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Opinión

Los cambios que se requieren en la política de salud de Bogotá

Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló.

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Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló durante este período de gobierno.

Para comprender el problema de la salud en Bogotá, se debe dimensionar que la mayoría de la población bogotana pertenece al régimen contributivo en salud, es decir, aquel régimen que es prioritariamente privado al que pertenece la población trabajadora, contratista, que hace aportes mensuales a la seguridad social, que en Bogotá corresponden a 6. 279.369 ciudadanos.

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Otro grupo poblacional corresponde al régimen subsidiado, que corresponde a la población no contribuyente que es subsidiada por solidaridad por el régimen anterior, y recursos del presupuesto general de la Nación, vía sistema general de participaciones, en Bogotá son 1.213.553, el tercero corresponde a los regímenes especiales, como por ejemplo las fuerzas militares o el magisterio, que son 207.965.

Existe otra población que es aquella que denominan vinculada, que en realidad es desvinculada, que no se encuentra en ninguno de los anteriores regímenes, la última cifra conocida en Bogotá respondía a 300 mil ciudadanos, cuya atención en salud es restringida hasta tanto el ciudadano no se vincule a alguna de estas modalidades.

Según el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social, el 90% de los prestadores de servicios de salud en Bogotá, son privados, solo el 10% son públicos y mixtos.

En cuanto a la distribución geográfica de estos servicios, el 80% se encuentran concentrados en el cordón nororiental de la ciudad. Sólo los hospitales públicos cuentan con una distribución equitativa en todo el territorio.

Por tanto, la gestión de la salud de Bogotá pasa por intervenir lo público, pero ante todo por ejercer una eficaz rectoría y regulación del sector privado, que es el que responde por la mayor parte de la salud de la ciudadanía bogotana.

En ese contexto, se debe analizar cualquier propuesta de salud de un alcalde mayor de Bogotá, dentro del ámbito de competencias del distrito.

LO QUE PROPUSO EL GOBIERNO DEL ALCALDE PEÑALOSA Y LOS RESULTADOS

Infraestructura Hospitalaria: Prometer para no cumplir

El alcalde Peñalosa en el inicio de su Gobierno, manifestó que la mayor debilidad de los anteriores gobiernos, era su incapacidad para construir infraestructura hospitalaria, por lo que harían falta más de 4000 camas hospitalarias, por lo que se comprometió a construir 2 hospitales y remodelar seis  (Usme, Bosa, la Felicidad, Simón Bolívar, Materno Infantil y Santa Clara).

Además se comprometió con la construcción de 40 Centros de Atención Prioritarias (CAP) para descongestionar los servicios de urgencias de la ciudad. Anunció que tres de las obras hospitalarias, las haría bajo la modalidad de Alianzas Público Privadas (APP).

En el plan de desarrollo, la infraestructura hospitalaria quedó atada a este tipo de alianzas.

Posteriormente se evidenció en el plan plurianual de inversiones que estas obras quedarían supeditadas a la venta de activos del distrito, específicamente la venta de la ETB.

Se estipuló que se haría una inversión de 2,5 billones de pesos en el cuatrienio con recursos inciertos, dado que los recursos para las construcciones estaban supeditados a la venta de este activo.

Esto contrasta con la destinación de recursos ciertos y expeditos, que se le asignaron a Transmilenio, que correspondieron a 3,5 billones de pesos, vía cupos de endeudamiento.

Los resultados de esta gestión pública, evidenciada por el concejal Juan Carlos Flores en el 2018[ii], es que en tres años la administración solo logró destinar 679.004 millones para infraestructura en salud, de los cuales solo ha comprometido $116.759 millones (el 17,2%), y los giros efectivos con dificultad alcanzan $9.153 millones de pesos (1.3%).

Lo anterior evidencia una bajísima capacidad de gestión por parte de la administración distrital, en un tema que como el de infraestructura, se supone era su bandera en salud, y constituía el centro de la crítica que lanzaba con espejo retrovisor a las anteriores administraciones.

Hasta el momento, la administración solo ha entregado la adecuación del servicios de urgencias de Suba por un valor de 688 millones de pesos que constituye el 0.1 % de la ejecución.

En cuanto a las Alianzas Público privadas, la experiencia más elocuente en torno a la ineficacia de esta figura para la construcción de infraestructura social como la hospitalaria, la muestra el reino unido, quien comenzó con esta figura en la década de los 90, y recientemente tuvieron que suspenderlas, porque reconocieron que las construcciones resultaban hasta dos o tres veces más costosas haciéndola con el privado, que si el Estado la hiciera solo.

Dado que esta modalidad genera unos beneficios extraordinarios para el operador privado. Estos sobrecostos fueron considerados en este país como una suerte de corrupción técnica, por posibilitar cuantiosas extracciones de renta por parte de actores particulares a costa de recursos públicos.

En Bogotá se ha demostrado que las APP tiene un éxito del 0.5% con apenas un proyecto contratado y llevado a cabo de manera exitosa. Esto le fue advertido a la administración distrital, que insistió en esta figura, con los resultados esperables.

Lo cierto es que a mayo de 2019 la Administración distrital no ha firmado ningún contrato de APP para la construcción de hospitales, resulta alentador que por ineficacia, no hayan aún embarcado a la ciudad en este tipo empresas que auguran un incierto y desastroso porvenir, a juzgar por las experiencias referenciadas.

La administración ha expresado que las subredes de servicios Sur y Centro Oriente abrirán los procesos licitatorios para los hospitales de USME y Santa Clara más CAPS en el Complejo Hospitalario San Juan de Dios.

En este sentido está en entredicho la competencia que pueda tener una subred de prestación de servicios hospitalarios para encarar un complejo proceso licitatorio de infraestructura. En conclusión, toda esta promesa resultó en un elefante blanco inconcluso.

Capital Salud- EPS

Otro de los temas que denunció la administración Peñalosa en su inicio de la Alcaldía, fue la quiebra en la que encontró a Capital Salud, EPS mixta conformada por Salud Total y el distrito.

Los grandilocuentes y mediáticos discursos del burgomaestre apuntaban a señalar que este era un problema de falta de gerencia. Como si el desplome financiero de las EPS fuera un asunto solo de Capital Salud, pues no, es un problema estructural del sistema de salud, que no está sujeto al voluntarismo de la “buena gerencia”, sino al diseño mismo de la política pública de salud a nivel nacional donde las EPS hacen agua.

En ese sentido, la Superintendencia Nacional de Salud expresó en el informe financiero con corte a 2017 que las 36 EPS que reportaron, sumaban un déficit patrimonial de seis billones quinientos treinta nueve mil millones de pesos, dentro esas EPS deficitarias se encontraba Capital Salud, con un déficit de 579 mil millones de pesos[iii].

La situación para el 2018 empeoró, cuando se supone que la gerencial administración de Peñalosa, había asumido el control de la EPS.

Así fue como la Supersalud en octubre de 2018 suspendió la posibilidad de afiliación y traslados a 16 EPS, entre ellas Capital Salud, que se encuentra bajo vigilancia especial, que fue prorrogada mediante resolución 010083 el 2 de octubre de 2018, debido a que no cumple con condiciones de solvencia financiera, incumple con la cobertura de la red de prestación de servicios en el régimen subsidiado de baja y mediana complejidad, ocupa el tercer lugar entre las EPS de su rango en número de quejas y reclamos, incumplimiento en tiempos de espera para asignación de citas de obstetricia, no entrega fórmulas médicas de manera oportuna, incumple los indicadores de gestión del riesgo relacionados con vacunación de niños menores de un año, porcentaje de pacientes diabéticos controlados.

En diciembre de 2018, el Gobierno distrital anunció que inyectaría 150 mil millones a la EPS Capital Salud, que en los últimos tres años se habían inyectado 240 mil millones[iv].

Esto significa una capitalización de la EPS por parte del distrito, a la fecha no es claro si esta pasó a ser propiedad del ente público, en tanto fue recapitalizada con recursos públicos de los bogotanos, o se estaría favoreciendo al socio privado con capitales de proveniencia pública.

Un hecho parecido fue lo que favoreció el desfalco de Saludcoop, Cafesalud y Medimás que aún tiene en vilo al país.

Lo cierto es que la recapitalizada Capital Salud EPS continúa siendo la mayor deudora de los Hospitales del Distrito agrupados en las subredes de prestación de servicios de salud, hasta hace seis meses adeudaban 264.399 mil millones a las subredes del distrito[v].

Todo indica entonces que el gerente Peñalosa no pudo resolver el problema de Capital Salud, que continúa bajo vigilancia especial de la Supersalud y debe responder por la salud de un millón doscientos mil bogotanos, entre ellos una parte importante de las poblaciones más vulnerables de la ciudad.

Fusión y Reorganización de Hospitales Públicos de Bogotá

La otra propuesta de la Administración consistió en adelantar una reorganización de los 22 hospitales del distrito en cuatro subredes mediante el acuerdo 641 de 2016, bajo el argumento que se debían construir las cuatro redes integradas de servicios de salud, dado que los hospitales estaban fragmentados, competían entre sí, y había una saturación de los servicios de urgencias.

Para ello crearían una unidad de gestión logística que cogestionaría con apoyo de un agente del sector privado una suma aproximada de 2,5 billones de pesos que movilizan los hospitales de Bogotá, para apelar a la economía de escala en la negociación colectiva de medicamentos e insumos, y así contener la corrupción que, según el diagnóstico de la administración,  se presentaban en los centros hospitalarios.

Al unísono de esta propuesta, se presentaba una declaración de emergencia sanitaria, como figura de estado de excepción, para apelar a formas de contratación expeditas y recursos administrativos, para enfrentar lo que con espectacularidad mediática se planteó, como una sobresaturación de los servicios de urgencias.

Dicho sea de paso, que esta medida le mereció al alcalde Peñalosa una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación, por parte del entonces Representante a la Cámara Alirio Uribe por falsedad ideológica, dado que la Secretaría de Salud de Bogotá presentó estudios no propios para fundamentar esta medida, adoptaron datos de una tesis de grado de la Universidad del Rosario, esto corresponde a una suerte de plagio de un estudio, en donde además el autor reconoce el sesgo para la definición de la capacidad de respuesta de la red de hospitales ante las emergencias y desastres, por cuanto no tiene como universo la red de hospitales públicos, sino solo algunos, y adoptaron una metodología basada en encuestas a funcionarios públicos.

Tres años después, el resultado de estas decisiones, era el esperable, ni la fusión de los hospitales públicos ni la emergencia sanitaria resolvieron el problema de la prestación de servicios en Bogotá, en tanto esta corresponde en su mayoría al sector privado de la ciudad, a quien había que regular e integrar en las subredes integrales e integradas de servicios de salud.

Reducir estas redes de atención solo a los prestadores públicos, no sólo es inocuo, sino que desconoce de manera flagrante que el 90%  de la atención de salud en Bogotá corresponde a instituciones privadas.

La Unidad logística para las compras centralizadas de medicamentos, insumos y tecnologías en salud (EAGAT), hubieran sido una buena propuesta de economía de escala, no obstante se advirtió que ningún actor privado en el sistema de salud actúa sin ánimo de lucro, así esta sea la nominación que se presente en su figura jurídica constitutiva.

El tema es que esa unidad al día de hoy es un elefante blanco. Así lo manifestó la personería de Bogotá en un informe en el cual manifiesta que esta entidad asesora, administrativa y técnica EAGAT, no está cumpliendo la función de agenciar las compras centralizadas, las subredes no tienen incorporado dentro de sus estatutos el funcionamiento de esta entidad, que no tiene ingresos si quiera, para ser autosostenible.

Por el contrario, cada subred de prestación de servicios tiene su propia compra de medicamentos, y pagan tarifas diferenciales, de hecho se encontró que existe un proveedor que tiene el 38% de los contratos de las subredes[vi]. Este mismo proveedor vende el mismo medicamento con precios distintos a las cuatro subredes.

En cuanto al hacinamiento en los servicios de urgencias, que la Administración dijo resolvería con la emergencia sanitaria y la fusión de hospitales, la personería de Bogotá manifestó en mayo de 2019, que el 77% de los servicios de salud de la ciudad, de segundo y tercer nivel de complejidad, están congestionados.

Los servicios de salud del Tunal y Meissen son los más hacinados con una sobreocupación del 424% y 328% respectivamente.

El ente de control, denunció que la Secretaría Distrital de Salud había modificado las fichas técnicas para mostrar cifras inferiores de hacinamiento.

En el informe reconocieron que la Secretaría de Salud[vii], aumentó la capacidad de atención de urgencias con 364 camillas de urgencias de adultos y 75 para urgencias pediátricas, pero esto se hizo sin adelantar las modificaciones necesarias de infraestructura, con sillas reclinables en pasillos, sin espacios de privacidad para los pacientes.

El desmonte de la Salud Pública y la Atención Primaria en Salud

El centro de la propuesta de la Administración Peñalosa, no era la salud pública, su propuesta giraba en torno al fortalecimiento de infraestructura hospitalaria.

Después de su posesión, lanzó fuertes críticas a los programas de las administraciones precedentes que se denominaron salud a su casa, que posteriormente se convertiría en territorios saludables, un potente programa que en Bogotá llegó a tener casi 10 mil profesionales y técnicos en salud agenciando uno de los más importantes programas de prevención y promoción de la salud de América Latina, reconocido por la Organización Panamericana de la Salud. Lo que supuso una importante reducción de la morbimortalidad en los territorios de la ciudad.

La Administración de Peñalosa redujo este programa a menos de la mitad de funcionarios, lo que planteaban es que con menos se podía hacer más, esto condujo a la reducción de un 70% de las acciones de salud pública en los ámbitos de la vida cotidiana[viii].

Un ejemplo del impacto de esta reducción se puede observar en la atención psicosocial de víctimas del conflicto, que en Bogotá corresponden a 600 mil ciudadanos, en el marco de un proceso de paz, de una transición que reclama que esta población reciba una atención que les permita su reparación e inclusión social, el distrito para 10 meses solo invirtió 4,402 millones de pesos[ix], planteándose metas de intervención en modalidad individual de 900 víctimas por año, sobre un total de 600 mil. Con ese ritmo de atención, va a llegar el siglo 22 y no hemos brindado la atención requerida a esta población.

Es necesario anotar que el impacto de una decisión de política pública, en materia de morbimortalidad, no se evidencia de inmediato. No obstante es evidente que las tasas de mortalidad materna e infantil, difieren si se analiza el global de Bogotá, que si se analizan por localidades, resultando las localidades del sur de Bogotá más afectadas.

Se han registrado muertes infantiles por desnutrición, lo cual da cuenta del debilitamiento de los dispositivos de detección temprana de riesgos para realizar la respectiva canalización de los casos para la atención en los distintos niveles de complejidad en los prestadores de servicios de salud.

Es evidente en el mundo que el desmonte de los sistemas de prevención y promoción impactan negativamente la morbimortalidad e inciden a largo plazo en la sostenibilidad de los sistemas de salud, que terminan centrados en los altos costos de la enfermedad, en donde se instalan extractores de renta del alto costo en salud. A eso le apuntó la Administración de Peñalosa con las decisiones adoptadas.

El actual debate electoral y la salud:

El actual debate electoral para la Alcaldía de Bogotá, cuenta con cuatro candidatos que son los más visibles en la disputa electoral para llegar a la casa del Liévano.

En general el debate sobre la ciudad se ha tornado limitado, plagado de lugares comunes, solo marcándose diferencias de fondo en el tema del metro elevado vs metro subterráneo.

El tema de salud no ha escapado a los lugares comunes en su abordaje. No obstante podríamos caracterizar la postura de los candidatos en dos bloques: los candidatos Miguel Uribe y Carlos Fernando Galán que expresa básicamente la continuidad de la política de Peñalosa, haciendo énfasis en el fortalecimiento de programas para la intervención en el consumo de sustancias psicoactivas, sin pronunciarse sobre otros asuntos de fondo sobre la salud.

De otro lado Claudia López y Hollman Morris, enfatizan en la necesidad de recuperar la estrategia de atención primaria en salud (salud a su casa/territorios saludables), desmontada por la actual Administración, y el fortalecimiento de la red de hospitales públicos.

No obstante, ninguno de los candidatos se refiere a decisiones de fondo que el próximo burgomaestre debe adoptar sobre la totalidad de la gestión de la salud de Bogotá, que insisto, también tiene que ver con la rectoría que se debe ejercer sobre el sector privado. En ese sentido plantearemos un decálogo de propuestas para aportar al debate democrático de la ciudad.

PROPUESTAS DE POLITICAS DE SALUD PARA LA PROXIMA ADMINISTRACION DISTRITAL

  1. Rectoría: Inspección, Vigilancia y Control sobre la prestación de servicios de salud en Bogotá públicos y privados, que garantice el acceso eficaz de la población a servicios de salud.
  2. Atención Primaria en Salud: retomar los programas de salud pública, con fortalecimiento financiero, de recurso humano, con el objetivo de llegar a un número mayor de ciudadanos en Bogotá. Esto implica establecer mecanismos que rompan las barreras de acceso que existen entre la detección de riesgos en el marco de la salud pública y la efectiva atención individual en el sistema de aseguramiento en salud.
  3. Avanzar en infraestructura hospitalaria, esto incluye la recuperación del Hospital San Juan de Dios. Para el logro eficaz de este objetivo, se deben eliminar las APP como forma de contratación de estas obras. El distrito debe evaluar que estas obras de infraestructura sean agenciadas por alguna instancia distinta a los hospitales y a la Secretaría de Salud, que tiene poca capacidad de ejecución para este tipo de proyectos. Se podría integrar allí al IDU, u otra institución que tenga la capacidad para desarrollar gestiones de esta complejidad.
  4. Determinantes sociales de la salud en Bogotá (Consejo Distrital de determinantes sociales en salud, con secretarios). Se propone establecer esta instancia que debe ser del primer nivel del Gobierno distrital, en el cual se establezca la gestión de los determinantes de la salud a los cuales hace referencia la Observación General 14 de las Naciones Unidas, dentro de los que se encuentra el medio ambiente, la cultura, la seguridad alimentaria, el acceso al agua potable, es decir, aquellos asuntos que requieren una gestión de diferentes carteras de un gobierno, que impactan la salud y el buen vivir de los bogotanos, el impacto en la aparición de patologías respiratorias, en relación con la emisión de carbono, por parte de los buses de Transmilenio es un ejemplo de esto. Este consejo puede introducir propuestas concretas en el plan de desarrollo distrital, y hacer seguimiento de su ejecución.
  5. Reapertura de los Puntos por el derecho a la salud: Esto supone recuperar una estrategia de la anterior Administración, con la cual se implementaron equipos territoriales conformados por gestores sociales y jurídicos, que apoyen a las comunidades para acceder a la atención en salud en el sistema de aseguramiento.
  6. Política de trabajo digno y estable en el sector salud de Bogotá: Esto implica la laboralización de los trabajadores de salud, atendiendo el principio de progresividad, teniendo en cuenta que en este momento alrededor de 17 mil se encuentran tercerizados bajo formas de contratación ilegal.
  7. Cobro jurídico de deudas de EPS con hospitales del distrito: Bogotá se encuentra en mora de establecer acciones jurídicas que obliguen a que se responda por deudas de las EPS liquidadas, habilitadas por la superintendencia nacional de salud, y deudas de las EPS a las cuales las instancias de regulación nacional mantienen en funcionamiento.
  8. Replanteamiento del manejo del régimen subsidiado de Bogotá, con propuesta al Gobierno nacional para que este pueda ser manejado por el distrito. Esto en el contexto de que la situación de capital salud EPS es insostenible, y se encuentra con múltiples causales de liquidación.
  9. Desarrollo de las redes integrales de servicios de salud público privadas, en un sistema de referencia y contrarreferencia con rectoría desde la Secretaría Distrital de Salud.
  10. Política de educación en salud en hospitales del distrito, con desarrollo de investigación, innovación mediante convenios docencia servicio. Esto supone que el distrito sea pionero en acogerse entre otras , a marcos legales como la ley de residencias médicas, lo que implica que desde las subredes de salud , se adelanten acuerdos con las universidades para que estas hagan la contraprestación a las instituciones hospitalarias, no monetaria, sino en aportes ciertos para la investigación, formación, innovación, avances en ciencia y tecnología. El distrito puede constituirse en el primer piloto para que el ADRES inicie el pago a los médicos residentes.

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Inteligencia Artificial para una Salud Natural

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IA para una salud natural

La revolución industrial 4.0 en la que nos encontramos, se fundamenta en la generación de valor a través del mayor desarrollo en la historia moderna: La internet. Sin embargo, todos los conceptos relacionados con estos desarrollos están erróneamente restringidos a aquello que denominamos Inteligencia Artificial (IA).

Pero la IA es solamente una de las múltiples tecnologías sobre las que gravita esta hipermodernidad, alrededor de ella se encuentran otras como robótica, realidad virtual y aumentada, internet de las cosas y tecnologías de libros digitalizados como DLTs y blockchain.

La IA en su definición amplia consiste en el desarrollo de máquinas “inteligentes” a través de sistemas de computación. Para que se consideren inteligentes estas máquinas (no confundir con robots) deben desarrollar capacidades de pensamiento y resolución de problemas que normalmente requieren de inteligencia, al menos como la concebimos.

Esto comprende procesamiento de lenguaje natural, análisis de datos y “machine learning” que es el aprendizaje por experiencia mediante la aplicación repetitiva de tareas.

El famoso matemático Alan Turing, en su teoría visionaria predijo que para el año 2040 el desarrollo tecnológico permitiría llegar a crear la superinteligencia, es decir, una máquina capaz de superar a la escala de inteligencia humana.

Hoy, es posible que esa fecha se adelante ya que Google ® acabó de presentar la computación cuántica, algo que permitirá aumentar exponencialmente la velocidad de ejecución de la IA.

Algunos, un poco mas filosóficos consideran que no puede existir IA ya que, lo que los humanos tenemos en realidad no puede considerarse inteligencia, y por tanto, si no hay inteligencia natural pues no podría exisitir la artificial. Esta sería una discusión de otra índole.

En medicina, pasamos de 38 articulos publicados en Pubmed ® para el año 2000 con el criterio de búsqueda “Artificial Inteligence in Medicine” a 148 articulos publicados para octubre de 2019, un aumento de casi 4 veces en menos de 20 años.

En nuestro país, a pesar de tener un hub de innovación en Medellín, los desarrollos del sector basados en IA aún son escasos. Quizás el más importante y conocido sea el lanzado hace algunos días por la Cuenta de Alto Costo llamado SISCAC, este es un sistema de captura y análisis de datos mediante IA.

Esperemos que SISCAC de los resultados que esperamos especialmente en cuanto a analítica predictiva para poder generar mejores políticas públicas.

En resumen, las tecnologías 4.0 están basadas en IA, pero van más allá de una aplicación, una plataforma o un robot. Es la integración de estas tecnologías para resolver necesidades específicas lo que se requiere para nuestro sistema de salud.

Además, debemos enfocar estos desarrollos para temas puntuales como gestión de ineficiencias, optimización de procesos, big data e inteligencia de negocios, educación médica y transacciones inteligentes entre otras.

La siguiente tabla resume algunas de las aplicaciones de la IA en la prestación de servicios de salud:

Irónicamente estos desarrollos llegaron para ayudar a la práctica médica a ser más humana, personalizada y agradable. Siempre que en mis conferencias me dicen vehementemente que “una máquina jamás reemplazará a un médico”, contesto que estoy de acuerdo, pero los médicos que utilicen bien estas tecnologías para mejorar su práctica, SI reemplazarán a quienes no lo hagan.

Luis Eduardo Pino Villarreal M.D. MSc. MBA.

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Microeconomía de la Profesión Médica

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En nuestra hipermoderna y líquida sociedad, es difícil encontrar justificaciones más allá de las humanísticas para que alguien quiera convertirse en médico. Pero para explicar esta idea desde la óptica económica me referenciaré en los siguientes cálculos para el escenario colombiano. Para los mismos me he basado en la reciente encuesta salarial del Colegio Médico Colombiano (CMC) así como en los costos promedio de las universidades privadas del país publicados en sus páginas web. Este es un cálculo que tiene muchos sesgos y por tanto no pretende ser un elemento de decisión para escoger o no ser médico, es una reflexión para aportar en el sueño de mejores condiciones laborales para el ejercicio profesional en Colombia.

Hecho No 1: ¿Quién decide ser médico en Colombia?

En general, el 95% de los estudiantes de medicina han elegido serlo por decisión propia. En la mayoría de estos casos los futuros médicos han tomado la opción con un enfoque humanístico y de servicio social, lo que explica que a pesar de todo las tasas de deserción son relativamente bajas ( 5 a 7%) durante la carrera. 

El perfil usual del futuro médico es el de un estudiante de bachillerato destacado académicamente, con un bajo porcentaje de ellos motivados por una tradición familiar (12%). Este perfil permitirá hacer una posterior comparación con los estudiantes destacados que eligen una profesión diferente. Este perfil también invita a pensar que algunos de estos estudiantes podrán acceder a una beca o ingresar a la universidad pública en donde los costos educativos son menores, sin embargo, este escenario es minoritario y no lo tendré en cuenta para el análisis económico.

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Hecho No 2: ¿Cuánto cuesta la carrera de medicina en Colombia?

Tomaré los datos del escenario más costoso para el país que es la facultad de medicina de la universidad de los Andes para el año 2018 cuya matrícula semestral corresponde a $ 23.254.000.

En general la carrera tiene una duración de 12 semestres (algunas facultades aún mantienen 14 semestres) con lo cual para el año 2018 en costos exclusivos de matrícula para el escenario más costoso correspondería a $ 279.048.000 (362 millones aproximados para la carrera si sumamos los incrementos proyectados según variación promedio IPC por 6 años, es decir 30%).

Vale la pena mencionar que hay universidades privadas cuyo costo de matrícula es 50% menor que este referente y que en la universidad pública mencionados costos pueden ser de solo un 10% el estimado, sin embargo, para efectos de simulación se tomará este escenario extremo.

No se tienen en cuenta aquí los costos de sostenimiento, material educativo y demás por ser de una variabilidad muy alta en el país, pero consideremos que estos serían en promedio un 5% del costo total de la matrícula semestral.

Hecho No 3: El Costo de Oportunidad

Recordando el perfil de los bachilleres que ingresan a medicina versus sus pares que eligen otra carrera, el costo de oportunidad es al menos de un año, dado porque dicho tiempo es el que el médico general deja de recibir como ingreso durante el año adicional de internado en el que continúa siendo estudiante.

Dicho año de costo de oportunidad corresponde de acuerdo a la encuesta salarial 2018 para el país a $ 30.000.000 anuales, con base en un salario mensual promedio para un profesional recién graduado de áreas diversas de 2,5 millones de pesos. 

Vale la pena mencionar sin embargo que en nuestro país la empleabilidad de medicina es de 94% y supera a la mayoría de áreas del conocimiento lo que brinda una pequeña ventaja competitiva, sin embargo, se parte del hecho real que habrá un año menos de ingreso laboral comparativo.

Hecho No 4: El primer sueldo

El médico graduado después de 326 millones de pesos, tendrá su primer empleo con una probabilidad de 94%. De acuerdo a la encuesta del CMC, su primer sueldo será del orden de 4 millones (médico rural) a 5 millones de pesos (médico general) dependiendo de la actividad que realice. Esto da un ingreso anual sin descuentos promedio de 50 millones de pesos. 

Si supusiéramos (con fantasía) que el médico ahorra todo ese salario en su primer año y además no tiene deudas, estaría teniendo un retorno a su inversión en el primer año correspondiente al 7,24%. Es decir, tendría que trabajar y ahorrar su salario anual completo durante 13,8 años para cubrir la totalidad de la inversión. 

Obviamente, si el médico ha estudiado en una universidad más económica dicho “equilibrio” se lograría en menos tiempo, pero solamente estaríamos contemplando la inversión correspondiente a matrícula. 

Hecho No 5: El médico decide especializarse

El sueño de la mayoría de médicos recién graduados es avanzar a una especialidad médicoquirúrgica tradicional en los primeros 2 años de su ejercicio profesional. El argumento de algunos es que esos 2 años permitirían disminuir un poco el impacto económico del pregrado, lo cual como vimos previamente es iluso.

Supongamos que el médico ejerce 2 años, ahorrando todo su salario (nuevamente una fantasía) con lo cual ha logrado un ROI de 14,48% e ingresa a una especialidad médica tradicional como pediatría o medicina interna y lo hace en una universidad privada (nuevamente el peor escenario).

Para el año 2018 la matrícula más costosa en una universidad privada fue de $ 35.253.000 anuales. La especialidad elegida por nuestro costoso profesional tiene una duración de 3 años con lo cual tendrá que pagar una suma total de 137 millones de pesos (sumando nuevamente el IPC proyectado por 3 años que correspondería a un 15% aproximadamente). 

Pero seamos sensatos y descontemos del valor inicial de 362 millones para el pregrado el 14,28% que ya se hizo de ROI, esto nos deja con que el profesional ya disminuyó dicha inversión a

309.582.400, pero ahora debemos sumarle 287 millones que salen de los 137 millones de matrículas más el lucro cesante de 3 años sin ingreso como médico general ($ 150.000.000) ya que en nuestro país los médicos en entrenamiento aún no reciben un salario formal, es decir $ 596.582.400.

Para tener una especialidad tradicional básica se ha requerido una inversión mensual promedio de $ 5.523.911 por los 9 años de estudios (solo costos de matrícula más el lucro cesante de 3 años). 

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Hecho No 6: El ROI del especialista

Acorde con la encuesta del CMC, este nuevo especialista tendrá un trabajo con asignación salarial que se sitúa entre 7,4 a 12,4 millones de pesos mensuales (60% de los especialistas) con lo cual nuevamente volvemos al cálculo del año 1 de ejercicio, suponiendo que este médico es tan afortunado que puede ahorrar todo su salario de dicho lapso.

El médico tendría un ingreso anual idealizado de $118.800.000 con lo cual estaría teniendo un ROI de 19% en el primer año. Es decir, tendría que ahorrar el salario de 5 años para equilibrar su inversión total. Esto obviamente es irreal. Si consideramos que este profesional podría ahorrar un 20% de sus ganancias para este ROI, lo estaría equilibrando en 25 años.

El ejercicio podría complementarse con quienes deciden (y logran) hacer una segunda especialidad lo cual seguiría incrementando costos de inversión con aumentos que pueden ser desde marginales hasta muy altos en el ROI, dependiendo de la especialidad elegida, pero para no generar mayor complejidad he decidido no hacerlo.

Conclusiones

  1. Desde el punto de vista económico el ROI para un médico puede lograrse solamente desde la óptica de los costos directos, pero es un proceso largo y desgastante (25 años para un especialista en este ejemplo).
  2. El costo de oportunidad es elevado al compararse con otras profesiones, sin embargo, la alta tasa de empleabilidad y la posibilidad de desarrollar otros perfiles con mejores ingresos como la industria farmacéutica y la investigación pueden compensar las “pérdidas” iniciales del pregrado y el primer postgrado.
  3. Hay una enorme desigualdad para los distintos perfiles médicos en cuanto al ingreso mensual tanto del médico general como del especialista y ni hablar de las segundas especialidades. Es increíble que un país que quiere apostarle a la atención primaria tenga unos rangos de valoración económica muy bajos para las especialidades básicas sobre las cuales debe cimentarse dicho modelo. Los internistas, pediatras, ginecólogos, familiaristas y cirujanos generales deberían ganar mucho más.
  4. En este escenario de desequilibrio, la migración a pagos por desempeño u otros tipos de contratación ligadas a la calidad y mejores desenlaces de salud son irreales. 
  5. Ser médico no conlleva una óptica económica ya que en Colombia se tendrá una buena empleabilidad y un ingreso promedio comparativo aceptable pero jamás unos niveles económicos similares a países como Estados Unidos.
  6. El ejercicio de la medicina lleva además del ROI económico un ROI no salarial que debe medirse e incentivarse. Dentro de ellos deberían estar los tiempos protegidos para la investigación, la educación médica continuada y el equilibrio vida/trabajo entre otros. Un profesional médico o no médico, busca además del reconocimiento social y económico unas dosis suficientes de felicidad para poder brindar lo mejor a quienes de ellos necesitan.

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Opinión

Colombia: referente en la atención integral de la osteoporosis

Osteoporosis, los retos de Colombia, cifras, avances y estrategias para el manejo integral de la enfermedad.

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Para nadie es un secreto que Colombia se destaca por concebir la salud como un derecho fundamental, y, además, por tener una constitución que se basa en la garantía de este precepto. El país ha dado importantes pasos para consolidar un buen sistema de salud que, entre otras cosas, cuenta con una amplia cobertura, no solo en número de personas, sino también en ayudas diagnósticas y tratamientos. Como resultado, los tratamientos para enfermedades crónicas como la osteoporosis hoy en día tienen un manejo adecuado e integral, que dentro de sus opciones pueden incluir medicamentos de alto costo. 

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De acuerdo con el Último Consenso para el Manejo de la Osteoporosis, realizado por la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral, ACOMM, se estima que, en Colombia, más de 2.5 millones de mujeres tienen osteoporosis y se proyecta que, para el 2050, esta cifra aumentará a 4 millones. Este año, a través del compromiso y trabajo conjunto entre el Gobierno Nacional y la sociedad civil, se dio un gran paso para mejorar estos indicadores y marcar la diferencia en el tratamiento de esta enfermedad. 

tratamientos disponibles para el manejo de la osteoporosis

Hoy, Colombia es el primer país de América Latina que cuenta con el 100% de los tratamientos disponibles para el manejo de la osteoporosis incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS). Esto incluye ayudas diagnósticas, todas las tecnologías para el tratamiento y rutas de atención integral al paciente. Este hito tiene dos grandes impactos: uno en los pacientes y otro en el sistema de salud.

Para los pacientes con la enfermedad, el contar con diferentes tipos de tratamientos osteoformadores y antiresortivos, permite que la atención y tratamiento sean cada vez más personalizados y respondan a sus necesidades individuales, generando manejos más razonables y adecuados para disminuir el riesgo de fracturas. Por otro lado, la amplia disponibilidad de tecnologías está relacionada con una mejor adherencia al tratamiento, mejorando significativamente la calidad de vida del paciente.  Para el sistema de salud, brindar un tratamiento integral y oportuno para la osteoporosis, representa la oportunidad de reducir la carga económica de esta enfermedad, la cual, según el documento citado anteriormente, asciende a 280 mil millones de pesos anuales, de los cuales, 39% corresponden a costos de hospitalización y costos quirúrgicos, y 37% a la perdida en la productividad de las personas que la padecen.

retos de Colombia

Considerando que la población más afectada por la osteoporosis son los adultos mayores, es fundamental seguir avanzando en estrategias para el manejo integral de la enfermedad. Dentro de los retos que aún enfrenta el país se encuentran abordar oportunamente los factores de riesgo asociados a la osteoporosis, adelantar labores de diagnóstico ante la presencia de una fractura por fragilidad o baja energía y, finalmente, brindar un manejo integral a la patología, que no solo incluya el suministro de medicamentos, sino también el cambio hacia hábitos de vida más saludables como realizar actividad física, aumentar la ingesta de alimentos con calcio, tener una mayor exposición al sol con las medidas adecuadas, entre otros. 

Hoy en día y, gracias a los múltiples esfuerzos de diversos actores, celebramos estos primeros meses en los que el país ha tenido la oportunidad de disponer de la totalidad de alternativas de tratamiento disponibles para la osteoporosis. Este paso hacia el manejo integral de enfermedades crónicas es, sin duda, digno de ser reconocido como un referente en la región y es una puerta sólida que brindará una mejor calidad de vida para los pacientes y contribuirá a un sistema de salud más sostenible. 

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COLUMNISTAS

CEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe MuñozCEO CONSULTORSALUD: Carlos Felipe Muñoz

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Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
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Denis Honorio Silva (1)

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Elisa Carolina Torrenegra (1)

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Luis Eduardo Pino (19)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica

Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Medico Internista & Hematólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (2)

Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (1)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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