Los cambios que se requieren en la política de salud de Bogotá (Opinión)
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Los cambios que se requieren en la política de salud de Bogotá

Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló.

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Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló durante este período de gobierno.

Para comprender el problema de la salud en Bogotá, se debe dimensionar que la mayoría de la población bogotana pertenece al régimen contributivo en salud, es decir, aquel régimen que es prioritariamente privado al que pertenece la población trabajadora, contratista, que hace aportes mensuales a la seguridad social, que en Bogotá corresponden a 6. 279.369 ciudadanos.

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Otro grupo poblacional corresponde al régimen subsidiado, que corresponde a la población no contribuyente que es subsidiada por solidaridad por el régimen anterior, y recursos del presupuesto general de la Nación, vía sistema general de participaciones, en Bogotá son 1.213.553, el tercero corresponde a los regímenes especiales, como por ejemplo las fuerzas militares o el magisterio, que son 207.965.

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Existe otra población que es aquella que denominan vinculada, que en realidad es desvinculada, que no se encuentra en ninguno de los anteriores regímenes, la última cifra conocida en Bogotá respondía a 300 mil ciudadanos, cuya atención en salud es restringida hasta tanto el ciudadano no se vincule a alguna de estas modalidades.

Según el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social, el 90% de los prestadores de servicios de salud en Bogotá, son privados, solo el 10% son públicos y mixtos.

En cuanto a la distribución geográfica de estos servicios, el 80% se encuentran concentrados en el cordón nororiental de la ciudad. Sólo los hospitales públicos cuentan con una distribución equitativa en todo el territorio.

Por tanto, la gestión de la salud de Bogotá pasa por intervenir lo público, pero ante todo por ejercer una eficaz rectoría y regulación del sector privado, que es el que responde por la mayor parte de la salud de la ciudadanía bogotana.

En ese contexto, se debe analizar cualquier propuesta de salud de un alcalde mayor de Bogotá, dentro del ámbito de competencias del distrito.

LO QUE PROPUSO EL GOBIERNO DEL ALCALDE PEÑALOSA Y LOS RESULTADOS

Infraestructura Hospitalaria: Prometer para no cumplir

El alcalde Peñalosa en el inicio de su Gobierno, manifestó que la mayor debilidad de los anteriores gobiernos, era su incapacidad para construir infraestructura hospitalaria, por lo que harían falta más de 4000 camas hospitalarias, por lo que se comprometió a construir 2 hospitales y remodelar seis  (Usme, Bosa, la Felicidad, Simón Bolívar, Materno Infantil y Santa Clara).

Además se comprometió con la construcción de 40 Centros de Atención Prioritarias (CAP) para descongestionar los servicios de urgencias de la ciudad. Anunció que tres de las obras hospitalarias, las haría bajo la modalidad de Alianzas Público Privadas (APP).

En el plan de desarrollo, la infraestructura hospitalaria quedó atada a este tipo de alianzas.

Posteriormente se evidenció en el plan plurianual de inversiones que estas obras quedarían supeditadas a la venta de activos del distrito, específicamente la venta de la ETB.

Se estipuló que se haría una inversión de 2,5 billones de pesos en el cuatrienio con recursos inciertos, dado que los recursos para las construcciones estaban supeditados a la venta de este activo.

Esto contrasta con la destinación de recursos ciertos y expeditos, que se le asignaron a Transmilenio, que correspondieron a 3,5 billones de pesos, vía cupos de endeudamiento.

Los resultados de esta gestión pública, evidenciada por el concejal Juan Carlos Flores en el 2018[ii], es que en tres años la administración solo logró destinar 679.004 millones para infraestructura en salud, de los cuales solo ha comprometido $116.759 millones (el 17,2%), y los giros efectivos con dificultad alcanzan $9.153 millones de pesos (1.3%).

Lo anterior evidencia una bajísima capacidad de gestión por parte de la administración distrital, en un tema que como el de infraestructura, se supone era su bandera en salud, y constituía el centro de la crítica que lanzaba con espejo retrovisor a las anteriores administraciones.

Hasta el momento, la administración solo ha entregado la adecuación del servicios de urgencias de Suba por un valor de 688 millones de pesos que constituye el 0.1 % de la ejecución.

En cuanto a las Alianzas Público privadas, la experiencia más elocuente en torno a la ineficacia de esta figura para la construcción de infraestructura social como la hospitalaria, la muestra el reino unido, quien comenzó con esta figura en la década de los 90, y recientemente tuvieron que suspenderlas, porque reconocieron que las construcciones resultaban hasta dos o tres veces más costosas haciéndola con el privado, que si el Estado la hiciera solo.

Dado que esta modalidad genera unos beneficios extraordinarios para el operador privado. Estos sobrecostos fueron considerados en este país como una suerte de corrupción técnica, por posibilitar cuantiosas extracciones de renta por parte de actores particulares a costa de recursos públicos.

En Bogotá se ha demostrado que las APP tiene un éxito del 0.5% con apenas un proyecto contratado y llevado a cabo de manera exitosa. Esto le fue advertido a la administración distrital, que insistió en esta figura, con los resultados esperables.

Lo cierto es que a mayo de 2019 la Administración distrital no ha firmado ningún contrato de APP para la construcción de hospitales, resulta alentador que por ineficacia, no hayan aún embarcado a la ciudad en este tipo empresas que auguran un incierto y desastroso porvenir, a juzgar por las experiencias referenciadas.

La administración ha expresado que las subredes de servicios Sur y Centro Oriente abrirán los procesos licitatorios para los hospitales de USME y Santa Clara más CAPS en el Complejo Hospitalario San Juan de Dios.

En este sentido está en entredicho la competencia que pueda tener una subred de prestación de servicios hospitalarios para encarar un complejo proceso licitatorio de infraestructura. En conclusión, toda esta promesa resultó en un elefante blanco inconcluso.

Capital Salud- EPS

Otro de los temas que denunció la administración Peñalosa en su inicio de la Alcaldía, fue la quiebra en la que encontró a Capital Salud, EPS mixta conformada por Salud Total y el distrito.

Los grandilocuentes y mediáticos discursos del burgomaestre apuntaban a señalar que este era un problema de falta de gerencia. Como si el desplome financiero de las EPS fuera un asunto solo de Capital Salud, pues no, es un problema estructural del sistema de salud, que no está sujeto al voluntarismo de la “buena gerencia”, sino al diseño mismo de la política pública de salud a nivel nacional donde las EPS hacen agua.

En ese sentido, la Superintendencia Nacional de Salud expresó en el informe financiero con corte a 2017 que las 36 EPS que reportaron, sumaban un déficit patrimonial de seis billones quinientos treinta nueve mil millones de pesos, dentro esas EPS deficitarias se encontraba Capital Salud, con un déficit de 579 mil millones de pesos[iii].

La situación para el 2018 empeoró, cuando se supone que la gerencial administración de Peñalosa, había asumido el control de la EPS.

Así fue como la Supersalud en octubre de 2018 suspendió la posibilidad de afiliación y traslados a 16 EPS, entre ellas Capital Salud, que se encuentra bajo vigilancia especial, que fue prorrogada mediante resolución 010083 el 2 de octubre de 2018, debido a que no cumple con condiciones de solvencia financiera, incumple con la cobertura de la red de prestación de servicios en el régimen subsidiado de baja y mediana complejidad, ocupa el tercer lugar entre las EPS de su rango en número de quejas y reclamos, incumplimiento en tiempos de espera para asignación de citas de obstetricia, no entrega fórmulas médicas de manera oportuna, incumple los indicadores de gestión del riesgo relacionados con vacunación de niños menores de un año, porcentaje de pacientes diabéticos controlados.

En diciembre de 2018, el Gobierno distrital anunció que inyectaría 150 mil millones a la EPS Capital Salud, que en los últimos tres años se habían inyectado 240 mil millones[iv].

Esto significa una capitalización de la EPS por parte del distrito, a la fecha no es claro si esta pasó a ser propiedad del ente público, en tanto fue recapitalizada con recursos públicos de los bogotanos, o se estaría favoreciendo al socio privado con capitales de proveniencia pública.

Un hecho parecido fue lo que favoreció el desfalco de Saludcoop, Cafesalud y Medimás que aún tiene en vilo al país.

Lo cierto es que la recapitalizada Capital Salud EPS continúa siendo la mayor deudora de los Hospitales del Distrito agrupados en las subredes de prestación de servicios de salud, hasta hace seis meses adeudaban 264.399 mil millones a las subredes del distrito[v].

Todo indica entonces que el gerente Peñalosa no pudo resolver el problema de Capital Salud, que continúa bajo vigilancia especial de la Supersalud y debe responder por la salud de un millón doscientos mil bogotanos, entre ellos una parte importante de las poblaciones más vulnerables de la ciudad.

Fusión y Reorganización de Hospitales Públicos de Bogotá

La otra propuesta de la Administración consistió en adelantar una reorganización de los 22 hospitales del distrito en cuatro subredes mediante el acuerdo 641 de 2016, bajo el argumento que se debían construir las cuatro redes integradas de servicios de salud, dado que los hospitales estaban fragmentados, competían entre sí, y había una saturación de los servicios de urgencias.

Para ello crearían una unidad de gestión logística que cogestionaría con apoyo de un agente del sector privado una suma aproximada de 2,5 billones de pesos que movilizan los hospitales de Bogotá, para apelar a la economía de escala en la negociación colectiva de medicamentos e insumos, y así contener la corrupción que, según el diagnóstico de la administración,  se presentaban en los centros hospitalarios.

Al unísono de esta propuesta, se presentaba una declaración de emergencia sanitaria, como figura de estado de excepción, para apelar a formas de contratación expeditas y recursos administrativos, para enfrentar lo que con espectacularidad mediática se planteó, como una sobresaturación de los servicios de urgencias.

Dicho sea de paso, que esta medida le mereció al alcalde Peñalosa una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación, por parte del entonces Representante a la Cámara Alirio Uribe por falsedad ideológica, dado que la Secretaría de Salud de Bogotá presentó estudios no propios para fundamentar esta medida, adoptaron datos de una tesis de grado de la Universidad del Rosario, esto corresponde a una suerte de plagio de un estudio, en donde además el autor reconoce el sesgo para la definición de la capacidad de respuesta de la red de hospitales ante las emergencias y desastres, por cuanto no tiene como universo la red de hospitales públicos, sino solo algunos, y adoptaron una metodología basada en encuestas a funcionarios públicos.

Tres años después, el resultado de estas decisiones, era el esperable, ni la fusión de los hospitales públicos ni la emergencia sanitaria resolvieron el problema de la prestación de servicios en Bogotá, en tanto esta corresponde en su mayoría al sector privado de la ciudad, a quien había que regular e integrar en las subredes integrales e integradas de servicios de salud.

Reducir estas redes de atención solo a los prestadores públicos, no sólo es inocuo, sino que desconoce de manera flagrante que el 90%  de la atención de salud en Bogotá corresponde a instituciones privadas.

La Unidad logística para las compras centralizadas de medicamentos, insumos y tecnologías en salud (EAGAT), hubieran sido una buena propuesta de economía de escala, no obstante se advirtió que ningún actor privado en el sistema de salud actúa sin ánimo de lucro, así esta sea la nominación que se presente en su figura jurídica constitutiva.

El tema es que esa unidad al día de hoy es un elefante blanco. Así lo manifestó la personería de Bogotá en un informe en el cual manifiesta que esta entidad asesora, administrativa y técnica EAGAT, no está cumpliendo la función de agenciar las compras centralizadas, las subredes no tienen incorporado dentro de sus estatutos el funcionamiento de esta entidad, que no tiene ingresos si quiera, para ser autosostenible.

Por el contrario, cada subred de prestación de servicios tiene su propia compra de medicamentos, y pagan tarifas diferenciales, de hecho se encontró que existe un proveedor que tiene el 38% de los contratos de las subredes[vi]. Este mismo proveedor vende el mismo medicamento con precios distintos a las cuatro subredes.

En cuanto al hacinamiento en los servicios de urgencias, que la Administración dijo resolvería con la emergencia sanitaria y la fusión de hospitales, la personería de Bogotá manifestó en mayo de 2019, que el 77% de los servicios de salud de la ciudad, de segundo y tercer nivel de complejidad, están congestionados.

Los servicios de salud del Tunal y Meissen son los más hacinados con una sobreocupación del 424% y 328% respectivamente.

El ente de control, denunció que la Secretaría Distrital de Salud había modificado las fichas técnicas para mostrar cifras inferiores de hacinamiento.

En el informe reconocieron que la Secretaría de Salud[vii], aumentó la capacidad de atención de urgencias con 364 camillas de urgencias de adultos y 75 para urgencias pediátricas, pero esto se hizo sin adelantar las modificaciones necesarias de infraestructura, con sillas reclinables en pasillos, sin espacios de privacidad para los pacientes.

El desmonte de la Salud Pública y la Atención Primaria en Salud

El centro de la propuesta de la Administración Peñalosa, no era la salud pública, su propuesta giraba en torno al fortalecimiento de infraestructura hospitalaria.

Después de su posesión, lanzó fuertes críticas a los programas de las administraciones precedentes que se denominaron salud a su casa, que posteriormente se convertiría en territorios saludables, un potente programa que en Bogotá llegó a tener casi 10 mil profesionales y técnicos en salud agenciando uno de los más importantes programas de prevención y promoción de la salud de América Latina, reconocido por la Organización Panamericana de la Salud. Lo que supuso una importante reducción de la morbimortalidad en los territorios de la ciudad.

La Administración de Peñalosa redujo este programa a menos de la mitad de funcionarios, lo que planteaban es que con menos se podía hacer más, esto condujo a la reducción de un 70% de las acciones de salud pública en los ámbitos de la vida cotidiana[viii].

Un ejemplo del impacto de esta reducción se puede observar en la atención psicosocial de víctimas del conflicto, que en Bogotá corresponden a 600 mil ciudadanos, en el marco de un proceso de paz, de una transición que reclama que esta población reciba una atención que les permita su reparación e inclusión social, el distrito para 10 meses solo invirtió 4,402 millones de pesos[ix], planteándose metas de intervención en modalidad individual de 900 víctimas por año, sobre un total de 600 mil. Con ese ritmo de atención, va a llegar el siglo 22 y no hemos brindado la atención requerida a esta población.

Es necesario anotar que el impacto de una decisión de política pública, en materia de morbimortalidad, no se evidencia de inmediato. No obstante es evidente que las tasas de mortalidad materna e infantil, difieren si se analiza el global de Bogotá, que si se analizan por localidades, resultando las localidades del sur de Bogotá más afectadas.

Se han registrado muertes infantiles por desnutrición, lo cual da cuenta del debilitamiento de los dispositivos de detección temprana de riesgos para realizar la respectiva canalización de los casos para la atención en los distintos niveles de complejidad en los prestadores de servicios de salud.

Es evidente en el mundo que el desmonte de los sistemas de prevención y promoción impactan negativamente la morbimortalidad e inciden a largo plazo en la sostenibilidad de los sistemas de salud, que terminan centrados en los altos costos de la enfermedad, en donde se instalan extractores de renta del alto costo en salud. A eso le apuntó la Administración de Peñalosa con las decisiones adoptadas.

El actual debate electoral y la salud:

El actual debate electoral para la Alcaldía de Bogotá, cuenta con cuatro candidatos que son los más visibles en la disputa electoral para llegar a la casa del Liévano.

En general el debate sobre la ciudad se ha tornado limitado, plagado de lugares comunes, solo marcándose diferencias de fondo en el tema del metro elevado vs metro subterráneo.

El tema de salud no ha escapado a los lugares comunes en su abordaje. No obstante podríamos caracterizar la postura de los candidatos en dos bloques: los candidatos Miguel Uribe y Carlos Fernando Galán que expresa básicamente la continuidad de la política de Peñalosa, haciendo énfasis en el fortalecimiento de programas para la intervención en el consumo de sustancias psicoactivas, sin pronunciarse sobre otros asuntos de fondo sobre la salud.

De otro lado Claudia López y Hollman Morris, enfatizan en la necesidad de recuperar la estrategia de atención primaria en salud (salud a su casa/territorios saludables), desmontada por la actual Administración, y el fortalecimiento de la red de hospitales públicos.

No obstante, ninguno de los candidatos se refiere a decisiones de fondo que el próximo burgomaestre debe adoptar sobre la totalidad de la gestión de la salud de Bogotá, que insisto, también tiene que ver con la rectoría que se debe ejercer sobre el sector privado. En ese sentido plantearemos un decálogo de propuestas para aportar al debate democrático de la ciudad.

PROPUESTAS DE POLITICAS DE SALUD PARA LA PROXIMA ADMINISTRACION DISTRITAL

  1. Rectoría: Inspección, Vigilancia y Control sobre la prestación de servicios de salud en Bogotá públicos y privados, que garantice el acceso eficaz de la población a servicios de salud.
  2. Atención Primaria en Salud: retomar los programas de salud pública, con fortalecimiento financiero, de recurso humano, con el objetivo de llegar a un número mayor de ciudadanos en Bogotá. Esto implica establecer mecanismos que rompan las barreras de acceso que existen entre la detección de riesgos en el marco de la salud pública y la efectiva atención individual en el sistema de aseguramiento en salud.
  3. Avanzar en infraestructura hospitalaria, esto incluye la recuperación del Hospital San Juan de Dios. Para el logro eficaz de este objetivo, se deben eliminar las APP como forma de contratación de estas obras. El distrito debe evaluar que estas obras de infraestructura sean agenciadas por alguna instancia distinta a los hospitales y a la Secretaría de Salud, que tiene poca capacidad de ejecución para este tipo de proyectos. Se podría integrar allí al IDU, u otra institución que tenga la capacidad para desarrollar gestiones de esta complejidad.
  4. Determinantes sociales de la salud en Bogotá (Consejo Distrital de determinantes sociales en salud, con secretarios). Se propone establecer esta instancia que debe ser del primer nivel del Gobierno distrital, en el cual se establezca la gestión de los determinantes de la salud a los cuales hace referencia la Observación General 14 de las Naciones Unidas, dentro de los que se encuentra el medio ambiente, la cultura, la seguridad alimentaria, el acceso al agua potable, es decir, aquellos asuntos que requieren una gestión de diferentes carteras de un gobierno, que impactan la salud y el buen vivir de los bogotanos, el impacto en la aparición de patologías respiratorias, en relación con la emisión de carbono, por parte de los buses de Transmilenio es un ejemplo de esto. Este consejo puede introducir propuestas concretas en el plan de desarrollo distrital, y hacer seguimiento de su ejecución.
  5. Reapertura de los Puntos por el derecho a la salud: Esto supone recuperar una estrategia de la anterior Administración, con la cual se implementaron equipos territoriales conformados por gestores sociales y jurídicos, que apoyen a las comunidades para acceder a la atención en salud en el sistema de aseguramiento.
  6. Política de trabajo digno y estable en el sector salud de Bogotá: Esto implica la laboralización de los trabajadores de salud, atendiendo el principio de progresividad, teniendo en cuenta que en este momento alrededor de 17 mil se encuentran tercerizados bajo formas de contratación ilegal.
  7. Cobro jurídico de deudas de EPS con hospitales del distrito: Bogotá se encuentra en mora de establecer acciones jurídicas que obliguen a que se responda por deudas de las EPS liquidadas, habilitadas por la superintendencia nacional de salud, y deudas de las EPS a las cuales las instancias de regulación nacional mantienen en funcionamiento.
  8. Replanteamiento del manejo del régimen subsidiado de Bogotá, con propuesta al Gobierno nacional para que este pueda ser manejado por el distrito. Esto en el contexto de que la situación de capital salud EPS es insostenible, y se encuentra con múltiples causales de liquidación.
  9. Desarrollo de las redes integrales de servicios de salud público privadas, en un sistema de referencia y contrarreferencia con rectoría desde la Secretaría Distrital de Salud.
  10. Política de educación en salud en hospitales del distrito, con desarrollo de investigación, innovación mediante convenios docencia servicio. Esto supone que el distrito sea pionero en acogerse entre otras , a marcos legales como la ley de residencias médicas, lo que implica que desde las subredes de salud , se adelanten acuerdos con las universidades para que estas hagan la contraprestación a las instituciones hospitalarias, no monetaria, sino en aportes ciertos para la investigación, formación, innovación, avances en ciencia y tecnología. El distrito puede constituirse en el primer piloto para que el ADRES inicie el pago a los médicos residentes.

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Investigación Científica Absoluta

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Investigación Científica Absoluta

Ha sido una explosión intelectual lo que hemos visto en la pandemia del virus SARS-CoV2 y su enfermedad Covid-19. Es sin duda la enfermedad más rápidamente estudiada de la historia, en solo los primeros 3 meses de su aparición (diciembre 2019 a marzo de 2020) encontramos 1510, 655 y 30 publicaciones acerca de Covid-19 en las bases de Pubmed, Scopus y Lilacs respectivamente. La principal especialidad médica hallada fue infectología, seguida por neumología y epidemiología. De acuerdo al enfoque, el más encontrado fue epidemiología (35,7%), seguido de tratamiento (29,7%) y diagnóstico (19,7%), para el total de publicaciones en las tres bases de datos. Los países con más publicaciones sobre Covid19 fueron Estados Unidos (31,8%), Inglaterra (27,6%%) y China (15,49%) en Pubmed, y Brasil

También puede leer: protocolo de bioseguridad para prestación de servicios de optometría

(66,6%) y Colombia (23,3%) en Lilacs (Datos en publicación por Pino L, Triana I, Viola L y Barros M). 

Seguramente estos datos bibliométricos serán mucho mayores para el segundo semestre de 2020. Hoy, sin embargo no tenemos tratamiento efectivo y la tan prometida vacuna si bien ha superado los estudios de fase I por al menos 3 grupos de investigación en alianza con la industria farmaceútica, no estará disponible antes del año 2021. Hemos escrito mucho pero se ha logrado poco. No critico el tema, es una enfermedad compleja y desconocida. El mundo es igualmente complejo, y así son las preguntas que surgen de el.

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Hay sin embargo una gran movilización de recursos que han facilitado sinergias no vistas previamente en el gigantesco mundo de la investigación científica. Los procesos vinculados a la pandemia han tenido una velocidad vertiginosa, lo cual ha impactado en estudios y evidencias claramente fallidos (el ejemplo de hidroxicloroquina y cloroquina) e insuficientes. Algunos hablan inclusive de medicina de minima evidencia, altamente falible. Tampoco los culpo.

Investigación Absoluta

Lo anterior me lleva a exponer la idea central de este pequeño texto: La urgente necesidad de una ciencia de investigación integrada y transdisciplinar en Covid-19 y más allá de la pandemia. A este tipo de investigación la he llamado investigación absoluta, corriendo el riesgo de ser confundido con verdad absoluta, la cual nunca -afortunadamente- será conquistada por la investigación.

Dado que estamos hablando de la atmósfera Covid-19 es importante mencionar que la investigación científica en este campo se ha centrado en tres disciplinas complementarias: La salud pública, la epidemiología y la infectología. Claramente estas tres ciencias son esenciales, pero insuficientes. Otras disciplinas han debido intervenir secuencialmente en el estudio de la enfermedad y sus múltiples dimensiones: Farmacología, biología celular molecular, microbiología, genética, inmunología, psicología, economía, ciencias sociales y de la comunicación, física, química, geografía, ciencias computacionales y bioética entre otras.

Niveles de la Disciplinariedad en Investigación

Rosenfield describe una estructura de tres niveles para entender la colaboración entre las diferentes disciplinas en la investigación científica:

  1. En el nivel de multidisciplinariedad los investigadores trabajan en paralelo o secuencialmente desde el punto de vista de su especialidad para intentar solucionar un problema común. El nivel que usualmente conocemos en la práctica médica por ejemplo.
  • En el nivel interdisciplinar los investigadores trabajan conjuntamente pero con aportes específicos de cada especialidad para solucionar el problema. (corresponde al nivel dialético, ver más adelante)
  • En el nivel transdisciplinar los investigadores trabajan conjuntamente utilizando una misma malla conceptual para generar teorías y conceptos específicos desde su especialidad pero integrados a la solución del problema. La dialéctica de este nivel es mucho mayor pudiendo inclusive generarse nuevas disciplinas desde esta integración de saberes. En sociedades como la nuestra los saberes ancestrales deberán incluirse en esta nueva estructura.

La investigación absoluta claramente debe tener un enfoque de nivel trasndisciplinar,  e innovador. Como se explicó en Next-generation Medicine parte III, publicado previamente, los modelos de investigación científica están migrando a metodologías ágiles con diseños adaptativos en los cuales este tejido dialéctico se convierte en el sustrato principal.

Peñuela describe las diferentes tipologías de las interacciones entre disciplinas en el marco de la investigación científica (Ver figura 1), de estas el mayor nivel alcanzado es el denominado fractal que conlleva interacción y afectación recíproca pudiendo -como mencioné previamente- generar nuevas disciplinas que no son necesariamente la sumatoria de sus disciplinas originadoras (la bioética y la economía de la salud podrían ser ejemplos).

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Para todos es claro que más allá del Covid-19 nos enfrentamos evolutivamente a problemas cada vez más complejos lo cual nos genera un problema que va más allá de esta construcción de la investigación absoluta y es la implementación de los productos de dicha investigación en la práctica. La base fundamental de este problema radica en que las preguntas de investigación se formulan desde las temáticas que se trabajan y no desde los objetos de investigación, es decir desde la teoría y no desde la realidad que pretende transformarse.

Conclusiones

En resumen la investigación científica absoluta requiere:

  1. Un entendimiento de la creciente complejidad en los problemas de investigación.
  2. Un replanteamiento de las preguntas e hipótesis de investigación desde el objeto y el sujeto final de las mismas.
  3. Una dialéctica fractal que permita abordar el problema de investigación con un solo marco conceptual integrador.
  4. la adopción de metodologías ágiles y diseños adaptativos.
  5. La conexión de esta investigación absoluta a las redes de desarrollo pragmático (Hubs de investigación, empresas de biotecnología, agencias nacionales de I+D+i, clústeres de salud etc).
  6. Nuevos modelos de medición de resultados e impacto.

Un gran reto para Colombia en donde el ecosistema de ciencia, tecnología e innovación aún se encuentra desarticulado, con más preguntas que desarrollos. Es primordial que los líderes de la investigación cientifica asuman este nuevo relacionamiento en el mundo de la complejidad biológica, social y tecnológica que esta pandemia nos está dejando. La investigación absoluta puede ser el eslabón perdido entre la hipótesis y la realidad.

Figura 1: Tipologías de la Disciplinariedad en Investigación Científica

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La salud digital aplicada a la enfermedad renal diabética ¿Un nuevo paradigma? Primera Parte

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salud digital aplicada a la enfermedad renal diabética

La salud digital se define como el conjunto de Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) que se emplean en el entorno sanitario en materia de prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y gestión de la salud.

A diferencia de lo que se piensa, la salud digital no es tan reciente. Desde hace más de una década, han tratado de unificarse definiciones.

En los siguientes párrafos, vamos a ver como se integra la salud digital en la población de pacientes con enfermedad renal diabética.

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Salud digital: un nuevo paradigma

Muchos consideran que la “salud digital” surge de la convergencia de las tecnologías digitales con la salud, la atención médica, la vida y el bienestar, y que en conjunto a una nueva sociedad buscan mejorar el alcance y la eficiencia en la presentación del servicio médico, logrando que la medicina sea más personalizada, precisa y de calidad; satisfaciendo las expectativas del ciudadano-paciente a lo largo de su vida.

La salud digital es un dominio multidisciplinario que involucra muchas partes interesadas, incluidos los médicos, profesionales de la salud, ingeniería, ciencias sociales, salud Pública, economía de la salud y gestión de datos.

Salud digital: es igual para todos

En salud digital, es importante mencionar los segmentos en salud que pueden tener mayor o menor impacto.  

Uno de los segmentos que se proyecta a crecer con las herramientas que brinda la salud digital, es la masa poblacional de pacientes con enfermedades crónicas, dentro de estas esta la diabetes y la enfermedad renal crónica.

Todos los médicos de atención primaria, los médicos familiares, internistas, nefrólogos y endocrinólogos, entre otros, debemos estar familiarizados con los alcances de la salud digital, sus objetivos y sus propósitos,  porque hacemos parte importante de ese equipo multidisciplinario en la atención de este segmento poblacional.

¿Por qué este fenómeno?

La masa de pacientes con enfermedades crónicas está creciendo cada vez más, esto debido a varios factores, dentro de estos, mencionamos los siguientes:  La expectativa vida cada vez es mayor. Este fenómeno es muy claro en países desarrollados, pero también se está viendo en países subdesarrollados.

Al amentar la expectativa de vida, la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas, también aumenta. Además, otros aspectos que explican este fenómeno, es que hay una mejor cobertura en servicios y una mayor disposición de intervenciones en salud, tanto farmacológicas, tecnológicas, entre otras.

La enfermedad renal diabética, sí que hace parte de este fenómeno. Según reporte de la FID para el año 2013 habían diagnosticados a nivel mundial 114.6 millones de pacientes con diabetes y compromiso renal y la proyección para el año 2035, 177.6 millones de personas, es decir, un incremento en la prevalencia proyectada a nivel mundial del 55%.

Estas cifras no son ajenas a nuestro país, en Colombia, la prevalencia de diabetes en adultos entre los 20 a 79 años es del 8.9%.

Según datos recientes de la cuenta de alto costo, hay más de 4 millones de personas registradas en Colombia, que padecen de hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica asociada.

En resumen, nuestra población de pacientes, constituye un segmento de salud que está creciendo en la salud digital.

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La era Covid y pos Covid

Definitivamente esta pandemia adelanto el uso y posicionamiento de la salud digital en muchos frentes. Nuestros pacientes diabéticos renales, considerados como población vulnerable, fueron de los primeros grupos poblaciones que entraron en aislamiento social obligatorio y van a ser de los últimos en salir (por lo menos en Colombia).

Si antes de la era COVID, muchas veces el acceso a evaluaciones presenciales era difícil, sobre todo en algunas áreas de nuestra geografía, en la era COVID, si que ha venido aumentado esta problemática.

La implementación de la telesalud y más específicamente de la telemedicina con sus diferentes modalidades, ha sido abrupto y desafortunadamente en algunas partes desorganizado.

¿Cuáles son las barreras de la salud digital?

Hay principalmente tres barreras a las que se enfrenta el desarrollo y posicionamiento de la salud digital y son:

  1. La relación médico paciente. Es claro que con las estrategias de atención basadas en las herramientas digitales se puede perder la relación médico paciente, que tradicionalmente su base parte de un modelo presencial. Este argumento, lo defienden muchos detractores de la telesalud.
  2. La seguridad digital de los datos, es otro punto fundamental y crítico, que también argumentan los que defienden los modelos tradicionales de salud.
  3. La modalidad de pagos, que no está bien definida en los modelos que se basan en la salud digital. La medicina tradicional en general, si tiene esto más definido.

Todas estas barreras, se han venido presentando, pero en general tienen manejo y solución.

Un nuevo paradigma en la atención

Tradicionalmente se ha considerado, que el objetivo en la atención medica era centrado en la enfermedad, donde el medico es el centro de atención, donde el paciente era un ente pasivo, poco proactivo y participativo, y además de eso, nada empoderado de su condición médica.

Con la salud digital esta visión cambia completamente, ahora el gran objetivo es brindar una atención centrada en el paciente, en donde se busque una estrategia de perfilar a los pacientes. Esto lo conocemos como medicina personalizada o también medicina de precisión.

La salud digital nos brinda herramientas para poder cumplir estos objetivos, pues el centro de la atención siempre debe ser el paciente.

Este nuevo paradigma busca también cambiar el ambiente sanitario, es decir, donde se tenga en cuenta todos los actores del nuevo ecosistema de salud y además se fortalezca las intervenciones tempranas y de prevención para de esta manera conseguir bienestar de los pacientes.

Para los pacientes diabéticos con enfermedad renal, es importante este tipo de estrategias ya que permite clasificar fácilmente su estadio renal, sus comorbilidades, su situación cardiovascular y también muy importante, su condición de fragilidad, sus preferencias y que sus intervenciones sean lo más seguras, viables y simples. Esto si es una verdadera medicina de innovación. En resumen, La integración de las nuevas tecnologías en los procesos de atención médica está provocando es un avance sin precedentes. Muta el enfoque clásico para centrarlo en el individuo y ya no en la enfermedad.

La salud digital: un aliado

Es importante aclarar que la salud digital no es para todos y en todo momento. La salud digital no tiene por qué reemplazar la atención presencial.  La salud digital la complementa y la potencia y de esta manera el principio de integralidad en la atención será mucho mejor.

En nuestros pacientes diabéticos renales, sería lo ideal. Esta alianza permitiría mejorar varios frentes así: en cuanto a la atención, nuestros pacientes se evaluarían con más celeridad, la oportunidad sería mejor, el conocimiento de nuestro paciente también sería más óptimo, etc.

En el frente de acceso, también se mejoraría, porque las áreas geográficas más abandonadas, tendrían más acceso a salud y a su vez, los médicos tendrían más orientación y asesoría de los especialistas. Las remisiones innecesarias se disminuirán y esto representaría menos gastos al sistema de salud.

Se abandonaría el concepto de la medicina hospitalo-centrica porque se optimizaría la prevención, la educación y el manejo del paciente en casa. Se fortalecería la atención y medicina domiciliaria. Esto sumado a que el paciente se empoderaría mas de su enfermedad, optimizando la autogestión de riesgo.

Estas estrategias van a la mano, con ofrecer a los pacientes intervenciones también innovadoras, en donde además de que estas impacten en resultados en salud (disminución de la mortalidad cardiovascular) también ofrezca seguridad al paciente.

Específicamente en nuestros pacientes diabéticos renales, estas intervenciones farmacológicas sí que se consideran verdadera innovación en medicina y es claro que, en los últimos años, todo el abordaje de nuestros pacientes está cambiando.

En una próxima columna les hablare de la segunda parte de este tema. Terapias farmacológicas innovadoras en los pacientes diabéticos renales.

Conclusión

La salud digital llego para quedarse y posicionarse y será un complemento y aliado de la medicina tradicional. Nuestros pacientes diabéticos renales son un segmento poblacional importante que se va a beneficiar de todas las herramientas y objetivos que propone la salud digital.

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Opinión

Desabastecimiento de medicamentos ¿un fenómeno prevenible?

Análisis del Presidente de Salud Total sobre el desabastecimiento de medicamentos y su impacto en la salud.

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Desabastecimiento de medicamentos

El desabastecimiento de medicamentos es un problema a nivel globa. En países como Estados Unidos, Australia, Canadá, los que integran la Unión Europea o Zimbawe lo padecen. Por ejemplo, en el año 2011 se reportó en los Estados Unidos la escasez de 5 grupos de medicamento: oncología, antiinfecciosos, cardiovasculares, sistema nervioso central y tratamiento del dolor (Gray & Manasse, 2012).

Pero ¿Qué puede considerarse como desabastecimiento de medicamentos? La Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) lo define como una asimetría entre la oferta y la demanda al presentarse una disponibilidad del medicamento inferior a la demanda, generando dificultades en el tratamiento de los pacientes, reacciones adversas por cambios en la formulación, errores en la medicación, hospitalizaciones y aumento de la mortalidad, interrupción del tratamiento; problemas con el médico tratante, costos por la reformulación e insatisfacción con los Sistemas de Salud.

Como se mencionó este es un fenómeno global y creciente, por ejemplo, en España lo notificado como desabastecimiento en el primer semestre de 2019, superó lo correspondiente al año 2017; aunque se indicó que el 80% era posible sustituirlo por otro medicamento con el mismo principio activo y vía de administración. A nivel global, los medicamentos más reportados como desabastecidos son los antibióticos y los antineoplásico. Esta misma agencia estableció las siguientes causas; incremento en la demanda (14%), dificultad para conseguir el principio activo (9%); sin embargo, el 60% se debe a problemas de fabricación o capacidad de los laboratorios productores, factores que según la AEMPS son prevenibles para disminuir su impacto. Interesante por sus implicaciones negativas es la fatiga de alertas debido a la cantidad de alertas por desabastecimiento impactando la atención por parte del talento humano de salud (Hernández & Orueta, 2019).

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A su vez, se considera que no se debe confundir desabastecimiento con falta de suministro, en este último se establece que la oferta no se ajusta a la demanda, principalmente por dificultades en la fabricación y distribución. Los problemas de desabastecimiento o suministro se deben, entre otras causas, a dificultades con el etiquetado, errores de cálculo de la demanda o incluso a la concentración de la producción en algunos países asiáticos. Si bien no se considera un problema de salud pública, debido a que se dispone de alternativas terapéuticas, el incremento en el desabastecimiento podría poner en serias dificultades el tratamiento de los pacientes por lo que requiere un seguimiento estricto y medidas para solucionar las dificultades (Fundación Universitaria San Pablo CEU, 2020).

Para la industria farmacéutica, una de las causas del desabastecimiento de algunos fármacos es la definición, por parte de los Sistemas de Salud, de precios por debajo de los costos de producción (Europa Press, 2019).

Esta situación generó, por ejemplo, que la AEMPS definiera un plan para garantizar el abastecimiento de medicamentos en el período 2019-2022, estableciendo tres objetivos: prevenir los problemas de suministro, gestionarlos e informar los problemas. Objetivos que se despliegan en acciones relacionadas con el control, regulación, garantía de suministro de medicamentos esenciales, sanciones, normativa, identificación oportuna, mejores herramientas de gestión, optimizar la información, integrarla y mejorar su alcance; coordinación con otros países, incorporar a las partes interesadas y evaluar el plan (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2019).

En el informe de la cumbre internacional sobre desabastecimiento de medicamentos se reiteran las anteriores dificultades en el abastecimiento, lo que indica que hay un consenso en torno sus causas. Para solucionar o mitigar el impacto de este fenómeno, se proponen cinco recomendaciones sobre el fortalecimiento de la información, establecer una lista de productos críticos o vulnerables, mecanismos de compra que garanticen continuidad de la distribución, mejorar la regulación para eliminar la variabilidad innecesaria y crear la institucionalidad para establecer la información sobre demanda y distribución (Advancing Farmacy Worldwide, 2013).

Para el caso de Colombia, la política farmacéutica nacional plantea 10 estrategias para mejorar el acceso, la oportunidad de dispensación, calidad y uso adecuado según las necesidades de la población. De estas estrategias, 3 son trasversales.

trasnversales

En el diagnóstico que se elaboró se definió como problema central la inequidad en el acceso y la deficiente calidad de la atención, dificultad atribuible a 5 causas de las cuales se destaca, para el problema del desabastecimiento, una oferta, suministro y disponibilidad insuficiente de medicamentos esenciales, situación que se ha evidenciado de tiempo atrás en especial con medicamentos estratégicos y esenciales. Se reconoce la información inadecuada y la no existencia de incentivos para generar producción nacional. Para responder a esta situación se define la estrategia adecuación de la oferta de medicamentos a las necesidades de salud nacional y regional, centrada en investigación, desarrollo y producción de medicamentos estratégicos, promoción de la competencia en cuanto a genéricos se refiera y disponibilidad de medicamentos para aquellas enfermedades priorizadas por el Ministerio (Departamento Nacional de Planeación. Consejo Nacional de Política Económica y Social, 2012).

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El fenómeno que se presenta a nivel global se refleja en nuestro país; en efecto, son las mismas causas y efectos. Permanentemente se expiden alertas sobre el desabastecimiento de medicamentos esenciales, sin embargo, no es clara la respuesta como Sistema ante este fenómeno. No existe información oportuna hacia los prescriptores, no se gestionan existencias estratégicas y no hay posibilidad de anticiparse a la escasez, entre otras situaciones que afectan el abastecimiento.

En 2014, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) publicó un boletín sobre el desabastecimiento de medicamentos en el país. En este informe se estableció que entre noviembre de 2012 y junio de 2014 se recibieron 35 alertas de desabastecimiento relacionadas con grupos terapéuticos como los oncológicos (60%), trasplante (10%), cardiovascular (10), neurología (10%) y salud pública (10%). Se identificaron como causas el bajo número de oferentes (32%), desabastecimiento en materia prima (24%) y discontinuación del producto (24%) entre los principales motivos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).

Al momento de escribir este artículo, hay desabastecimiento de medroxiprogesterona, fundamental en los programas de anticoncepción; interferón alfa 2 beta y peginteferón alfa 2 beta para el manejo de la hepatitis B-C y algunos tipos de cáncer; la amiodorona para el tratamiento de arritmias; L-asparaginasa para algunos tipos de cáncer y bacilo Calmette Guering para cáncer de vejiga, entre otros medicamentos que se han declarado como desabastecido en los últimos meses[i].

Si bien se dispone de alguna información, la dimensión del desabastecimiento de medicamentos en el país no se conoce a profundidad, esta se limita a boletines de desabastecidos ya fuera por parte del MSPS o actualmente por el Invima, no existe a la fecha análisis de impactos en cohortes específicas, ni análisis de riesgos frente a esta problemática en la cadena de abastecimiento, frente a esto aun el país se encuentra lejos de plantear como sistema posibles soluciones a esta problemática, el análisis y propuesta de sustitución terapéutica en los casos que se pueda dar, la disminución en los tiempos de importación de aquellos medicamentos que son declarados como vitales no disponibles y que deberían tener  prioridad según la población afectada y riesgo de la misma, incluso en estos casos aun falta analizar  como se financiara el sobre costo para el sistema como  se garantizara la continuidad de los tratamientos en aquellos paciente que lo requieran.

Por lo anterior, la política farmacéutica nacional se debe revisar, estamos a 8 años de haber expedido el Conpes y no existe una evaluación sobre los aspectos positivos, las dificultades y los planes a seguir; si en realidad ha sido efectiva o no. Este debe ser el punto de partida para definir planes como el establecido en España, mejorar la información pública, promover la producción en el país, revisar a fondo los mecanismos de distribución, mejorar el sistema de alertas para que sea efectivo a nivel de los médicos tratantes e incentivar reservas estratégicas de algunos medicamentos.

En resumen, desde el Sistema de Salud se deben generar acciones efectivas para mitigar, y ojalá eliminar, el fenómeno del desabastecimiento en nuestro país. Si se parte que este fenómeno es prevenible, seguramente la calidad de la atención mejorará notablemente, la adherencia a los tratamientos se aseguraría, muchos de los reprocesos desaparecerían, los costos disminuirían y los desperdicios se reducirían notablemente.

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