando la educación y la experticia tanto de enfermos como de cuidadores con una baja dependencia de recursos sanitarios especializados (enfoque de “Paciente Experto”).

 2. En la mitad se encuentra el 25% de las personas, ellas son pacientes con necesidades más complejas de resolver en el ámbito del autocuidado y requieren atención específica para su enfermedad. En este grupo la participación de equipos multidisciplinarios integrados con la comunidad es fundamental (enfoque de manejo de enfermedad).

3. En la parte superior de la pirámide se encuentra el 5% de la población. Estos son pacientes crónicos complejos, con pluripatologías. Estos casos requieren un alto consumo mixto de servicios de salud (atención primaria, servicios sociales, servicios hospitalarios de alto nivel de complejidad etc.). El nivel de gasto de este grupo de pacientes es variable, pero se encuentra en el rango de 40 a 50% del gasto total de atenciones en salud, y es por tanto el grupo al cual los sistemas de salud tratan de manejar mediante enfoque de casos.

Centrándonos en este último grupo, los estudios demuestran que si bien los programas de enfoque de casos para ellos mejoran la experiencia de atención y los niveles de calidad en salud no se logran mejores desenlaces y menor gasto.

Recientemente, el grupo de Kaiser Permanente publicó en la revista Harvard Business Review una descripción de sus pacientes crónicos complejos (Pearl and Madvig, 2020). Esta “disección” del grupo nos permite entender, al menos parcialmente, por qué se obtienen resultados divergentes usando un abordaje de casos genérico.

Para ello se analizaron 4 millones de usuarios en el estado de California, encontrando que dentro del grupo de crónicos complejos existe una alta heterogeneidad que puede resumirse así:

Subgrupo 1: Aquellos pacientes pluripatológicos cuyas condiciones médicas pueden ser optimizadas y/o controladas mediante intervenciones múltiples (es decir el grupo originalmente descrito en la pirámide de Kaiser Permanente). 

Subgrupo 2: Aquellos pacientes que han sufrido un problema de salud único, pero de alta severidad con mínimas posibilidades de retornar a la línea de base. Ejemplos de estos casos son pacientes sobrevivientes de un trauma mayor, prematuros extremos o pacientes con neoplasias agudas de mal pronóstico.

Subgrupo 3: Aquellos pacientes pluripatológicos que han sobrepasado la línea del control de la enfermedad y que solamente consumen recursos sin retorno a la salud.

Estos subgrupos tienen una distribución casi equitativa dentro del 5% de la pirámide, pero los subgrupos 1 y 2 cambian año tras año en forma impredecible. Por ejemplo, los pacientes del subgrupo 1 pasan al 3 una vez se deterioran clínicamente en forma irreversible, y los del grupo 2 desaparecen de la pirámide al morir o un pequeño porcentaje al recuperarse. Estos son los “migrantes” entre categorías. (Ver Gráfico)

Esta nueva estratificación de los pacientes crónicos complejos permite pensar que los programas de manejo de casos solamente servirían en el subgrupo 1, en donde hay menor variabilidad. Pero entonces, ¿qué hacer con los subgrupos 2 y 3?

Kaiser Permanente diseñó para estos subgrupos un programa que denominaron Basado en Atención Primaria (Leveraged Primary-Care Model), en el cual utilizando recursos tecnológicos (incluyendo elementos de inteligencia artificial, internet de las cosas y machine learning), personal con nivel básico de entrenamiento (similares a promotores de salud) y un elemento de gestión farmacéutica muy efectivo lograron disminuir el consumo de servicios hospitalarios de estos pacientes en forma importante, específicamente tasas de hospitalización. Este modelo además debe tener un fuerte componente comunitario y de cuidados paliativos en casa ya que como se describió la posibilidad de lograr niveles adecuados de salud en estas personas es casi nulo. 

En nuestro país, debido a múltiples factores derivados de modelos fragmentados e ineficientes para la gestión del riesgo del paciente crónico complejo, es muy posible (no hay datos) que la mayoría de esta población se ubique en el subgrupo 2 (35% para el Kaiser Permanente). Esto nos debe llevar a replantear las actividades de enfoque de caso y enfoque de enfermedad que tradicionalmente se han ejecutado en estos pacientes por unas de siguiente nivel que integren las dimensiones sanitarias, sociales y comunitarias mediante herramientas de optimización de recursos.

Es importante también, con esta estratificación del paciente crónico complejo, un nuevo enfoque de indicadores para los subgrupos 2 y 3, que tendrán como principal objetivo el cuidado en salud enfocado a una mejor transición a lo inevitable y evitar así el uso de recursos que no tendrán un impacto real. En el subgrupo 1 por el contrario, deberán

intensificarse las actividades de cuidado que permitan retornar a dichos pacientes al mejor nivel lograble de salud. Estos indicadores deberían ser diseñados y medidos en forma conjunta con los prestadores, los pacientes y la comunidad. El ICHOM (Instituto para la Optimización de la Salud – Desenlaces reportados por el Paciente) es una iniciativa global muy interesante, que en un buen grupo de enfermedades tiene ya un listado de nuevos indicadores pragmáticos para el redireccionamiento de los programas en este grupo de pacientes.

La salud es una construcción multidimensional, un recurso autogestionable por individuos y comunidades para enfrentar la vida. Es por ello impensable que solamente el uso de recursos sanitarios pueda tener un impacto global. En salud pública como en todo, tenemos que pensar diferente y enfocar los recursos en forma inteligente, pragmática, coordinada y creativa para poder enfrentar los inmensos retos venideros. De otra forma la sostenibilidad será solo una ilusión.

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ACHO

LA LEY DE PRESUPUESTOS MÁXIMOS – VISIÓN DE UN MÉDICO

Lo que es costo-efectivo en salud es ofrecer buena atención que resulte en mejores desenlaces en términos de supervivencia libre de enfermedad, progresión y calidad de vida, y de eso, en esta norma no hay ni una palabra.

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Virginia Abello Polo

“Doctor, ese paciente no se puede transfundir, es de cápita”. “Doctor, a ese paciente con mieloma en recaída hay que darle salida sin tratamiento, es de cápita”. Estas frases que parecen mentira, en un país donde la salud está consagrada como un derecho fundamental, las escucharon dos colegas en el último año y no acatarlas les costó a los dos su puesto de trabajo.

¿Por qué las menciono hoy? Porque eso es lo que sucede cuando a algún actor del sistema se le entrega un monto de dinero fijo para administrar la salud, sin exigirle rendir cuentas en los términos que deberían interesarle más a todo el sistema: Resultados en Salud e Indicadores de Calidad en la Atención.

En plena época de novenas, sin muchos anuncios y con apenas dos semanas que incluyen Navidad y Año Nuevo para hacer comentarios, publicó el Ministerio de Salud el proyecto de resolución de Presupuesto Máximo Anual para los Regímenes Contributivo y Subsidiado, conocida como Ley de Topes.

Una norma motivada en la necesidad urgente de frenar de alguna forma el crecimiento desbordado del NO PBS (Plan Básico de Salud, antes NO POS), que cuesta alrededor de 3 billones de pesos al año.

También puede leer: Proyecto de ley pretende mejorar la calidad en la prestación de servicios de salud

La acertada introducción del Mipres durante el Ministerio de Alejandro Gaviria, (herramienta que, a pesar de la reticencia inicial de los médicos, ha terminado demostrándole a quienes se opusieron a ella que estaban equivocados, al resultar un instrumento eficiente y amigable), ha destapado el hoyo negro de las tecnologías no financiadas con UPC.

Ahora sabemos en qué se gasta: en el aparentemente escandaloso rubro del NO PBS.

Así el Ministerio de Salud, de forma muy técnica y claramente con buenas intenciones, llegó a unas fórmulas muy complicadas para calcular a partir de los datos de los últimos tres años, cuánto le entregará a cada EPS para que gestione ella misma sus gastos por estos conceptos.

Suena muy lógico a primera vista; todos queremos que se ponga coto a los desbordados precios de algunos medicamentos, en especial los de nueva tecnología, que se gestionen las ineficiencias del sistema relacionados con la intermediación, y que se acabe con la pesadilla del recobro a ADRES y por lo tanto ahorremos dinero.

Tiene, sin embargo, un gran problema: toda la norma no hace ni una vez mención a resultados en salud o indicadores de calidad en atención en salud.

Al preguntarle a la viceministra sobre el tema responde, que eso hará después, en algún momento del 2020; como médico, no puedo evitar inquietarme, por decir lo menos, con esa respuesta.

Los muy serios y técnicos funcionarios del Ministerio parecen nunca haberse parado frente a un paciente en progresión de su leucemia crónica, porque la EPS no ha entregado por meses su medicamento; no han sufrido nunca el dolor de ver morir un paciente con leucemia aguda por falta de transfusiones que la IPS no autoriza porque se acabó el dinero de la cápita, o un paciente con Mieloma quedar parapléjico porque no le dieron el tratamiento que la ciencia ha demostrado hace más de 20 años evita esas complicaciones, por falta de autorización de la EPS.

Todo por medir la salud únicamente en términos de pérdidas y ganancias, ahorros y gastos. Por eso lo médicos temblamos cuando proponen entregarle a cualquier actor del sistema, una cantidad fija para atender a una población, sin exigirle resultados en salud; con el perverso incentivo, además, de que si le sobra un porcentaje de su presupuesto anual, puede quedarse con el 40% de lo que le sobró como lo dice esta norma.

Repite una y otra vez el proyecto, que por ningún motivo la norma podría vulnerar la calidad de la atención y que si el presupuesto se está gastando antes de terminar el año se podrán hacer ajustes; En el papel, lógico y tranquilizador; en la vida real de un médico colombiano que ha tratado pacientes oncológicos en la era Medimas, aterrador.

Es una realidad, de hecho, que en Colombia no hay quien vigile y haga que eso se cumpla. Las cifras de las Fundaciones de pacientes no mienten. A pesar de tutela, desacato y quejas a la Supersalud, los pacientes de algunas EPS no recibirán sus medicamentos si así lo determinan las finanzas de las mismas.

Según la Fundación Leucemia Linfoma, 35% de los pacientes con Mieloma tienen que acudir a tutelas para recibir su tratamiento, 30% de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica tienen barreras de acceso a sus medicamentos y 75% de los pacientes en el régimen subsidiado con Leucemia Linfocítica Crónica no reciben sus medicamentos a tiempo.

Eso en una era sin limitación de presupuesto máximo y a la vista de todo el sistema, sin que nadie parezca poder hacer algo.

Si no se exige medir los resultados en salud de la mano del ahorro, corremos el riesgo ya conocido de las cápitas; no habrá ninguna forma de proteger a los pacientes de que los ahorros destinados a hacerse en precio de medicamentos y servicios, se traslade a algo mucho más fácil: negar los servicios.

Por otra parte, ¿quien va a vigilar y proteger la autonomía médica, consagrada también en la ley estatutaria, al reconocer que sólo el médico tratante sabe que es lo mejor en términos de resultados para su paciente?

Las presiones vendrán más frecuentes y más fuertes.

La misma norma dice textualmente “se debe desincentivar el uso de NO PBS”; en ningún sitio se menciona siquiera, que eso se haga sin perjudicar la mejor atención al paciente según lo considere su médico tratante.

¿Cómo se va a hacer eso sin afectar la calidad de la atención en un país donde todos sabemos que el ritmo al que se ha actualizado el PBS, dista mucho del ritmo en que mejoran las tecnologías en salud con mejores resultados?

Un porcentaje muy importante de medicamentos considerados por la OMS como esenciales en Oncología siguen fuera del PBS, sin contar con los medicamentos de las guías internacionales de tratamiento para enfermedades hematológicas y oncológicas.

Esta resolución representa, desde mi visión como médico, una forma burda, aunque este llena de fórmulas complicadas, de contención de gastos.

Una política seria de optimización de recursos de la salud, incluiría diseñar y hacer cumplir rutas de atención integral por enfermedades, que garanticen prevención, detección temprana, tratamiento adecuado y seguimiento.

Lo que es costo-efectivo en salud es ofrecer buena atención que resulte en mejores desenlaces en términos de supervivencia libre de enfermedad, progresión y calidad de vida, y de eso, en esta norma no hay ni una palabra.

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Editorial – Me parece

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Miguel Ángel González (1)

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