Un tema que causa bastante interés e interrogantes en el sistema de salud es el de Habilitación para ello, Consultorsalud presenta este ABECÉ que le permitirá aclarar algunas dudas sobre la normativa tanto en el Régimen contributivo con el subsidiado.
Además, con este artículo podrá conocer que dice la norma sobre las nuevas condiciones financieras que deben tener las EPS para cubrir sus obligaciones derivadas de la prestación de servicios de salud ante el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
También puede leer: científicos crean neuronas capaces de integrarse en el tejido cerebral
A continuación, un ABECÉ con las principales dudas de habilitación.
¿Cuál es el fundamento legal de habilitación?
Como lo establecen las Leyes 100 de 1993 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y el Decreto Ley 4185 de 2011, las EPS administran los riesgos en salud por lo tanto deben tener la solvencia y condiciones financieras para poder manejar dichos riesgos. Por esta razón deben cumplir normas prudenciales en materia financiera similares a las de las compañías de seguros; bajo esta premisa, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 2702 del 23 de diciembre de 2014.
¿Quiénes son los actores que deben cumplir estas normas?
Las condiciones financieras que debe cumplir cada EPS independientemente de su naturaleza jurídica, con excepción de las indígenas que tienen su propio régimen, se refieren a cuatro conceptos que son los siguientes: Capital mínimo, Patrimonio Adecuado, Reservas Técnicas y Régimen de Inversión de las Reservas Técnicas.
Las condiciones serán las mismas para las EPS que operen el régimen subsidiado y el régimen contributivo. Antes de la expedición del Decreto 2702 de 2014, las reglas eran diferenciales por régimen.
¿Cuál es el objetivo del Decreto?
El objetivo es generar unas nuevas condiciones financieras para las EPS, que garanticen que estas entidades tengan las condiciones para manejar los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el respaldo para cubrir sus obligaciones derivadas de la prestación de servicios de salud, protegiendo financieramente a los prestadores de servicios de salud. Así mismo, tiene como propósito que las Entidades Promotoras de Salud organicen su situación contable.
¿Qué aspectos importantes se tuvieron en cuenta para la formulación de la propuesta?
- Se plantea unas condiciones financieras iguales para todas las EPS.
- Las EPS administran riesgos en salud y en consecuencia deben tener la solvencia financiera que se refleje en su patrimonio.
- Reglas estrictas para el manejo de recursos del sector.
- Riesgo Financiero para efectos de vigilancia estarán comprendidos por: Capital Mínimo, Patrimonio Adecuado (Margen de Solvencia) se acredita con el Patrimonio Técnico, Reservas Técnicas y Régimen de Inversiones de estas reservas.
- Alcance. Todas las EPS- Régimen Contributivo y Subsidiado, sin importar su naturaleza. Se exceptúan EPS Indígenas quienes tendrán su propio régimen.
¿Qué es el capital mínimo?
Es el aporte inicial que debe tener la EPS independientemente del número de afiliados que tenga. El Decreto exige un capital mínimo similar al que deben acreditar las compañías de seguros, así:
En el momento en que una EPS inicie operaciones esto es lo mínimo que debe tener en su patrimonio.
Las EPS que ya están operando deben cumplir con esta regla y adicionalmente con las reglas de patrimonio adecuado y reservas técnicas.
También puede leer: estas son las modificaciones a la UGPP
¿Qué es el Patrimonio Adecuado?
(Anteriormente Margen de Solvencia). Esta condición se acredita en el patrimonio y tiene como propósito que la Entidad de acuerdo con los recursos que maneja acrediten un patrimonio que pueda respaldar su operación. Por lo tanto, las EPS deben en su patrimonio (que se denomina patrimonio técnico) acreditar el monto del patrimonio adecuado.
El Patrimonio Adecuado se calcula como un porcentaje (8%) de todos los ingresos operacionales de los últimos doce (12) meses (Unidades de Pago por Capitación+ Recursos para acciones de promoción y prevención + cuotas moderadoras + copagos + valor reconocido para pago de incapacidades + los demás que determine la Supersalud), multiplicado por el porcentaje de costos y gastos netos de siniestros relativos a la cobertura de riesgos en salud.
Este patrimonio se acredita a través de cuentas patrimoniales y deducciones de dichas cuentas.
Constitución de Reservas Técnicas
Las EPS deben constituir una reserva (pasivo) por las obligaciones conocidas, por las no conocidas y por las incapacidades por enfermedad general. Esto se hará según la metodología establecida por la Supersalud en la Resolución 4175 de 2014. Esto es, en el momento de efectuar una autorización de un servicio, se debe constituir una reserva en el pasivo que tiene que estar amparada por un activo líquido, esto independientemente de que el servicio haya sido facturado por el Prestador de Servicios de Salud, así mismo deben realizar estimaciones por las contingencias no conocidas (por ejemplo, las urgencias)
Estas reservas tienen como propósito fundamental garantizar el adecuado uso de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación y proteger a los prestadores de servicios de salud para que exista un respaldo financiero de alta disponibilidad en la EPS que cubra el pago de la posible obligación derivada de la atención del Plan Obligatorio de Salud de sus afiliados. Esto, independientemente de la radicación de la cuenta o de si esta es glosada o no.
Inversión de las Reservas Técnicas
Las EPS deben constituir inversiones por las Reservas Técnicas en activos que cumplan características de seguridad y liquidez. El objeto de las EPS es garantizar el Plan Obligatorio de Salud que se financia con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), de tal manera que mientras los servicios son facturados, deben mantenerse recursos en activos de alta liquidez y seguridad. Esto implica que en el momento en que se genere la obligación de pago al prestador de servicios de salud por parte de la EPS se tendrá el recurso que respalda la obligación.
financiera. Esto con el propósito de contar con la información financiera que permita realizar una adecuada evaluación del riesgo financiero y que se aclaren los valores de los defectos en patrimonio que deberán ser cubiertos por cada Entidad Promotora de Salud.
¿Que implica para las EPS el cumplimiento de estas normas?
El cumplimiento de las anteriores condiciones financieras implica eventualmente la capitalización de las EPS y el fortalecimiento de su patrimonio, con la consecuente disminución de los pasivos asociados a la prestación de los servicios de salud. Así mismo implica reglas más estrictas para manejar los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
¿Por qué se hace necesaria la depuración de la información financiera?
Este decreto establece, con carácter obligatorio para todas las entidades autorizadas para operar el Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado, el ajuste y depuración de la información financiera. Esto con el propósito de contar con la información financiera que permita realizar una adecuada evaluación del riesgo financiero y que se aclaren los valores de los defectos en patrimonio que deberán ser cubiertos por cada Entidad Promotora de Salud.
¿Cuáles son los cambios frente a la reglamentación anterior y a los conceptos que manejaba el sector de las EPS?
Las condiciones financieras exigibles a las EPS anteriormente eran diferenciales por régimen. El Régimen Subsidiado no manejaba un régimen de inversiones de reservas técnicas y el patrimonio adecuado o margen de solvencia se asimilaba a indicadores de liquidez y no de respaldo patrimonial para soportar la operación.
En el caso del régimen contributivo el principal cambio se asocia al régimen de inversión de las reservas técnicas que en adelante deberá realizarse en activos de alta liquidez y a las mayores exigencias en patrimonio.
En el siguiente cuadro está el detalle:
¿Cuál es la diferencia entre los programas de saneamiento fiscal y financiero y el decreto de habilitación de EPS?
Los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero tienen por objeto restablecer la solidez económica y financiera de las Empresas Sociales del Estado, con el propósito de asegurar la continuidad en la prestación del servicio público de salud. Estos Programas incluyen diversas medidas, entre las cuales se encuentran la reorganización administrativa, la racionalización del gasto, la restructuración de la deuda, el saneamiento de pasivos y el fortalecimiento de los ingresos de las Empresas Sociales del Estado.
Es decir, el Programa es integral y no contiene solo medidas financieras para la sostenibilidad, tiene también medidas con el objeto de garantizar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad en la prestación de los servicios de salud a la población usuaria, en las ESE.
Con la implementación de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero, se busca fortalecer las 568 las Empresas Sociales del Estado, que en este momento se encuentran en riesgo financiero o aquellas que en el futuro pudiesen ver afectada su sostenibilidad.
Las Empresas Sociales del Estado categorizadas en riesgo medio y alto que deban adoptar tales programas, cuentan con un término de 60 días para adoptarlo y para ser presentados por los departamentos y distritos al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, a efectos de ser viabilizados. Su ejecución no tiene un término máximo establecido por ley, sin embargo, las Empresas Sociales del Estado han presentado los programas en general con plazos de 5 años. La financiación del programa de saneamiento fiscal y financiero se encuentra respaldada con recursos públicos de las empresas sociales del Estado, las entidades territoriales y de la Nación, y deben garantizar el cumplimiento de las medidas y metas previstas en relación con la recuperación y el restablecimiento de la solidez económica y financiera de las empresas.
Con el decreto de actualización y unificación de las condiciones financieras y de solvencia de las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, se hace exigible para estas entidades, un valor de respaldo patrimonial tanto de Capital Mínimo como de Patrimonio Técnico que les permitan operar, en este caso el objetivo no es que tenga un equilibrio en la operación si no que cuenten con el respaldo patrimonial que exige el manejo del riesgo. La financiación de este fortalecimiento patrimonial se hace a través de la gestión de la misma empresa y particularmente con recursos.
