Cómo desearía escribir sobre cosas buenas y hermosas. Panegíricos, los llamamos. De esos que se derramaron cuando falleció un oncólogo famoso por sus contribuciones a la ciencia, que también se le olvidaba declarar sus millonarios (en dólares) ingresos por la industria farmacéutica. Ese detallito no lo mencionaron. Pero ante la tumba del Gran Hombre, es inapropiado recordar sus deslices. Todos los tenemos, los deslices. Los míos son menos lucrativos. Volveré a lo que se ha vuelto mi especialidad: la queja. En este caso, catarsis. Voy a hablar sobre lo maravilloso que es realizar investigación clínica. Doy tres casos y una conclusión.

Caso 1 – Incluir pacientes en estudios fase III es lo máximo

La señora tiene un cáncer avanzado, pero potencialmente curable. Es candidata para un estudio de investigación que explora la posibilidad de mejorar el control de su enfermedad a largo plazo con la adición de una nueva droga. La convencemos de que participe. Sabe que tiene que realizarse exámenes adicionales, que no requeriría en condiciones normales. Sabe también que se va a demorar en iniciar más días de lo que normalmente tendría que esperar. Pero, vale la pena ante la posibilidad de beneficiarse de la nueva droga. O, más bien, ante el 50% de probabilidad de que entre por azar al brazo de wonderlizumab (llamémosla así para no violar la confidencialidad). Cumple todos los criterios de inclusión y no sufre de ninguno de los criterios de exclusión. Vamos bien. Ya lista para la tan esperada aleatorización, cuando nos damos cuenta de que tiene un VDRL positivo. Se hace todo lo que se tiene que hacer, incluyendo punción lumbar y retratamiento con penicilina (ya había sido tratada hacía un par de años, y el episodio actual es por una CLARA reinfección).

En ese momento, el equipo técnico, detiene la aleatorización de la paciente. Estupefactos, preguntamos por qué. La respuesta: “se necesita garantizar que no tiene infección activa”. A todas estas, la resistencia a la penicilina de la sífilis es esencialmente inexistente. Los tres investigadores – todos internistas, además de oncólogos – solicitamos audiencia con el equipo técnico. Explicamos cómo no consideramos que la paciente deba ser excluida. Aducimos nuestras razones. Todo lo hacemos en nuestro inglés imperfecto. Es altamente imperfecto porque lo que nos responden en la reunión no guarda relación con lo que les planteamos.

Finalmente, nos dicen que escribamos un comunicado explicando la situación. Escribimos el comunicado lo mejor que podemos. Dos días después nos dicen que la paciente no debe ser incluida. Es importante explicar aquí que el wonderlizumab se puede dar en tuberculosos activos. Pero, según el equipo técnico gringo, no se puede dar a una sífilis latente tratada. La tragedia fue tener que explicarle a la paciente que había hecho todo su proceso con la mejor diligencia que no iba a ingresar al estudio. Y explicarle que la razón es una en la que los investigadores del centro de investigación – nosotros – no considerábamos válida.

La paciente se sintió decepcionada, defraudada y discriminada. Las tres. Tenemos un compromiso de reclutamiento de pacientes para ese estudio que no se ha satisfecho. ¿Debemos seguir reclutando para el estudio de la innovación si la inclusión de un paciente depende de la arbitrariedad de alguno que, además, no tiene en cuenta el criterio de sus investigadores en sus centros? Me sentí como Ministro de Hacienda diseñando una reforma tributaria en un país paralizado. Nosotros perdimos horas enteras en todo este affaire para al final no poder ayudar a la paciente. Pero, el tiempo de nosotros, con todo y lo importante que es, es irrelevante ante la injusticia que se cometió con esa paciente. Le hubiera ido mejor si no se le hubiera ofrecido participar en el estudio.

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Caso 2 – La unión hace la fuerza

Colombia está virtualmente ausente de la investigación clínica en la oncología el mundo. El porcentaje de participación del país es mínimo. Le han puesto número, que es tan bajo que lo podemos llamar infinitesimal. Varios centros participan en el reclutamiento de pacientes para estudios fase III como los que se mencionó en el apartado anterior. Pero investigación de esa originada por el investigador en Colombia hay pocos. Y la poca que hay, es por el esfuerzo de unos pocos focos. Un puñado de investigadores en Bogotá, una Sociedad Científica, y poco más. El aporte de estas iniciativas es inmenso. Ambos tienen en común que son capitalinos en su origen. ¿Qué pasa si la iniciativa no es capitalina? Aquí les cuento la experiencia de nuestra (no capitalina) institución.

Al doctor Mauricio Luján, de Medellín, se le ocurrió la idea de hacer un estudio de evidencia de vida real en pacientes con un cáncer relativamente frecuente. Se buscó la inclusión de pacientes que habían recibido tratamiento con maravillozumab (no es ironía). Como en el caso anterior, se oculta la identidad para protegerme. Pero, en vez de realizar un estudio contando la experiencia de nuestro centro, se le ocurrió realizar un estudio multicéntrico. Es decir, invitar a MUCHOS centros para incluir la mayor cantidad de pacientes posibles tratados con el agente. Se escribe el protocolo, se genera el instrumento de recolección de datos, de somete a comité de ética, y se invita a diversos centros, y personas con amplia experticia. Se estima que se pueden reclutar unos 170 pacientes. Durante casi un año perseguimos a cada uno de los centros para ver si querían participar. Menos de la mitad de los “centros” nos respondieron.

Un “investigador”, también de provincia, nos dijo que tenía cientos (nunca más volvimos a escuchar de él). El más importante de todos los expertos en Colombia no estuvo interesado en participar. Una clínica oncológica de mi ciudad dio orden de NO participar, porque la iniciativa provenía de la nuestra. Llamo al director de la clínica en cuestión, le explico la intención de trabajar en equipo. Me dice que lo va a escalar al comité de investigación. Espero pacientemente. Nada. Ni una palabra. No nos merecimos ni el no. Solo nos ignoraron. No sientan pena por mí. Yo me repongo de estos sinsabores. La grosería solo es algo desestimulante. No era una propuesta de matrimonio, era unir nuestras experiencias para poder contar una consolidada, mejor. Para hacer una historia larga corta, luego de varios partos de mula vamos a incluir unos 60 pacientes. El esfuerzo ingente, la logística, el tiempo dedicado era para que al menos cumpliéramos la meta de reclutamiento. Pero, no. No fue así. Los pocos centros que incluyeron pacientes lo hacen porque son amigos. El ego y la abulia son nuestros enemigos.

Caso 3 – Su estudio es una M

La tercera, y última, historia tiene que ver con un estudio descriptivo que sometimos a publicación en una revista colombiana de oncología indexada, de un centro oncológico capitalino. Se trataba de la descripción de nuestra experiencia con otro cáncer avanzado. Un estudio de vida real, con todas las limitaciones de un estudio descriptivo. Después de muchísimos meses, los revisores nos indican que el estudio es perverso. Recomiendan que NO se publique. Las opiniones de dos de los revisores eran idénticas.  Tan congruentes como para sospechar que se trataba de un concepto “papel carbón”. De todas maneras, nos recomendaban hacerle algunos ajustes, y someterla de nuevo. Uno sabe que eso de publicar es un ejercicio en humildad. Hicimos los ajustes que nos sugirieron. La sometimos de nuevo… varios meses después, rechazaron el artículo. De nuevo, comentarios destructivos. Es impublicable, aparentemente. Busca uno en PubMed literatura sobre ese mismo cáncer en Colombia, y no encuentra NINGUNA que tenga algo que ver con la experiencia de pacientes con la enfermedad en Colombia. Es como si se pensara: si el estudio no es perfecto, es mejor no publicarlo, así llene un vacío. Afortunadamente, fue publicado en otra parte, casi un año y medio después.

Conclusión

Agradezco al lector por acompañarme en estas más de 1300 palabras. Y llega el momento de la conclusión. Por favor, redoblantes… Después de esos tres momentos que invitan a tirar todo por la borda, recibí hoy la noticia de que un paciente, del mismo Mauricio Luján, fue aleatorizado en un estudio fase III, para recibir excelentinib, droga que promete ser un estándar de tratamiento para su enfermedad. Excelentinib tiene el mecanismo de acción correcto, llena un vacío terapéutico, y es la primera vez que se usa en Colombia. Es finalmente, una pequeña contribución para que la oncología avance, que ayuda al paciente. También pienso que mi frustración de no incluir a la paciente con el wonderlizumab es precisamente porque pienso que el wonderlizumab es realmente wonderful. El estudio M se publicó. Y al final, el estudio multicéntrico se realizó, con menos pacientes, pero se realizó. Ya estamos diseñando el siguiente. Somos masoquistas.

Como bien mencionó Peter Drucker “la cultura se come la estrategia al desayuno”; esto significa que la planeación estratégica, elemento fundamental en los proyectos de transformación empresarial, se enfrenta al gigantesco reto de la ejecución. El convertir ideas en realidades sigue siendo el eslabón perdido de la gestión corporativa. Los países por su parte corren el riesgo de fracasar esencialmente cuando hay incoherencia entre sus instituciones y los intereses nacionales entre otras.

En el sector salud se adelantan diversos tipos de proyectos: Acuerdos de voluntades entre EPS e IPS, diseño y/o adopción de tecnologías, optimización de líneas de servicio, integración de operaciones. Sin embargo, todos ellos enfrentan importantes complejidades que dificultan su desarrollo efectivo, cayendo en los profundos abismos de la ineficiencia y la desmotivación, lo que termina acabando con muchos de ellos durante su línea de ejecución e inclusive antes de su lanzamiento.

Después de acompañar a varios de estos ejercicios sectoriales y basado en una serie de interesantes referencias que ayudan a explicar nuestra tendencia regional a la improductividad, considero importante compartir los 6 elementos que en mi opinión llevan al fracaso de los proyectos en salud. Obviamente existen muchos más elementos asociados a este fenómeno, pero he intentado agruparlos para facilitar la lectura y el análisis. Bienvenidos.

1. Enfoque inadecuado

En la teoría de administración se denomina a esto un inadecuado caso de negocio. En este aspecto los principales errores son la definición inexacta del alcance y el objetivo de los proyectos. Los médicos somos idealistas y soñadores lo cual atenta contra el alcance efectivo de los proyectos y obviamente contra su ejecución efectiva. Es importante saber utilizar la información para definir adecuadamente el problema a resolver y el alcance de este, esto a su vez permite definir las capacidades, recursos y temporalidad del proyecto. También es importante definir la tipología del proyecto para establecer posteriormente la metodología de ejecución y medición que se ajuste mejor al mismo.

2. Dilución de los proyectos

Este fenómeno se deriva del anterior. Si no hay un adecuado enfoque del proyecto se corre el riesgo de generar una dilución de las capacidades y recursos destinados al mismo. De igual forma, dado que nuestro sector es una fuente inagotable de necesidades insatisfechas debe ejecutarse un ejercicio de priorización (matrices de Hanlon etc) para medir objetivamente el impacto y la posibilidad de ejecutar las diferentes iniciativas. Esto debe corresponder a un ejercicio cuantitativo ya que la subjetividad inherente al ser humano especialmente el sesgo de confirmación hace muy difícil que cada línea de intervención carezca de patrocinadores y termine siendo una definición por niveles de poder y no de realidades. He visto muchas instituciones enfocadas en líneas de servicio que no son coherentes con su estructura corporativa (muchas veces basadas solamente en un anhelado retorno a la inversión) y esta es el primer paso hacia el fracaso.

3.Tecnología como solución global

Nada más falso. Si bien las tecnologías exponenciales actuales son un elemento clave especialmente en la automatización de procesos y en la disminución de la variabilidad, en el sector salud aún son escasos los ejemplos en los cuales la adopción masiva de estas capacidades genere soluciones reales en los proyectos sectoriales. Ejemplo de lo anterior son los miles de aplicaciones digitales inservibles. Los procesos de transformación digital parten esencialmente de una realineación estratégica cultural y no de adoptar soluciones de este tipo. En mi opinión los encuentros denominados hackaton, ideaton y demás ferias de innovación no generan valor alguno si no se ha solventado adecuadamente el enfoque de los problemas y su priorización. De igual forma en el sector es imprescindible que tanto los puntos críticos como las potenciales soluciones -digitales o no- sean discutidas y definidas en equipos mixtos con la esencial participación de los grupos asistenciales. Estoy cansado de ver dinero malgastado en soluciones digitales inservibles.

4. Planeación insuficiente

Si bien la metodología puede ser enemiga de la ejecución en muchos proyectos (como lo veremos más adelante) el ejercicio de planeación del proyecto sencillo y efectivo si debe ser un elemento esencial. Las empresas de consultoría, quizás por aparentar mejores capacidades, terminan generando procesos de planeación con metodologías de difícil adopción especialmente por los equipos asistenciales. No hay nada que desestimule más a los equipos mixtos de planeación que las famosas dinámicas grupales disfrazadas de brainstorming. La planeación debe ser dinámica, inteligente, ágil y ajustada a la cultura corporativa con definiciones exactas y responsables explícitos de la ejecución. Es importante mencionar como lo he escrito previamente, que al ser el servicio de salud esencialmente una experiencia, deben usarse metodologías como el pensamiento de diseño para capturar puntos esenciales de mejora en nuestro sector. (ver “El servicio de salud como experiencia en www.consultorsalud.com)

5. Omisión de escenarios

Algo que ayuda mucho en la planeación y el diseño del proyecto es la estructuración de escenarios. A los médicos nos gustan los modelos matemáticos predictivos en la práctica clínica, pues bien, es importante adoptar ejercicios de prospectiva aplicada en la metodología ya que nuestra baja tolerancia a la frustración nos lleva al negacionismo del fracaso. Es importante simular escenarios negativos ya que ello disminuye la probabilidad de terminar con el proyecto ante las adversidades que puedan presentarse con el mismo. El éxito usualmente está construido sobre fracasos y no sobre un camino lleno de rosas.

6. Desconexión cultural

Este es el que veo con mayor frecuencia. Se da por una desconexión entre los equipos de diseño, planeación y ejecución, pero es esencialmente un elemento cultural derivado de modelos de pensamiento. Los equipos metodológicos usualmente provienen del mundo de la administración y los negocios con un marginal conocimiento del sector mientras los equipos asistenciales son tecnocéntricos basados en el método científico con un importante componente humanístico. Lo anterior genera que para los primeros los equipos asistenciales sean un grupo de difícil permeación a la creatividad e innovación y para los segundos que los que planean proyectos sean unos comerciantes de la salud.

Es increíble el nivel de bloqueo que he conocido bajo esta mezcla de situaciones. Los proyectos en salud, de cualquier tipo son esenciales para la mejora de las instituciones y los sistemas de salud, luego se requiere una sinergia metodológica para lograr productos de alto valor. Las discusiones siempre presentes en este tipo de reuniones se centran en la autonomía médica, en el romanticismo de la medicina, en la narrativa de logros personales y en la siempre “catastrófica” percepción del sistema de salud de unos y otros. Si no se sale de este círculo vicioso, entendiéndose que la planeación y ejecución de proyectos no corresponde a un ejercicio de revisión de la evidencia o a una guía de práctica clínica o consenso de expertos es muy difícil pasar de la idea a la realidad.

Existen varias estrategias (desde la ciencia) que permiten sobreponerse a este tipo especial de falla estructural, pero por motivo de espacio solo diré que no son técnicas, sino que están en el terreno de la neuroeconomía (se tratarán en futuros artículos).

Finalmente debo mencionar que la ejecución de proyectos sigue siendo una necesidad sectorial insatisfecha. Como lo he dicho en varios escenarios, es importante que los grupos asistenciales cada vez se interesen más por liderar estas iniciativas, que salgamos de las paredes de los hospitales para abarcar por fuera de la evidencia médica las estrategias que puedan mejorar el sistema y no solo apostarles a las necesidades gremiales que son importantes, pero no generan el mismo valor para todos.

Las últimas estadísticas publicadas por la Superintendencia de Salud revelaron que en enero de 2021 se presentaron 72.974 solicitudes de peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) en contra de las entidades de salud, registrando un aumento del 11% en comparación con el mismo periodo del año pasado (65.475). Algunos expertos han dicho que esto se debe en parte a la pandemia, la cual ha suscitado una inconformidad por la atención y la falta de servicios prestados por las IPS.

Luego de un proceso ante el ente de control, varias de estas solicitudes terminan convirtiéndose en problemas legales mayores que pueden afectar no solo a la entidad en el ámbito administrativo sino también económico.

De acuerdo con el abogado Jesús Albrey González, gerente general de la firma González Páez Abogados y presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, la pandemia ha mostrado la necesidad de que,  ante el aumento de dichas demandas, los prestadores de servicios en salud fortalezcan sus competencias en riesgos legales, ya que el no hacerlo puede generarles grandes daños.

“La pandemia y la adaptación de los procesos de los prestadores a esta nueva realidad necesariamente conllevará a la disminución de su riesgo legal, pues se obliga a incorporar la gerencia del riesgo jurídico como un aspecto clave en el impacto organizacional, financiero y reputacional de los prestadores de servicios de salud”, resaltó González.

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Asimismo, desde su firma han logrado percibir que algunos de los mayores inconvenientes legales que pueden estar teniendo las prestadoras de salud están relacionadas con el vínculo que hay entre el médico – paciente y el riesgo frente a la responsabilidad patrimonial en que incurre la institución para reparar eventuales perjuicios derivados de un evento de responsabilidad médica.

Otras demandas derivan de los conflictos laborales asociados al talento humano en salud, pero también están aquellas que surgen a causa de las dificultades en el recaudo de cartera y que se presentan cuando el establecimiento tiene una cartera adeudada, y algunos eventos como la liquidación de EPS, que están pendientes de pago a los prestadores.

Debido a ello, indicó que las dificultades en el flujo de recursos del sistema están impactando negativamente el patrimonio de las IPS, “sumado a que las liquidaciones de varias EPS han dejado en situación de incertidumbre el pago de las prestaciones de servicios brindadas a la población en el marco del Sistema General de Seguridad Social”.

Entre otras de las cifras entregadas por el ente de control, las regiones con mayor demanda de PQRD son Bogotá con 17.893; tras ella, le siguen Valle del Cauca (11.036) y Antioquia (10.612). Las tres terminan representando el 54% del total de las peticiones.

Mientras que uno de los principales macromotivos de denuncia de los usuarios es por la restricción en el acceso a los servicios de salud, que equivalieron al 80,6% de las peticiones presentadas y que representan un total de 58.693. La menor de las solicitudes tuvo que ver con la falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recursos humano y físico para la atención (89).

Para el gerente de González Páez Abogados, otros de los procesos jurídicos que suelen recibir en gran medida las IPS son las investigaciones y procesos administrativos sancionatorios, originados en el marco de las acciones de inspección, vigilancia y control que se desarrollan en el sector salud y que se presentan por falencias en el cumplimiento de obligaciones de carácter normativo por parte de los prestadores.

No menos importante de destacar es el cierre de los servicios originado por las falencias en el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del sistema obligatorio de garantía de la calidad (SOGC).

De esta manera, la pandemia ha generado la necesidad de estimular planes jurídicos en estas entidades, a quienes el aumento de las denuncias y demandas los ha afectado de alguna u otra manera. 

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