CONSULTORSALUD presenta a sus lectores el “Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación 2024”. El documento, expedido por el Ministerio de Salud, es un insumo fundamental para la operación sectorial. El período de análisis es de un año calendario, contado desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2022 (según el documento).
En el documento se presenta la metodología (fuentes de información, variables, los procesos de
validación de calidad de la información y demás elementos que inciden en el cálculo de la prima de la UPC), los resultados del estudio (análisis independiente para cada régimen) bajo los criterios de calidad para todas las estimaciones, el comportamiento poblacional, el uso y cobertura de los servicios de salud, el gasto, los distintos ajustes de riesgo, entre otros.
Para el estudio de suficiencia de la UPC, las autoridades sanitarias se basaron en múltiples fuentes de datos, entre las que se destacan: la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), Base de Datos de la Compensación de la ADRES, la Liquidación Mensual de Afiliados del Régimen Subsidiado (LMA) y la proyección de población nacional según el DANE. Los archivos de los estados financieros provienen de la SNS, entidad que solicita a las aseguradoras el reporte de los mismos. Estos datos son de origen contable y corresponden a un período fiscal, con corte a 31 de diciembre de cada vigencia.
Estudio de suficiencia: ajuste de riesgo de la UPC
La evaluación de la ecuación básica del seguro facilita la estimación global de los requerimientos de prima para financiar la prestación de servicios de salud. No obstante, es crucial ajustarlas para garantizar su suficiencia en cada grupo de riesgo. La estimación de los costos para cada grupo se realiza calculando el costo promedio de cada variable, basándose en la experiencia individual y los expuestos esperados.
Además, se estima la corrección del riesgo financiero derivado de una mayor concentración de afiliados mayores de 50 años en el Régimen Contributivo para mantener una distribución equitativa de riesgos. Esto se realiza de acuerdo con lo establecido en el Acuerdo 26 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), modificado por la Resolución 6411 de 2016.
Por otra parte, el estudio de suficiencia de la UPC utilizó indicadores CAMEL. Esta metodología es un modelo de evaluación financiera utilizado en el sector financiero y desarrollado por la Institución de Sistema de Rating Financiero Uniforme (UFIRS, por sus siglas en inglés). Se basa en el cálculo de ratios financieros de cuentas específicas del balance, lo que lo convierte en un método ágil, sencillo y económico para evaluar la salud financiera de las instituciones.
Selección de aseguradoras y verificación de la calidad de información para el cálculo de la UPC
“El proceso de evaluación de cobertura de la información reportada por las aseguradoras muestra que, de las 18 EPS de Régimen Contributivo que al 31 de diciembre del 2022 se encontraban habilitadas, 11 reportaron la información de prestación de las tecnologías y servicios de salud financiados con la UPC”, se lee en el documento del Ministerio de Salud.
La selección de las aseguradoras para la base final del cálculo de la tarifa de la UPC se realizó considerando un indicador de cobertura de al menos 90%. Las EPS seleccionadas fueron Salud Total, Sura, SOS y Nueva EPS, que representan el 60% de la población afiliada y el 62.24% del gasto total reportado. La EPS Compensar fue excluida debido a inconsistencias significativas en sus reportes, a pesar de tener una cobertura del 90.34%, para evitar una estimación inexacta de la UPC.
Información reportada por las EPS del régimen contributivo
En el régimen contributivo, la distribución porcentual del valor reportado por prestación de servicios de salud en los diferentes ámbitos de atención muestra un predominio del ámbito ambulatorio, seguido por los ámbitos hospitalario, de urgencias y domiciliario. En comparación con el año 2021, se observa un incremento en el ámbito ambulatorio, pasando del 64,18% al 68,85%, mientras que los demás ámbitos presentan una reducción en su participación.
Según las declaraciones de gasto de cada EPS, la principal forma de reconocimiento y pago en este régimen es el evento o servicio, con una participación del 58.02% del valor total reportado. Le sigue el pago por paquete o caso con una participación del 21.68%. El pago directo, que se refiere al pago de las IPS en integración vertical, tiene la menor participación con el 1.46%.
El análisis agregado del gasto reportado desde la base de prestación de servicios muestra que el pago por evento o servicio tiene una participación del 47.66%, seguido del pago por caso o paquete con el 32.93%. El pago directo es el de menor participación, representando el 0.07% del valor total reportado.
Datos del régimen subsidiado usados para el estudio de suficiencia de la UPC
El análisis agregado del gasto reportado revela que el pago por evento o servicio predomina con una participación del 54,83%, seguido del pago por capitación con el 23,87%. El pago directo tiene la menor participación, representando el 0,11% del valor total reportado.
Por ámbitos de prestación de servicios, en el ámbito ambulatorio, la forma de pago más común es por evento o servicio con el 42,88%, seguido de la capitación con el 34,76%. En el ámbito domiciliario, predomina el pago por evento con el 54,37%, seguido por la capitación con el 25,63%. En el ámbito hospitalario, el pago por evento es mayoritario con el 75,07%, mientras que el pago por caso tiene la menor participación con el 4,75%. En el ámbito de urgencias, el pago por evento representa el 48,70%, y el de menor participación es el pago autorizado con el 4,74%, destacando también la capitación con un 36,90%. El pago directo es más relevante en el ámbito de urgencias, representando el 0,43%.
Recomendaciones expuestas en el estudio de suficiencia:
A pesar de que la población colombiana es mayoritariamente joven, el índice de envejecimiento está en aumento, especialmente en el SGSSS. Esto sugiere un incremento en enfermedades crónicas y, consecuentemente, en el gasto en salud en las próximas décadas. Por ello, de acuerdo con el Ministerio de Salud es crucial desarrollar políticas públicas que fortalezcan la productividad y fomenten una cultura de autocuidado.
En 2022, Colombia se encontraba en la fase 2 del bono demográfico, con una relación de dependencia decreciente. Sin embargo, el índice de envejecimiento ha aumentado de 37 a 63 entre 2010 y 2022, lo cual impacta tanto al régimen contributivo como al subsidiado, reflejando un cambio significativo en la estructura de edad de la población afiliada al SGSSS.
Para zonas especiales como el Archipiélago de San Andrés y Providencia, se reconoce una prima adicional del 37.9% para la UPC, y otras primas adicionales para zonas dispersas y urbanas. En el régimen subsidiado, la falta de información de calidad sigue siendo un desafío, pero se mantiene la igualación de la prima pura al 100% entre los regímenes contributivo y subsidiado.
La suficiencia de la UPC para 2024 muestra que, de mantenerse el nivel actual, no sería suficiente para financiar todos los servicios y tecnologías de salud. “En definitiva, la recomendación realizada por este Ministerio a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Operación del aseguramiento en salud es incrementar en 8,97% la UPC para el año 2024, con respecto a 2023, teniendo en cuenta las tecnologías y servicios de salud derivadas de las estrategias de actualización de las tecnologías de servicios de salud a ser financiados con la Unidad de Pago por Capitación”.
Conozca el documento completo con el estudio de suficiencia de la UPC a continuación:
