Como estableció la Ley la UPC debe ser reconocida a las administradoras de planes de beneficios por cada afiliado. Como
una prima de seguros la UPC no equivale al costo bruto de los siniestros sino que incluye la administración de dicho seguro, así lo reconoció la Ley expresamente en el caso del régimen subsidiado, al establecer un margen fijo de administración, si no se estableció en el régimen contributivo fue por razón de estimular un buen manejo del riesgo y una libertad en la definición de la ganancia y en el manejo financiero a que diera lugar la gestión eficiente.
Sin embargo, la Ley y las normas reglamentarias también establecen que las EPS tendrían otros ingresos, entre ellos los copagos y las cuotas moderadoras, el per-cápita de promoción y prevención, los recobros al sistema de riesgos profesionales y al de tránsito, así como al Fosyga en el caso de que atendieran eventos no incluidos en el POS realizados por orden judicial o recomendación de los Comités Técnico-Científicos –CTC. Lo anterior quiere decir que las EPS cuentan con un grupo de ingresos para cumplir su función, adicionales a la UPC que determine el organismo de regulación.
En consecuencia, aunque existe una relación entre la UPC y el costo del plan de beneficios no se trata de una equivalencia, y la utilidad del negocio del asegurador depende de la sumatoria de todos los factores señalados. Así, es función del regulador, explícita o implícita, aprobar anualmente una UPC que tenga cuenta de la posibilidad de utilidad por parte de los aseguradores contemplados todos los ingresos y gastos derivados de la operación del aseguramiento, al menos mientras no se defina, como en el régimen subsidiado, un margen fijo de administración y utilidad sobre el costo de la prima bruta.
Dado que el Régimen Contributivo mediante Acuerdos del CNSS y la CRES 26 en los últimos años estableció una UPC diferencial para 56 grupos de riesgo, según edad, sexo y zona geográfica, es necesario contemplar estas tres variables para establecer la UPC diferencial o, lo denominado en otros términos, ajuste de la UPC y ponderación por riesgo.
Cabe también la consideración que la ponderación por grupos de riesgo según edad, sexo y zona geográfica se tradujo en los últimos años en un incremento real de la UPC, ya que la diferencia entre la UPC nominal y la UPC pagada por el Sistema en el Régimen Contributivo fue superior a un 9% en los últimos dos años 27 , como consta en los considerandos de los respectivos Acuerdos en los que se fija el valor de la UPC por parte del CNSSS y la CRES.
Esta consideración es importante además por cuanto la UPC promedio no existe realmente en el Régimen Contributivo y cualquier aumento promulgado sobre ella resultará inocuo. Por ello es necesario conocer el riesgo diferencial según las variables de edad, sexo y zona contempladas en la fijación de la UPC en los años anteriores, toda vez que este riesgo diferencial está diseñada por el regulador para evitar la selección adversa por parte de los aseguradores, aun cuando ello limitara la gestión del riesgo por parte de las administradoras de planes de beneficios. Por otra parte, un exceso en la discriminación del riesgo convierte al Sistema en el asegurador al reducir el margen de riesgo del asegurador.
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Informe del Cálculo de la UPC 2011 CRES Nota Técnica.
