En Colombia desde hace 10 años hemos venido observando un fenómeno empresarial creciente, el cual tuvo una desaceleración durante la pandemia pero que se ha revitalizado, este es el modelo de “empresa plataforma respaldada por capital privado” (en inglés Private Equity Backend Platform Companies). Para que tengamos una visión más local, este es el modelo de fusiones y adquisiciones en oncología que vemos hoy en el sector con ejemplos como los de los grupos AUNA, QuironSalud o Patria que han venido adquiriendo progresivamente prestadores tanto generales como especializados en oncología a lo largo del territorio.
Hoy quiero comentar algunos detalles sobre este modelo empresarial aprovechando un reciente artículo publicado en JAMA Internal Medicine por Kevin Tyan, BA; Miranda B. Lam, MD,MBA y Michael Milligan, MD,MBA (está disponible online con acceso libre).
Por definición este modelo empresarial de plataforma consiste en una empresa respaldada por capital privado que invierte en el sector de la salud para crear o adquirir plataformas empresariales. Estas plataformas pueden incluir: prácticas médicas privadas, clínicas u otros proveedores de servicios de atención médica. El objetivo es obtener ganancias financieras mediante la adquisición de prácticas médicas, la apertura de nuevas clínicas, la reducción de costos y el aumento de los ingresos. Estas empresas a menudo utilizan la inversión en tecnología y la consolidación del mercado para mejorar la eficiencia y aumentar la rentabilidad utilizando para ello diversas prácticas corporativas de gestión clínica.
Este no es un modelo nuevo, ya que durante las últimas dos décadas, las firmas de inversión privada (PE) se han involucrado cada vez más en la adquisición de prácticas de atención médica en todo Estados Unidos, en especial en oncología, posiblemente por los potenciales retornos a la inversión de este grupo particular de enfermedades.
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El problema central es que aunque este enfoque puede permitir eficiencias operativas, los críticos señalan posibles conflictos de interés y las implicaciones para la accesibilidad y la asequibilidad de la atención médica, es decir, se desconoce si en la vida real este modelo crea o no mayores barreras de acceso o mejores resultados en salud entre otros desenlaces.
Hasta la fecha, las inversiones respaldadas por inversores privados en clínicas de oncología no han sido bien caracterizadas ni en Estados Unidos ni en los países latinoamericanos, por lo tanto es interesante revelar los hallazgos encontrados por estos autores:
En el artículo referido utilizaron un método sistemático y reproducible para caracterizar las adquisiciones respaldadas por inversores privados de clínicas de oncología médica y radioterapia en Estados Unidos.
Se trata de un estudio transversal, utilizando bases de datos financieras y datos públicos disponibles (que incluyen comunicados de prensa, fuentes de noticias, sitios web de clínicas e informes financieros). Los autores realizaron una búsqueda de transacciones respaldadas por inversores privados que involucraran clínicas de oncología médica y radioterapia desde 2003 hasta 2022. Las transacciones respaldadas por inversores privados se definieron como cualquier inversión financiera, incluyendo asociaciones, recapitalizaciones y adquisiciones directas de clínicas.
También se utilizó la base de datos de Medicare Care Compare para aproximar el número total y la ubicación de las clínicas de oncología, así como la de los oncólogos médicos y radioterapeutas que ejercían durante el período del estudio.
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Los autores encontraron que durante esos casi 20 años, 724 clínicas de oncología (53% de radioterapia, 32% de oncología médica y 15% de oncología múltiple) se afiliaron con una empresa de plataforma respaldada por inversores privados, lo que constituye el 10% de un estimado de 6919 ubicaciones de clínicas de oncología en los Estados Unidos. De estos, al menos 2060 especialistas (64% de oncología médica y 36% de radioterapia) estaban afiliados a las clínicas en el momento de la adquisición inicial por inversores privados, lo que constituye aproximadamente 10% (1318 de 13,531) de los oncólogos médicos en ejercicio y el 15% (742 de 4886) de los radioterapéutas.
Un 33% de las clínicas experimentaron múltiples cambios de propiedad por inversores privados, con un total de 1074 transacciones respaldadas por inversores privados ocurriendo durante el período de estudio.
Las transacciones respaldadas por inversores privados abarcaron 45 estados, especialmente en la Florida (19%) y California (16%). Las clínicas afiliadas a inversores privados representaron más del 20% de todas las clínicas de oncología en 7 estados, como Tennessee (28%), Florida (27%) y Nevada (26%).
Se identificaron 23 empresas plataforma respaldadas por capital privado, muchas de ellas tenían un enfoque regional y expandieron su alcance geográfico a través de adquisiciones en áreas con poca competencia.
La gráfica muestra:
A. Ubicación geográfica de todas las clínicas de oncología involucradas en una transacción respaldada por PE desde enero de 2003 hasta junio de 2022. Cada círculo codificado por color indica una clínica individual. Los estados están sombreados en función de la proporción de clínicas de oncología totales en ese estado que están afiliadas a empresas de PE.
B. Huella geográfica de las clínicas de oncología adquiridas por empresas de plataforma respaldadas por PE hasta junio de 2022. Cada círculo codificado por color indica una clínica individual. El mapa excluye la expansión de clínicas de novo y no representa la huella geográfica completa de cada empresa de plataforma hoy. Ciertas ubicaciones de clínicas ya no aparecen debido a que la empresa de plataforma terminó las operaciones o vendió la clínica a una entidad no respaldada por PE.
a. US Oncology antes de sus adquisiciones por McKesson, una empresa pública.
b. Vantage Oncology antes de sus adquisiciones por McKesson, una empresa pública.
Es muy interesante ver la variedad de empresas que han adoptado este modelo incluyendo algunas cuya experiencia principal está en el aseguramiento como Integrated Oncology Network o en prestaciones especializadas diferentes a la oncología como Envision.
Como puede concluirse de este interesante artículo, Ha habido un marcado aumento en la adquisición y consolidación de prácticas oncológicas por parte de empresas de capital privado en Estados Unidos, pero dado que los autores se centraron solo en las clínicas involucradas en transacciones respaldadas por PE y excluyeron las clínicas que se abrieron recientemente, es probable que los resultados subestimen el verdadero alcance total de la participación respaldada por PE en las clínicas de oncología.
En la oncología colombiana este modelo viene creciendo con una concentración importante de instituciones prestadoras generales con servicio de oncología y/o instituciones oncológicas especializadas de alta calidad, que en proporción es mayor a la del mercado americano previamente descrita.
| Grupo empresarial | No de clínicas generales con capacidad oncológica | No de clínicas oncológicas especializadas | Observaciones |
| AUNA | 1 | 2 | Incluye unidades especializadas de servicios como laboratorio clínico, imágenes (mastología) y sedes ambulatorias complementarias |
| QuironSalud | 2 | 1 | |
| Patria (Avidanti) | 4 | 1 (es un prestador en red oncológica con presencia regional en 5 ciudades con igual número de sedes) | Incluye unidades especializadas de servicios como laboratorio clínico, imágenes (mastología) y sedes ambulatorias complementarias |
Se han recopilado en esta tabla los grupos más grandes, sin embargo hay otras empresas privadas en negociaciones bajo el modelo de plataforma con foco en el alto costo. Vale la pena mencionar que la mayoría de los prestadores en este modelo se ubican en ciudades intermedias (excepto Medellín y Barranquilla) en donde las condiciones particulares de falla de oferta aumentan la atractividad y por ende la potencial generación de acuerdos de negociación con las empresas aseguradoras. Desde el punto de vista técnico no podemos clasificar al modelo de integración vertical que tienen algunas EPS como Sanitas o Saludtotal en este marco conceptual.
Si analizamos esta dinámica puede concluirse que también en nuestro país el modelo es atractivo y progresivo. No voy a comentar si este es un modelo generador de valor superior en salud o no porque como hemos mencionado previamente, aún no hay datos para su evaluación, pero si es claro que nos plantea diferentes interrogantes a los equipos clínicos y administrativos que estamos en el mundo del cáncer:
1. ¿Cuál puede ser el proceso para determinar las implicaciones en los resultados de los pacientes y los costos de atención médica. A medida que la creciente consolidación continúa afectando el panorama de las prácticas oncológicas independientes, los pacientes pueden enfrentar barreras adicionales tanto para la accesibilidad como para la asequibilidad de la atención.
2. ¿Cuál es el mejor modelo de gobierno clínico para estas estructuras empresariales en plataforma y cómo lograr armonización al interior de los grupos, especialmente en un entorno de alta variabilidad y presión tecnológica como la oncología?
3. ¿Cómo lograr un equilibrio entre la autonomía médica individual, grupal y los objetivos del modelo de negocio?
4. ¿Podrán realizarse efectivamente en estos modelos de plataforma estrategias de gestión del costo como acuerdos de acceso administrado de medicamentos o aprovechamientos de economías de escala que disminuyan la toxicidad financiera del cáncer?
5. ¿Cómo generar sistemas de información que puedan medir estos modelos de plataforma y fungir como torres de control de datos para evaluar y guiar las decisiones empresariales sensibles al contexto?
Estos y otros interrogantes más serán resueltos solo con el tiempo, la experiencia y los datos recopilados. Es posible que nos estemos movilizando hacia un modelo similar al del grupo Oncoclínicas de Brasil en donde hubo una concentración dominante de las principales clínicas oncológicas del país bajo un solo grupo empresarial que adquirió y fusionó a los que previamente habían iniciado este modelo.
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