Conéctate con nosotros

Opinión

Los cambios que se requieren en la política de salud de Bogotá

Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló.

Publicado

el

cropped DPVB8eiXkAQNWsy

Está próxima a concluir la administración de Enrique Peñalosa, por lo que nos proponemos en este artículo analizar los resultados de la política pública en salud que desarrolló durante este período de gobierno.

Para comprender el problema de la salud en Bogotá, se debe dimensionar que la mayoría de la población bogotana pertenece al régimen contributivo en salud, es decir, aquel régimen que es prioritariamente privado al que pertenece la población trabajadora, contratista, que hace aportes mensuales a la seguridad social, que en Bogotá corresponden a 6. 279.369 ciudadanos.

También le puede interesar: La selfie del sector salud (Opinión).

Otro grupo poblacional corresponde al régimen subsidiado, que corresponde a la población no contribuyente que es subsidiada por solidaridad por el régimen anterior, y recursos del presupuesto general de la Nación, vía sistema general de participaciones, en Bogotá son 1.213.553, el tercero corresponde a los regímenes especiales, como por ejemplo las fuerzas militares o el magisterio, que son 207.965.

Existe otra población que es aquella que denominan vinculada, que en realidad es desvinculada, que no se encuentra en ninguno de los anteriores regímenes, la última cifra conocida en Bogotá respondía a 300 mil ciudadanos, cuya atención en salud es restringida hasta tanto el ciudadano no se vincule a alguna de estas modalidades.

Según el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social, el 90% de los prestadores de servicios de salud en Bogotá, son privados, solo el 10% son públicos y mixtos.

En cuanto a la distribución geográfica de estos servicios, el 80% se encuentran concentrados en el cordón nororiental de la ciudad. Sólo los hospitales públicos cuentan con una distribución equitativa en todo el territorio.

Por tanto, la gestión de la salud de Bogotá pasa por intervenir lo público, pero ante todo por ejercer una eficaz rectoría y regulación del sector privado, que es el que responde por la mayor parte de la salud de la ciudadanía bogotana.

En ese contexto, se debe analizar cualquier propuesta de salud de un alcalde mayor de Bogotá, dentro del ámbito de competencias del distrito.

LO QUE PROPUSO EL GOBIERNO DEL ALCALDE PEÑALOSA Y LOS RESULTADOS

Infraestructura Hospitalaria: Prometer para no cumplir

El alcalde Peñalosa en el inicio de su Gobierno, manifestó que la mayor debilidad de los anteriores gobiernos, era su incapacidad para construir infraestructura hospitalaria, por lo que harían falta más de 4000 camas hospitalarias, por lo que se comprometió a construir 2 hospitales y remodelar seis  (Usme, Bosa, la Felicidad, Simón Bolívar, Materno Infantil y Santa Clara).

Además se comprometió con la construcción de 40 Centros de Atención Prioritarias (CAP) para descongestionar los servicios de urgencias de la ciudad. Anunció que tres de las obras hospitalarias, las haría bajo la modalidad de Alianzas Público Privadas (APP).

En el plan de desarrollo, la infraestructura hospitalaria quedó atada a este tipo de alianzas.

Posteriormente se evidenció en el plan plurianual de inversiones que estas obras quedarían supeditadas a la venta de activos del distrito, específicamente la venta de la ETB.

Se estipuló que se haría una inversión de 2,5 billones de pesos en el cuatrienio con recursos inciertos, dado que los recursos para las construcciones estaban supeditados a la venta de este activo.

Esto contrasta con la destinación de recursos ciertos y expeditos, que se le asignaron a Transmilenio, que correspondieron a 3,5 billones de pesos, vía cupos de endeudamiento.

Los resultados de esta gestión pública, evidenciada por el concejal Juan Carlos Flores en el 2018[ii], es que en tres años la administración solo logró destinar 679.004 millones para infraestructura en salud, de los cuales solo ha comprometido $116.759 millones (el 17,2%), y los giros efectivos con dificultad alcanzan $9.153 millones de pesos (1.3%).

Lo anterior evidencia una bajísima capacidad de gestión por parte de la administración distrital, en un tema que como el de infraestructura, se supone era su bandera en salud, y constituía el centro de la crítica que lanzaba con espejo retrovisor a las anteriores administraciones.

Hasta el momento, la administración solo ha entregado la adecuación del servicios de urgencias de Suba por un valor de 688 millones de pesos que constituye el 0.1 % de la ejecución.

En cuanto a las Alianzas Público privadas, la experiencia más elocuente en torno a la ineficacia de esta figura para la construcción de infraestructura social como la hospitalaria, la muestra el reino unido, quien comenzó con esta figura en la década de los 90, y recientemente tuvieron que suspenderlas, porque reconocieron que las construcciones resultaban hasta dos o tres veces más costosas haciéndola con el privado, que si el Estado la hiciera solo.

Dado que esta modalidad genera unos beneficios extraordinarios para el operador privado. Estos sobrecostos fueron considerados en este país como una suerte de corrupción técnica, por posibilitar cuantiosas extracciones de renta por parte de actores particulares a costa de recursos públicos.

En Bogotá se ha demostrado que las APP tiene un éxito del 0.5% con apenas un proyecto contratado y llevado a cabo de manera exitosa. Esto le fue advertido a la administración distrital, que insistió en esta figura, con los resultados esperables.

Lo cierto es que a mayo de 2019 la Administración distrital no ha firmado ningún contrato de APP para la construcción de hospitales, resulta alentador que por ineficacia, no hayan aún embarcado a la ciudad en este tipo empresas que auguran un incierto y desastroso porvenir, a juzgar por las experiencias referenciadas.

La administración ha expresado que las subredes de servicios Sur y Centro Oriente abrirán los procesos licitatorios para los hospitales de USME y Santa Clara más CAPS en el Complejo Hospitalario San Juan de Dios.

En este sentido está en entredicho la competencia que pueda tener una subred de prestación de servicios hospitalarios para encarar un complejo proceso licitatorio de infraestructura. En conclusión, toda esta promesa resultó en un elefante blanco inconcluso.

Capital Salud- EPS

Otro de los temas que denunció la administración Peñalosa en su inicio de la Alcaldía, fue la quiebra en la que encontró a Capital Salud, EPS mixta conformada por Salud Total y el distrito.

Los grandilocuentes y mediáticos discursos del burgomaestre apuntaban a señalar que este era un problema de falta de gerencia. Como si el desplome financiero de las EPS fuera un asunto solo de Capital Salud, pues no, es un problema estructural del sistema de salud, que no está sujeto al voluntarismo de la “buena gerencia”, sino al diseño mismo de la política pública de salud a nivel nacional donde las EPS hacen agua.

En ese sentido, la Superintendencia Nacional de Salud expresó en el informe financiero con corte a 2017 que las 36 EPS que reportaron, sumaban un déficit patrimonial de seis billones quinientos treinta nueve mil millones de pesos, dentro esas EPS deficitarias se encontraba Capital Salud, con un déficit de 579 mil millones de pesos[iii].

La situación para el 2018 empeoró, cuando se supone que la gerencial administración de Peñalosa, había asumido el control de la EPS.

Así fue como la Supersalud en octubre de 2018 suspendió la posibilidad de afiliación y traslados a 16 EPS, entre ellas Capital Salud, que se encuentra bajo vigilancia especial, que fue prorrogada mediante resolución 010083 el 2 de octubre de 2018, debido a que no cumple con condiciones de solvencia financiera, incumple con la cobertura de la red de prestación de servicios en el régimen subsidiado de baja y mediana complejidad, ocupa el tercer lugar entre las EPS de su rango en número de quejas y reclamos, incumplimiento en tiempos de espera para asignación de citas de obstetricia, no entrega fórmulas médicas de manera oportuna, incumple los indicadores de gestión del riesgo relacionados con vacunación de niños menores de un año, porcentaje de pacientes diabéticos controlados.

En diciembre de 2018, el Gobierno distrital anunció que inyectaría 150 mil millones a la EPS Capital Salud, que en los últimos tres años se habían inyectado 240 mil millones[iv].

Esto significa una capitalización de la EPS por parte del distrito, a la fecha no es claro si esta pasó a ser propiedad del ente público, en tanto fue recapitalizada con recursos públicos de los bogotanos, o se estaría favoreciendo al socio privado con capitales de proveniencia pública.

Un hecho parecido fue lo que favoreció el desfalco de Saludcoop, Cafesalud y Medimás que aún tiene en vilo al país.

Lo cierto es que la recapitalizada Capital Salud EPS continúa siendo la mayor deudora de los Hospitales del Distrito agrupados en las subredes de prestación de servicios de salud, hasta hace seis meses adeudaban 264.399 mil millones a las subredes del distrito[v].

Todo indica entonces que el gerente Peñalosa no pudo resolver el problema de Capital Salud, que continúa bajo vigilancia especial de la Supersalud y debe responder por la salud de un millón doscientos mil bogotanos, entre ellos una parte importante de las poblaciones más vulnerables de la ciudad.

Fusión y Reorganización de Hospitales Públicos de Bogotá

La otra propuesta de la Administración consistió en adelantar una reorganización de los 22 hospitales del distrito en cuatro subredes mediante el acuerdo 641 de 2016, bajo el argumento que se debían construir las cuatro redes integradas de servicios de salud, dado que los hospitales estaban fragmentados, competían entre sí, y había una saturación de los servicios de urgencias.

Para ello crearían una unidad de gestión logística que cogestionaría con apoyo de un agente del sector privado una suma aproximada de 2,5 billones de pesos que movilizan los hospitales de Bogotá, para apelar a la economía de escala en la negociación colectiva de medicamentos e insumos, y así contener la corrupción que, según el diagnóstico de la administración,  se presentaban en los centros hospitalarios.

Al unísono de esta propuesta, se presentaba una declaración de emergencia sanitaria, como figura de estado de excepción, para apelar a formas de contratación expeditas y recursos administrativos, para enfrentar lo que con espectacularidad mediática se planteó, como una sobresaturación de los servicios de urgencias.

Dicho sea de paso, que esta medida le mereció al alcalde Peñalosa una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación, por parte del entonces Representante a la Cámara Alirio Uribe por falsedad ideológica, dado que la Secretaría de Salud de Bogotá presentó estudios no propios para fundamentar esta medida, adoptaron datos de una tesis de grado de la Universidad del Rosario, esto corresponde a una suerte de plagio de un estudio, en donde además el autor reconoce el sesgo para la definición de la capacidad de respuesta de la red de hospitales ante las emergencias y desastres, por cuanto no tiene como universo la red de hospitales públicos, sino solo algunos, y adoptaron una metodología basada en encuestas a funcionarios públicos.

Tres años después, el resultado de estas decisiones, era el esperable, ni la fusión de los hospitales públicos ni la emergencia sanitaria resolvieron el problema de la prestación de servicios en Bogotá, en tanto esta corresponde en su mayoría al sector privado de la ciudad, a quien había que regular e integrar en las subredes integrales e integradas de servicios de salud.

Reducir estas redes de atención solo a los prestadores públicos, no sólo es inocuo, sino que desconoce de manera flagrante que el 90%  de la atención de salud en Bogotá corresponde a instituciones privadas.

La Unidad logística para las compras centralizadas de medicamentos, insumos y tecnologías en salud (EAGAT), hubieran sido una buena propuesta de economía de escala, no obstante se advirtió que ningún actor privado en el sistema de salud actúa sin ánimo de lucro, así esta sea la nominación que se presente en su figura jurídica constitutiva.

El tema es que esa unidad al día de hoy es un elefante blanco. Así lo manifestó la personería de Bogotá en un informe en el cual manifiesta que esta entidad asesora, administrativa y técnica EAGAT, no está cumpliendo la función de agenciar las compras centralizadas, las subredes no tienen incorporado dentro de sus estatutos el funcionamiento de esta entidad, que no tiene ingresos si quiera, para ser autosostenible.

Por el contrario, cada subred de prestación de servicios tiene su propia compra de medicamentos, y pagan tarifas diferenciales, de hecho se encontró que existe un proveedor que tiene el 38% de los contratos de las subredes[vi]. Este mismo proveedor vende el mismo medicamento con precios distintos a las cuatro subredes.

En cuanto al hacinamiento en los servicios de urgencias, que la Administración dijo resolvería con la emergencia sanitaria y la fusión de hospitales, la personería de Bogotá manifestó en mayo de 2019, que el 77% de los servicios de salud de la ciudad, de segundo y tercer nivel de complejidad, están congestionados.

Los servicios de salud del Tunal y Meissen son los más hacinados con una sobreocupación del 424% y 328% respectivamente.

El ente de control, denunció que la Secretaría Distrital de Salud había modificado las fichas técnicas para mostrar cifras inferiores de hacinamiento.

En el informe reconocieron que la Secretaría de Salud[vii], aumentó la capacidad de atención de urgencias con 364 camillas de urgencias de adultos y 75 para urgencias pediátricas, pero esto se hizo sin adelantar las modificaciones necesarias de infraestructura, con sillas reclinables en pasillos, sin espacios de privacidad para los pacientes.

El desmonte de la Salud Pública y la Atención Primaria en Salud

El centro de la propuesta de la Administración Peñalosa, no era la salud pública, su propuesta giraba en torno al fortalecimiento de infraestructura hospitalaria.

Después de su posesión, lanzó fuertes críticas a los programas de las administraciones precedentes que se denominaron salud a su casa, que posteriormente se convertiría en territorios saludables, un potente programa que en Bogotá llegó a tener casi 10 mil profesionales y técnicos en salud agenciando uno de los más importantes programas de prevención y promoción de la salud de América Latina, reconocido por la Organización Panamericana de la Salud. Lo que supuso una importante reducción de la morbimortalidad en los territorios de la ciudad.

La Administración de Peñalosa redujo este programa a menos de la mitad de funcionarios, lo que planteaban es que con menos se podía hacer más, esto condujo a la reducción de un 70% de las acciones de salud pública en los ámbitos de la vida cotidiana[viii].

Un ejemplo del impacto de esta reducción se puede observar en la atención psicosocial de víctimas del conflicto, que en Bogotá corresponden a 600 mil ciudadanos, en el marco de un proceso de paz, de una transición que reclama que esta población reciba una atención que les permita su reparación e inclusión social, el distrito para 10 meses solo invirtió 4,402 millones de pesos[ix], planteándose metas de intervención en modalidad individual de 900 víctimas por año, sobre un total de 600 mil. Con ese ritmo de atención, va a llegar el siglo 22 y no hemos brindado la atención requerida a esta población.

Es necesario anotar que el impacto de una decisión de política pública, en materia de morbimortalidad, no se evidencia de inmediato. No obstante es evidente que las tasas de mortalidad materna e infantil, difieren si se analiza el global de Bogotá, que si se analizan por localidades, resultando las localidades del sur de Bogotá más afectadas.

Se han registrado muertes infantiles por desnutrición, lo cual da cuenta del debilitamiento de los dispositivos de detección temprana de riesgos para realizar la respectiva canalización de los casos para la atención en los distintos niveles de complejidad en los prestadores de servicios de salud.

Es evidente en el mundo que el desmonte de los sistemas de prevención y promoción impactan negativamente la morbimortalidad e inciden a largo plazo en la sostenibilidad de los sistemas de salud, que terminan centrados en los altos costos de la enfermedad, en donde se instalan extractores de renta del alto costo en salud. A eso le apuntó la Administración de Peñalosa con las decisiones adoptadas.

El actual debate electoral y la salud:

El actual debate electoral para la Alcaldía de Bogotá, cuenta con cuatro candidatos que son los más visibles en la disputa electoral para llegar a la casa del Liévano.

En general el debate sobre la ciudad se ha tornado limitado, plagado de lugares comunes, solo marcándose diferencias de fondo en el tema del metro elevado vs metro subterráneo.

El tema de salud no ha escapado a los lugares comunes en su abordaje. No obstante podríamos caracterizar la postura de los candidatos en dos bloques: los candidatos Miguel Uribe y Carlos Fernando Galán que expresa básicamente la continuidad de la política de Peñalosa, haciendo énfasis en el fortalecimiento de programas para la intervención en el consumo de sustancias psicoactivas, sin pronunciarse sobre otros asuntos de fondo sobre la salud.

De otro lado Claudia López y Hollman Morris, enfatizan en la necesidad de recuperar la estrategia de atención primaria en salud (salud a su casa/territorios saludables), desmontada por la actual Administración, y el fortalecimiento de la red de hospitales públicos.

No obstante, ninguno de los candidatos se refiere a decisiones de fondo que el próximo burgomaestre debe adoptar sobre la totalidad de la gestión de la salud de Bogotá, que insisto, también tiene que ver con la rectoría que se debe ejercer sobre el sector privado. En ese sentido plantearemos un decálogo de propuestas para aportar al debate democrático de la ciudad.

PROPUESTAS DE POLITICAS DE SALUD PARA LA PROXIMA ADMINISTRACION DISTRITAL

  1. Rectoría: Inspección, Vigilancia y Control sobre la prestación de servicios de salud en Bogotá públicos y privados, que garantice el acceso eficaz de la población a servicios de salud.
  2. Atención Primaria en Salud: retomar los programas de salud pública, con fortalecimiento financiero, de recurso humano, con el objetivo de llegar a un número mayor de ciudadanos en Bogotá. Esto implica establecer mecanismos que rompan las barreras de acceso que existen entre la detección de riesgos en el marco de la salud pública y la efectiva atención individual en el sistema de aseguramiento en salud.
  3. Avanzar en infraestructura hospitalaria, esto incluye la recuperación del Hospital San Juan de Dios. Para el logro eficaz de este objetivo, se deben eliminar las APP como forma de contratación de estas obras. El distrito debe evaluar que estas obras de infraestructura sean agenciadas por alguna instancia distinta a los hospitales y a la Secretaría de Salud, que tiene poca capacidad de ejecución para este tipo de proyectos. Se podría integrar allí al IDU, u otra institución que tenga la capacidad para desarrollar gestiones de esta complejidad.
  4. Determinantes sociales de la salud en Bogotá (Consejo Distrital de determinantes sociales en salud, con secretarios). Se propone establecer esta instancia que debe ser del primer nivel del Gobierno distrital, en el cual se establezca la gestión de los determinantes de la salud a los cuales hace referencia la Observación General 14 de las Naciones Unidas, dentro de los que se encuentra el medio ambiente, la cultura, la seguridad alimentaria, el acceso al agua potable, es decir, aquellos asuntos que requieren una gestión de diferentes carteras de un gobierno, que impactan la salud y el buen vivir de los bogotanos, el impacto en la aparición de patologías respiratorias, en relación con la emisión de carbono, por parte de los buses de Transmilenio es un ejemplo de esto. Este consejo puede introducir propuestas concretas en el plan de desarrollo distrital, y hacer seguimiento de su ejecución.
  5. Reapertura de los Puntos por el derecho a la salud: Esto supone recuperar una estrategia de la anterior Administración, con la cual se implementaron equipos territoriales conformados por gestores sociales y jurídicos, que apoyen a las comunidades para acceder a la atención en salud en el sistema de aseguramiento.
  6. Política de trabajo digno y estable en el sector salud de Bogotá: Esto implica la laboralización de los trabajadores de salud, atendiendo el principio de progresividad, teniendo en cuenta que en este momento alrededor de 17 mil se encuentran tercerizados bajo formas de contratación ilegal.
  7. Cobro jurídico de deudas de EPS con hospitales del distrito: Bogotá se encuentra en mora de establecer acciones jurídicas que obliguen a que se responda por deudas de las EPS liquidadas, habilitadas por la superintendencia nacional de salud, y deudas de las EPS a las cuales las instancias de regulación nacional mantienen en funcionamiento.
  8. Replanteamiento del manejo del régimen subsidiado de Bogotá, con propuesta al Gobierno nacional para que este pueda ser manejado por el distrito. Esto en el contexto de que la situación de capital salud EPS es insostenible, y se encuentra con múltiples causales de liquidación.
  9. Desarrollo de las redes integrales de servicios de salud público privadas, en un sistema de referencia y contrarreferencia con rectoría desde la Secretaría Distrital de Salud.
  10. Política de educación en salud en hospitales del distrito, con desarrollo de investigación, innovación mediante convenios docencia servicio. Esto supone que el distrito sea pionero en acogerse entre otras , a marcos legales como la ley de residencias médicas, lo que implica que desde las subredes de salud , se adelanten acuerdos con las universidades para que estas hagan la contraprestación a las instituciones hospitalarias, no monetaria, sino en aportes ciertos para la investigación, formación, innovación, avances en ciencia y tecnología. El distrito puede constituirse en el primer piloto para que el ADRES inicie el pago a los médicos residentes.

Opinión

Los líos legales a los que más se enfrentan las IPS en Colombia

De acuerdo con el abogado Jesús González, gerente de la firma González Páez y presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, los problemas en los procesos administrativos y temas de conflictos laborales son algunos de los tantos líos jurídicos a los que se enfrentan las entidades de salud en la actualidad.

Publicado

el

Los líos legales a los que más se enfrentan las IPS en Colombia

Las últimas estadísticas publicadas por la Superintendencia de Salud revelaron que en enero de 2021 se presentaron 72.974 solicitudes de peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) en contra de las entidades de salud, registrando un aumento del 11% en comparación con el mismo periodo del año pasado (65.475). Algunos expertos han dicho que esto se debe en parte a la pandemia, la cual ha suscitado una inconformidad por la atención y la falta de servicios prestados por las IPS.

Luego de un proceso ante el ente de control, varias de estas solicitudes terminan convirtiéndose en problemas legales mayores que pueden afectar no solo a la entidad en el ámbito administrativo sino también económico.

De acuerdo con el abogado Jesús Albrey González, gerente general de la firma González Páez Abogados y presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, la pandemia ha mostrado la necesidad de que,  ante el aumento de dichas demandas, los prestadores de servicios en salud fortalezcan sus competencias en riesgos legales, ya que el no hacerlo puede generarles grandes daños.

“La pandemia y la adaptación de los procesos de los prestadores a esta nueva realidad necesariamente conllevará a la disminución de su riesgo legal, pues se obliga a incorporar la gerencia del riesgo jurídico como un aspecto clave en el impacto organizacional, financiero y reputacional de los prestadores de servicios de salud”, resaltó González.

También puede leer: La accidentalidad laboral del país disminuyó en 30% en 2020

Asimismo, desde su firma han logrado percibir que algunos de los mayores inconvenientes legales que pueden estar teniendo las prestadoras de salud están relacionadas con el vínculo que hay entre el médico – paciente y el riesgo frente a la responsabilidad patrimonial en que incurre la institución para reparar eventuales perjuicios derivados de un evento de responsabilidad médica.

Otras demandas derivan de los conflictos laborales asociados al talento humano en salud, pero también están aquellas que surgen a causa de las dificultades en el recaudo de cartera y que se presentan cuando el establecimiento tiene una cartera adeudada, y algunos eventos como la liquidación de EPS, que están pendientes de pago a los prestadores.

Debido a ello, indicó que las dificultades en el flujo de recursos del sistema están impactando negativamente el patrimonio de las IPS, “sumado a que las liquidaciones de varias EPS han dejado en situación de incertidumbre el pago de las prestaciones de servicios brindadas a la población en el marco del Sistema General de Seguridad Social”.

Entre otras de las cifras entregadas por el ente de control, las regiones con mayor demanda de PQRD son Bogotá con 17.893; tras ella, le siguen Valle del Cauca (11.036) y Antioquia (10.612). Las tres terminan representando el 54% del total de las peticiones.

Mientras que uno de los principales macromotivos de denuncia de los usuarios es por la restricción en el acceso a los servicios de salud, que equivalieron al 80,6% de las peticiones presentadas y que representan un total de 58.693. La menor de las solicitudes tuvo que ver con la falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recursos humano y físico para la atención (89).

Para el gerente de González Páez Abogados, otros de los procesos jurídicos que suelen recibir en gran medida las IPS son las investigaciones y procesos administrativos sancionatorios, originados en el marco de las acciones de inspección, vigilancia y control que se desarrollan en el sector salud y que se presentan por falencias en el cumplimiento de obligaciones de carácter normativo por parte de los prestadores.

No menos importante de destacar es el cierre de los servicios originado por las falencias en el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del sistema obligatorio de garantía de la calidad (SOGC).

De esta manera, la pandemia ha generado la necesidad de estimular planes jurídicos en estas entidades, a quienes el aumento de las denuncias y demandas los ha afectado de alguna u otra manera. 

También le puede interesar: VACUNACIÓN IRREGULAR EN BOGOTÁ Y SANTANDER REPORTA LA SUPERSALUD

Continuar leyendo

Opinión

Conclusión: el pésimo acceso a trasplante de médula ósea en Colombia se traduce en muertos

Tres importantes estudios resaltan la falta de trasplante de médula ósea como una causa fundamental de muerte de cáncer hematológico en Colombia.

Publicado

el

Conclusión el pésimo acceso a trasplante de médula ósea en Colombia se traduce en muertos

Lo primero es lo primero. Entre 12 y 13 de marzo se realizó otra jornada del 4to Congreso Nacional de Investigación en Hematología y Oncología ACHO, 4to concurso de Investigación Hernando Sarasti. En este evento virtual auspiciado por la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) se presentaron importantes estudios tanto de hematología de adultos, hematología pediátrica y oncología en Colombia. Acostumbrado como estoy a ver lo malo, me alegra poder decir que la organización y el contenido de este evento fue excelente. Y deseo hacer públicas mis felicitaciones a la doctora Virgina Abello y Vanessa Ospina, como líderes de la Asociación, por el dinamismo que le han impreso.

Ahora quiero enfatizar el contenido del evento. Se presentaron estudios que describen nuestra realidad. Estudios que mostraron el poderío del trabajo en equipo. Incluso estudios que pueden cambiar la práctica con implicaciones mundiales. Puede que hable de todos ellos, pues merecen difusión. Pero, regresando a mis inclinaciones, voy a concentrarme en la úlcera, la llaga abierta y pútrida que logré vislumbrar en estas sesiones. Se trata de la dolorosa carencia, inexplicable e inexcusable, de trasplante de médula ósea para patologías hematológicas comunes como mieloma múltiple, leucemia mieloide aguda y linfoma de Hodgkin refractario o en recaída.

Caso 1: mieloma múltiple.

El tratamiento recomendado para pacientes con mieloma múltiple menores de 70 años, sin comorbilidades prohibitivas, se basa en unos meses de quimioterapia de inducción, seguido por trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (coloquialmente, llamado trasplante de médula ósea autólogo, o simplemente trasplante autólogo). Múltiples estudios han demostrado que esta estrategia incremente las diversas métricas de supervivencia, incluyendo la general. La edad mediana al diagnóstico de mieloma es 69 años, así que se infiere que aproximadamente la mitad de los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple son candidatos potenciales a trasplante autólogo. La evidencia de trasplante autólogo en recaída es menos robusta, pero los expertos consideran que esta modalidad incrementa en forma sustancial la supervivencia libre de progresión.

El doctor Juan Manuel Herrera Parga (Hematooncólogos S.A. Centro Médico Imbanaco, Cali) presentó los resultados de 305 pacientes con mieloma en recaída del estudio RENEHOC (Registro de Enfermedades Neoplásicas Hematológicas de la ACHO). El RENEHOC es una iniciativa de la ACHO que busca caracterizar las neoplasias hematológicas en Colombia. En esta oportunidad, el doctor Herrera reporta los resultados de los pacientes con mieloma múltiple recaído/refractario en 18 centros colombianos, distribuidos en cinco ciudades. Los centros incluidos son grandes, muchos de ellos afiliados a prestigiosas instituciones académicas. Durante la presentación, quedó claro que trasplante de médula ósea – un procedimiento de reconocido beneficio en supervivencia – sólo se realizó en 26% y 27% de los pacientes con mieloma de-novo y recaída/refractario, respectivamente. Aunque el estudio no está diseñado para establecer la causa de la baja adopción de trasplante, especulo – basado en mi experiencia profesional, que es por barreras de acceso. Es de resaltar también, que sólo 8% de los pacientes incluidos en el RENEHOC corresponden al régimen subsidiado, población que también sufre la enfermedad y en las que el acceso a terapia apropiada es aún más difícil.

Una conclusión preliminar es que aproximadamente la mitad de los pacientes con mieloma candidatos a trasplante autólogo en primera o segunda línea no lo están recibiendo. Y esto es en los centros académicos líderes del país.

¿Qué impacto tiene un manejo inicial subóptimo? Enorme, la supervivencia mediana de mieloma refractario/recaído fue de tan solo 9.4 meses. Recaer en mieloma es perjudicial para la salud.

También puede leer: Cambia el porcentaje de giro previo por los servicios y tecnologías no UPC

Caso 2: leucemia mieloide aguda.

El trasplante de médula ósea alogénico (la médula donada proviene de un humano distinto al paciente) es la estrategia de tratamiento curativo fundamental en leucemia mieloide aguda. En otro estudio presentado en este 4to Congreso de Investigación ACHO, la doctora Claudia Lucía Sossa (FOSCAL, Bucaramanga) reporta los resultados de 289 pacientes con leucemia mieloide aguda diagnosticados en 7 centros colombianos entre 2009-2020. Este estudio es también parte de RENEHOC, el dedicado a leucemia mieloide aguda. Dos centros, la Clínica FOSCAL (Bucaramanga) y el Hospital de San José (Bogotá) aportaron 56%, y 20% de los pacientes, respectivamente. En este estudio se les realizó trasplante de médula a sólo al 21% de los pacientes. Y esto a pesar de que los dos centros de mayor reclutamiento son centros líderes en trasplante en el país. La supervivencia mediana en el grupo trasplantado no había sido alcanzada, en tanto que fue de tan solo 16 meses en el grupo que no recibió trasplante. Especulo nuevamente que se trata de un efecto Ababuara (en referencia a una paciente con leucemia aguda que logró remisión en el exterior con droga en ese entonces experimental. A quién luego forzaron a realizarse el trasplante en Colombia. La lentitud en los trámites con su asegurador se consumió la ventana terapéutica. Cuando se realizó, era tarde).

Conclusión preliminar 2: el trasplante alogénico debería ser realizado en más pacientes con leucemia mieloide aguda, y ello mejoraría la supervivencia.

Caso 3: Linfoma de Hodgkin refractario / recaído.

El tercer estudio fue presentado por el doctor Humberto Martínez Cordero (Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá) quien reportó los desenlaces en 31 pacientes consecutivos con linfoma de Hodgkin refractario/recaído tratados en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. La terapia estándar para este grupo de pacientes incluye trasplante autólogo. Sin embargo, en esta serie, se les realizó trasplante a sólo 8 pacientes (25%). De nuevo, el impacto en la supervivencia fue dramático. La supervivencia mediana en los no trasplantados fue de tan sólo 7.6 meses. Como ya el lector puede sospechar, la supervivencia mediana de los trasplantados no fue alcanzada. En su exposición, el doctor Martínez admitió dificultades de acceso al trasplante como un factor para su no realización.

Conclusión preliminar 3: no trasplantar a los linfomas de Hodgkin refractario/recaído, es peor que fumar.

Comentario

Me siento particularmente orgulloso de poder comentar sobre estos trabajos, realizados en el país, algunos multicéntricos, y todos con una metodología adecuada. Todos hacen parte de evidencia de vida real, y cada uno reporta resultados que informan sobre cada una de las nosologías evaluadas. Como espectador, en “la barrera”, aprecio cada uno de estos esfuerzos por su valor intrínseco, y aprecio el esfuerzo de la ACHO para volverlos realidad (en dos de ellos), así como la organización del foro para presentarlos. También admiro y aprecio a cada uno de los investigadores que los realizaron.

Pero, mi perspectiva de espectador también me permite hacer un metaanálisis en un sentido distinto al usual. Concluyo de éste que, como agregado, los tres estudios cuentan una historia de carencia. Hay carencia de trasplante de médula en Colombia. Esa carencia debe ser subsanada, con URGENCIA. Basta ya de barreras de acceso a esta tecnología. Si usted está en el brazo que los autoriza, deje de interponerse. Mata un poco a cada paciente que retrase o se le niegue. No debería dormir tranquilo con esas vidas en su espalda. O, ¿sí?

También puede leer: La telemedicina reinventó el valor del cuidado del paciente

Continuar leyendo

Opinión

Recomendaciones de vacunación para pacientes con enfermedad renal en diálisis

El centro de gestión del conocimiento y las juntas directivas de la Asociación colombiana de Nefrologia ASOCOLNEF, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica ACONEPE y la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos ACTO elaboraron este documento donde dan recomendaciones para vacunación en pacientes renales en diálisis y en lista de espera para trasplante renal

Publicado

el

recomendaciones vacunacion pacientes dialisis

Centro de Gestión de Conocimiento ASOCOLNEF, ACONEPE, ACTO: Nancy Yomayusa,
Camilo González, Gustavo Aroca, Adriana Robayo, Erika Yama, Camilo Montero, Richard
Baquero, Carlos Benavidez, Kelly Chacón
.

Las personas con diálisis se consideran una población de alto riesgo de infección por SARS CoV2, complicaciones y muerte. Aproximadamente, 8 de cada 10 muertes se presentan en personas con al menos una comorbilidad subyacente, en particular enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC). Por su parte, las personas con ERC en diálisis tienen 20 veces más riesgo de contraer la infección por SARS CoV2 que la población general.

En virtud del nivel de exposición, la multimorbilidad, cronicidad compleja, la inmunosupresión y alteraciones nutricionales de los pacientes con ERC en diálisis, una vez contraen la infección tienen, por obvias razones más riesgo de cursar con enfermedad grave y critica, requerimiento soporte en cuidado intensivo y mayor probabilidad de muerte. Situación que afecta en similar o incluso mayor proporción a los pacientes menores de 65 años que a las poblaciones adultas mayores. Por ejemplo, un paciente con ERC en diálisis de 40 a 59 años que se infecta por SARS CoV2 tiene un riesgo 94 veces mayor de morir que los pacientes que no están en diálisis, una vez ajustado por edad.

En Colombia cerca del 44% de la población en diálisis es menor de 60 años, adicionalmente, por los mismos retos que ha impuesto la pandemia a los programas de trasplantes, se ha incrementado notoriamente la población joven que debe seguir en diálisis al no tener opción a corto plazo de un trasplante renal, por lo tanto, las limitaciones en el acceso temprano a la vacunación contra SARS CoV2 agudizaría los problemas de esta población provocando pérdidas considerables en años de vida que la vacuna podría salvar.

También le puede interesar: SUPERSALUD PRORROGA LA MEDIDA VIGILANCIA ESPECIAL AL PROGRAMA DE SALUD DE COMFAGUAJIRA

Si bien es ampliamente conocido que el tratamiento de elección para la insuficiencia renal es el trasplante de riñón, dado el impacto en supervivencia, calidad de vida y costos, la agudización de los problemas en los procesos de donación y rescate de órganos y las relacionadas con la suspensión de algunos programas de trasplante, están asociados a un mayor riesgo de muerte de las personas en lista de espera.

La priorización propuesta para la vacunación contra SARS CoV2 en el mundo ha enfatizado de manera correcta la importancia de la edad en la estrategia de vacunación basada en la población. No obstante, existe suficiente evidencia basada en datos a nivel global que demuestra la alta vulnerabilidad y el mayor riesgo de infección por SARS CoV2 en las personas con enfermedad renal crónica en diálisis y lista de espera, lo cual supone un impacto notorio en términos de años de vida perdidas en una población que hace parte de la fuerza laboral y el capital humano para el desarrollo del país; altos costos sanitarios por cuenta de la alta inversión histórica que ha supuesto para el sistema de salud mantener la atención de largo plazo de personas con enfermedades crónicas, diálisis y trasplante; además de un mayor nivel de recursos requeridos para el manejo de pacientes con enfermedad grave y critica, asociados a largas estancias hospitalarias y prolongados procesos de rehabilitación en los sobrevivientes.

La Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica y la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos se unen a esta gran solicitud mundial, para que los entes reguladores actualicen y orienten sus decisiones de priorización informados en la evidencia científica disponible y en una sistemática evaluación de riesgos basada en datos, con el fin de identificar las poblaciones extremadamente vulnerables. Dada la magnitud humana y económica del problema, se recomienda:

  • Priorizar en la etapa 1 la vacunación de los pacientes que reciben diálisis y permanecen en lista de espera para trasplante renal, seguido de todos los demás pacientes renales.
  • Priorizar el personal de los equipos multidisciplinarios de atención y cuidado de personas con ERC por su alto riesgo de exposición con personas con infección por SARS CoV2/COVID19 sintomáticas y asintomáticas (Ambulatorio, Unidades Renales, Urgencias, Hospitalización, Cuidado Critico, Programas de Trasplante Renal).
  • Generar estrategias, de educación, alfabetización y comunicación precisa y oportuna para las personas con ERC y el personal sanitario respecto a los beneficios y precauciones de la vacunación, generando un ambiente de confianza.
  • Estrechar y fortalecer las estrategias de trabajo colaborativo entre las sociedades científicas, la comunidad académica, las organizaciones, instituciones de salud, empresas de diálisis y el Ministerio de Salud en beneficio legítimo de la salud y el bienestar de las poblaciones.

También le puede interesar: CONOZCA COMO AGENDAR VACUNACIÓN A ADULTOS MAYORES EN BOGOTÁ

La enfermedad renal crónica como factor de riesgo

La enfermedad renal crónica es un conocido e importante factor de riesgo para el desarrollo de COVID 19, así como las enfermedades precursoras: diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Williamson et al, en un restudio publicado recientemente, evaluando más de 17 millones de pacientes, evidenció que aquellos con ERC con tasa de filtración glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m2 de manera crónica, tenían un riesgo de mortalidad de 3,48 (3,23– 3,75) veces (ajustado para edad y sexo), el cual aumenta en la medida que se deteriora la función renal.

Por su parte, los pacientes con ERC usualmente se asocian a una alta prevalencia de comorbilidades, tales como: diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, obesidad y fragilidad, lo que aumenta su riesgo frente a la COVID19. Siendo de particular relevancia que los pacientes en diálisis o trasplante renal suelen ser extremadamente vulnerables a los efectos de la COVID-19. En Colombia, la ERC es una condición muy frecuente, se estima que aproximadamente un 10% de la población tiene algún grado de enfermedad renal. En el último informe de la Cuenta de Alto Costo, se reportaron 3120 casos de enfermedad renal en niños y por encima de 40 mil personas en estadio 5 o con requerimiento de terapia remplazo renal (TRR), de las cuales 59% se encontraban en hemodiálisis, 22 % en diálisis peritoneal y 18% trasplantados. Cerca del 45% de la población en diálisis es menor de 60 años.

En respuesta al riesgo de complicaciones y muerte en esta población vulnerable, el Centro el Gestión de Conocimiento de ASOCOLNEF y ACONEPE genero en el 2020, recomendaciones informadas en la evidencia para orientar la toma de decisiones en las personas con enfermedad renal crónica en todo el curso de vida, además ha instado a las diferentes organizaciones e instituciones para optimizar los esfuerzos para garantizar las medidas de bioseguridad, prevención, protección, cuidado y atención en este grupo de pacientes, incluyendo la priorización de la vacunación contras SARS-CoV2.

Riesgo de infección por SARS CoV2 en pacientes con diálisis

Las personas que reciben tratamiento de diálisis para la ERC tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2. En general, los pacientes con ERC dependientes de hemodiálisis, no pudieron cumplir estrictamente con las cuarentenas y confinamientos en las épocas de mayor contagio, viéndose obligados a asistir a su terapia de remplazo renal 3 veces a la semana, donde permanecen en espacios cerrados entre 3 y 4 horas por sesión; lo cual, aunado a su condición de inmunosupresión, desnutrición y usualmente mayor asociación con multimorbilidad, genera un mayor riesgo de contagio y enfermedad.

Por su parte, se han generado múltiples temores de los pacientes respecto al riesgo de contraer el SARS CoV-2 por las diferentes exposiciones, especialmente por exposición en el transporte, por el contacto con otros pacientes en el ámbito sanitario, particularmente en las unidades donde por sobre ocupación no se logran cumplir con los protocolos de aislamiento y distanciamiento, por su parte, existe una creciente creencia de la transmisión viral en las sesión de diálisis, lo que ha provocado ansiedad y falta de adherencia al plan de diálisis, dado que muchas personas pueden saltarse las sesiones, lo que aumenta el riesgo de muerte incluso en ausencia de COVID-19.

Por su parte, los pacientes en diálisis tienen mayor probabilidad de morir, con una tasa de letalidad entre 16%–32% (26,27) y tienen al menos entre 1.3 a 2.3 veces más riesgo de morir en comparación en los pacientes hospitalizados por COVID-19 pero sin ERC, especialmente en los pacientes de mayor riesgo como los hipertensos, con enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad.

El promedio de edad de los pacientes con ERC en diálisis es 60 años, con una población creciente de personas jóvenes que permanecen en diálisis, en virtud de las limitaciones que impuso la pandemia a los programas de trasplante en el mundo, siendo notorio que en estas poblaciones menores de 65 años la mortalidad es igual o mayor comparada con la de los adultos mayores, de tal manera que la vacunación contra SARS CoV2 tendría un impacto importante en años de vida salvados por la vacuna.

También le puede interesar: SOLICITAN A MINSALUD INFORMACIÓN MÁS DETALLADA SOBRE VACUNACIÓN

Pacientes en lista de espera para trasplante renal

Un estudio realizado a corte de junio de 2020 y en el cual se cruzó la información de RedDATAINS, SIVIGILA y SISMUESTRAS, demostro el impacto del Covid 19 en los pacientes trasplantados y en lista de espera en Colombia, encontrando una mortalidad del 14.3% entre los trasplantados y 12.2% en lista de espera, lo cual resulta ser 3 veces mayor en comparación con la población general (3,9%) y comparable a reportes de mortalidad en personas mayores de 80 años que oscila entre 12 y 16%.

Ahora bien, los pacientes con trasplante renal presentan mayor riesgo de enfermedad grave, complicaciones y mortalidad de acuerdo a reportes con gran número de casos, debido a la inmunosupresión crónica y las condiciones coexistentes. En un estudio no publicado realizado en 6 centros de trasplante de la ciudad de Bogotá, se reportan 165 casos de infección por SARS CoV2 confirmados por laboratorio en receptores de trasplante renal con SARS CoV2 hasta el día 31 de enero de 2021, 14 casos con trasplante renal menor de 6 meses de evolución, 11 de 14 (78,57%) requirieron hospitalización, 7 de 14 (50%) progresaron a enfermedad crítica y requirieron ventilación mecánica, con una mortalidad del 35,7%.

En consideración al desafío que ha impuesto la pandemia para los sistemas de salud, los programas de diálisis y trasplante, así como la vulnerabilidad de las personas con enfermedad renal crónica en terapia dialítica y aquellos que permanecen en lista de espera, se hace un llamado de coherencia para que las instancias de decisión y gobernanza actualicen su plan de priorización, basado en datos e informado en la evidencia científica disponible. La vacunación contra el SARS CoV2 en la población de diálisis sin lugar a dudas será una estrategia de gran impacto al reducir el riesgo de infección, la mortalidad y garantizar la sostenibilidad del sistema. Es probable una menor eficacia de la vacunación en pacientes inmunosuprimidos, motivo por el cual es absolutamente razonable la vacunación prioritaria de todos los pacientes en lista de espera con el fin de reducir riesgo de complicaciones y mortalidad temprana.

También le puede interesar: ADRES DESTINÓ $4,29 BILLONES PARA EL FINANCIAMIENTO EN SALUD

Continuar leyendo

Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

dr Andrés Felipe Cardona - Oncólogo Clínicodr Andrés Felipe Cardona – Oncólogo Clínico

Andrés Felipe Cardona Zorrilla (1)

Oncólogo Clínico – Clínica del Country, Bogotá
foto-carlos-felipe-muñoz-1

Carlos Felipe Muñoz (123)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
Carolina CorchoCarolina Corcho

Carolina Corcho (10)

Vicepresidente Federación Médica Colombiana
personaje11

Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
Claudia Patricia Vacaclaudia patricia vaca

Claudia Patricia Vaca González (2)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (3)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (6)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
javier pachecojavier pacheco

Javier Orlando Pacheco G. (1)

Médico Internista; Hemato Oncólogo. Miembro de la ACHO
Jesus ALbrey GonzalezJesus ALbrey Gonzalez

Jesus Albrey González Páez (1)

Presidente en Colegio de Abogados en Derecho Médico
FOTO JORGE ESTEBAN AGUDELO GÓMEZJORGE ESTEBAN AGUDELO GÓMEZ

Jorge Esteban Agudelo Gómez (1)

Abogado y asesor jurídico dentro del sector salud
columnista-jorge-ricocolumnista-jorge-rico

Jorge Rico (13)

Nefrólogo- miembro de la Academia de Medicina de Medellín
José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (7)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (45)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
dr-mauricio-jaramillo-restrepo-okdr-mauricio-jaramillo-restrepo-ok

Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Médico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (11)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (3)

Directora Ejecutiva de ACESI
Paola Jiménez Vásquez

Paola Jiménez Vásquez (1)

Medicina Interna - Oncología Clínica
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (5)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

Columnas recientes

Tendencias

Indicadores / Cifras