Metodología de Presupuestos Máximos: Un estudio a fondo de lo que le espera al sistema en 2026

Cada año nuestro sistema de salud tiene varios ajustes, entre otros, el ajuste de la UPC y el del cálculo de los Presupuestos Máximos. Recordemos que los Presupuestos Máximos son un mecanismo de financiación y control del gasto a partir del cual el estado y de manera directa el Ministerio de Salud de Colombia le reconoce al sistema, a las EPS, las tecnologías, medicamentos y servicios que no se encuentran dentro del PBS (Plan Básico de Salud) dineros que le permiten al sistema atender a aquellos afiliados que requieran estos elementos. Llegando a las tres premisas; sostenibilidad, control del gasto y eficiencia. Cabe anotar que este es un cálculo de un techo presupuestal ex – ante.

Para 2026, se implementará la metodología calculada en el año 2025 y se ofrecerá al sistema lo calculado teniendo en cuenta las bases de datos de los años 2025 y 2024. Esta fue establecida de manera oficial en el año 2020, teniendo como soporte las resoluciones 205 y 206 del mismo año. Adicionalmente, en el 2025 el Minsalud establecido un marco normativo metodológico unificado con la res. 067 de 2025.  

Análisis de la metodología

Es evidente que la metodología no involucra el pago por evento de la atención los afiliados al sistema, se pasa a un presupuesto global. Lo que se realiza es implementar una metodología que permite calcular un valor en dinero para todo un año de vigencia, en este caso para el año 2026. En pocas palabras, el cálculo se basa en un P x Q. Es decir, que se tiene un precio máximo multiplicado por la estimación de las cantidades proyectadas para dicho periodo. Sin embargo, para el caso de los Presupuestos máximos de 2026 existe una restricción muy fuerte en la variable Q (cantidades), esto como consecuencia de las restricciones impuestas por las EPS a la atención dada la insuficiencia por todos conocida en nuestro sistema de salud, teniendo como referentes los años 2025 y 2024, allí se van a generar subestimaciones dentro de la metodología.

Dentro de la metodología es importante tener en cuenta que se hace necesario establecer un precio, este se obtiene de lo que la EPS informa que pago por un medicamento frente a un precio de referencia. Por obvias razones, de los dos precios el sistema elige el menor valor. Esta parte de la metodología produce el primer desequilibrio dadas las condiciones reales de precios, además, si es un medicamento que esta indexado con la TRM va a tener muchas variaciones en cuanto al precio. De tal manera que este precio, es el precio que se establece (techo). Siendo este el precio de referencia para este medicamento.

La siguiente parte de la metodología, corresponde a algo llamado MedCouple. Es un mecanismo de determinación de los outliers que se basa en la Mediana. De manera insensible saca los valores atípicos, sin tener en cuenta su origen. Dadas las condiciones del sistema, se generan datos que no reflejan una demanda real y producen colas truncadas artificialmente.

Dentro de la metodología, existe una parte llamada Chain Ladder. Ella le permite obtener un valor que ajusta el resultado, a partir de dos consideraciones, la primera es la de fecha de prescripción y la segunda la fecha de entrega del medicamento. La metodología de expuesta analiza todas aquellas atenciones prestadas pero que se desconocen en el momento del cálculo.

n el fondo, la metodología Ch-L intenta establecer que pasara en el futuro respecto a una atención prestada. ¿Cuál es la conveniencia de esta técnica actuarial? Vale la pena aclarar, que esta es usada para el cálculo del IBNR en las reservas técnicas de las EPS. Sin embargo, los datos que alimentan estos triángulos tienen una alta desviación teniendo en cuenta que cada EPS ha realizado una contención al costo, para los periodos 2024-2025, por lo tanto, no muestran un valor real. Cabe anotar, que los datos que compone esta metodología son los valores en pesos de las entregas realizadas en los periodos antes mencionados. Este resultado ofrece un valor muy bajo proyectado hacia el futuro y por ende subestima los techos propuestos.

Luego se presenta una forma llamada Regresión de Poisson, esta estructura del modelo de Presupuestos Máximos permite predecir cuanto crecerá la frecuencia de uso de las tecnologías en el periodo inmediatamente anterior, para este caso, el año 2025.

Los Factores de ajuste, son tres: El primer factor es la Inflación, que de acuerdo con el DANE[1] el 2025 cerro en 5,10%. El segundo factor llamado Innovación, este valor es de 0.39%, este valor está afectado por los medicamentos, tecnologías en general que entran al sistema de salud.  El tercero es el ajuste por los dispositivos médicos, para 2025 este valor fue negativo y se espera que para 2026 sea igualmente negativo, es decir, que existiría una reducción del gasto.

En el sentido estricto, la metodología produce formulaciones médicas, es decir, existen pacientes que solo requieren una cantidad mínima de un medicamento, pero la EPS, tiene 100% del mismo, la metodología de Pmax únicamente paga la cantidad mínima, no paga el total del medicamento. Esta situación hace que se generen desequilibrios. No todos los pacientes requieren el mismo medicamento formulado por otros médicos. Es decir; en un ejemplo simple, si un paciente requiere únicamente un 20% de una molécula, la EPS paga únicamente dicho porcentaje, en ese orden quien pagaría el otro 80%?. Este fenómeno se produce con medicamentos de alto costo. Lo formulado por parte del médico no pide el 100% de la molécula, aquí inicia el desequilibrio del sistema propiciado por la metodología.

Este y otros casos han obligado a los médicos de las IPS a formular biosimilares, por supuesto, este costo es inferior a la molécula inicialmente formulada.

Aspectos para corregir

1. La fórmula debería contener un ajustador llamado TRM %. Muchas de las moléculas solicitadas por los médicos son importadas o en su defecto afectadas por el valor del dólar. Dicho ajustador podría ser un Delta entre el valor del dólar al inicio y el valor final al concluir el mes y que sea un promedio de los deltas obtenidos durante un periodo de los 12 meses anteriores al periodo de cálculo.
2. Los valores que se tomaran para construir los triángulos que componen la metodología de Chain-Ladder.
3. En la regresión de poisson, se tienen algunos elementos a corregir, entre otros no puede modelar las colas extremas, poisson está diseñado para eventos frecuentes y relativamente homogéneos.
4. De acuerdo con la formula P x Q, se sugeriría reconstruir el gasto esperado teniendo en cuenta, por ejemplo, la población expuesta, la frecuencia y la severidad esperadas. Este gasto esperado, podría tener en cada una de las variables antes mencionadas unos ajustadores mensuales. Dicho en palabras más simples, se hace necesario construir una fórmula que sea dinámica en el periodo mensual para que al final del año a actualizar tenga los efectos de los cambios mensualizados de manera más cierta y real. 
5. La mediana se convierte en una trampa, a pesar de que esta medida de tendencia central es muy estable, hace que los valores atípicos queden eliminados ajustando los topes muy por debajo de la realidad.
6. La glosa que se genere por el exceso de dosis aplicadas a un paciente que en teoría no requería una cantidad grande o en su defecto pequeña de un medicamento.

Conclusiónes

Se hace necesario preguntarles a los componentes del sistema a quien les afecta de manera más fuerte: a las EPS o a las IPS?.

A continuación, se presentarán dos visiones:

• La primera recae en las EPS, estas son responsables del techo presupuestal, además, son las generadoras de la data que proveen al grupo de actuarios del Minsalud, a menos que esta función la esté realizando otra entidad del estado, en ese orden de ideas, las EPS presentan una afectación directa, financiera y estructural.
• La segunda recae en las IPS, se presenta una menor intensidad de autorizaciones direccionadas. Las IPS reciben el impacto que produce el no pago, por mayores retrasos.

En cuanto a lo que tiene que ver con la Industria Farmacéutica de Colombia, se podrían presentar los siguientes elementos de la metodología que la afectan:

• Los fármacos son presa de una competencia en la que el precio tiene un tope máximo.
• Se genera una mayor presión a la baja de las moléculas. Aun siendo moléculas innovadoras, se tienen que acomodar a los precios tope.
• Se producen negociaciones agresivas con los elementos del sistema, cabe anotar que, las EPS juegan un papel preponderante en el mismo.
• Muchos fármacos deben adaptarse al UMC y garantizarle al comprador que no tendrá perdidas en su operación de brindarle al paciente la cantidad de miligramos exigida por el medico que las formula. Que sean cantidades exactas.
• La industria podría ayudarle a los compradores a generar dispositivos de medición precisos, teniendo en cuenta que el sistema debe optimizar las moléculas entre gran cantidad de pacientes que así lo requieran.

Este documento, es una propuesta que ayude a los lectores a entender porque la metodología de PMax debería tener cambios significativos que beneficien al sistema. Como su nombre lo dice, los Presupuestos Máximos debería apuntar que nuestro sistema debe encontrar los topes máximos para de esta manera hacer rendir el dinero de la salud y que cumpla con dos conceptos: Oportunidad y equidad.

Por: Luis Enrique González Duran / Actuario-Asesor

Matematico de la Universidad Surcolombiana de Neiva, especialista en Economía, esp. en Gerencia Financiera, esp. en Actuaria (Matematica Actuarial), asesor en reservas técnicas de EPS: Salud Total-Convida-Comfamiliar del Huila-Dusakawi EPSI, asesor de algunas IPS: Los Cobos-Cafam-Clinica del occidente en temas de Notas Técnicas-desarrollo de canastas de medicamentos usando PGPs. 16 años de apoyo al sector salud. Docente de pregrado y postgrado(Gerencia y auditoria de la calidad en salud), 31 años de experiencia como docente capacitado, docente en la actualidad de la ECR.

Referencias:

• https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/precios-y-costos/indice-de-precios-al-consumidor-ipc/ipc-informacion-tecnica