En la asignación de afiliados es básico el cambio

"Precisamente la asignación de afiliados a otras EPS es para mejorar el acceso a servicios de calidad, agilizar los trámites entre entidades", indica el autor.
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Incumplimiento

De un tiempo para acá la Superintendencia Nacional de Salud está evaluando el cumplimiento por parte de las entidades aseguradoras de los requisitos de habilitación financiera, contratación y pago de la red de prestadores de servicios de salud, satisfacción de los usuarios y el servicio al cliente, además del seguimiento a los compromisos con esta entidad.

El resultado de este ejercicio ha evidenciado el incumplimiento de las obligaciones por parte de algunas EPS, incluso, después de múltiples acompañamientos, planes de mejoramiento y requerimientos; situación que generó un proceso de liquidación y traslado de los afiliados a otras EPS habilitadas.

El objetivo del proceso es mejorar la atención a los afiliados, asegurando el servicio de salud que la población necesita.

El actuar de los representantes de las entidades territoriales

Esta visión en el ámbito local se enfrenta con múltiples exigencias y reclamos de los representantes de los municipios y departamentos para que el statu quo reinante continúe para seguir protegiendo los diferentes intereses locales, hecho que no mejora el acceso y la calidad de los servicios que se deben prestar a los afiliados asignados a otra aseguradora.

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La red de servicios

Un ejemplo de lo anterior es la red de prestación de servicios. La gran mayoría de entidades territoriales exige que se contrate la misma red que le prestaba los servicios a los afiliados de la EPS en proceso de liquidación, con igualdad de condiciones. En realidad la exigencia es para que se contrate una red con poca capacidad resolutiva, ineficiente y con tarifas exorbitantes; situación que en parte fue responsable de la mala atención de la población y de las dificultades económicas del anterior asegurador puesto que no solo afectó la sostenibilidad financiera por los altos costos de un primer nivel de atención sino un mayor gasto por no disponer de un servicio de salud para dar respuesta a las condiciones del paciente, demandando una atención de mayor complejidad y por consiguiente una inversión de recursos más alta, sin obtener mejores resultados en salud.

Servicio al cliente

Otro ejemplo se relaciona con servicio al cliente. Estamos en tiempos de la cuarta revolución industrial, con amplia cobertura en tecnologías como el celular e internet, con aplicativos ágiles e innovadores que permiten generar una respuesta oportuna, existe un talento humano capacitado y entrenado en el manejo de las herramientas tecnológicas, se dispone de múltiples canales de acceso como página web, telefonía, Call Center, APP, chatbot, redes sociales, WhatsApp, puntos de autogestión y centros de soluciones. Ante este gran avance, en parte acelerado por la pandemia, la exigencia de algunos municipios es la de ubicar un punto de atención físico en cada localidad.

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La pregunta es: ¿para qué? Hoy la afiliación es electrónica, los empleadores pueden radicar en la plataforma las incapacidades, los prestadores le pueden solicitar las órdenes directamente a las aseguradoras, en caso de necesitarse el afiliado puede utilizar los diferentes canales para radicar documentos o solicitudes, además, la población se puede informar sobre la red de servicios, nuevos planes, programas o proyectos a través de redes sociales, página web de la Entidad o mensajes directos.

Es más cómodo, seguro y ágil realizar cualquier solicitud o trámite a través de los canales descritos. Una parte importante de los servicios de salud no requieren un documento que lo autorice, el restante porcentaje se efectúa entre IPS y EPS; todo sin que el paciente invierta en transporte o esperando un turno en una sala de “trámites”. En otras palabras, esta exigencia no solo incumple las normas, en especial la antitrámites, sino que indica que se tenga un espacio para hacer “vueltas” cuando esto es lo que se debe eliminar y hoy, gracias a la tecnología y la organización de las redes de servicios con aliados estratégicos, se puede realizar todo tipo de gestión sin mayores complejidades a través de cualquier aplicativo o herramienta tecnológica que va desde un teléfono fijo hasta celular, computador o tablet.

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El cambio

Precisamente la asignación de afiliados a otras EPS es para mejorar el acceso a servicios de calidad, agilizar los trámites entre entidades y optimizar el servicio al cliente; todo con el objetivo de contribuir a la salud y bienestar de la población, exigir que se continúe con el statu quo no aporta mucho al avance.

El cambio que se demanda no es simplemente asignar la población a otra aseguradora, es sobre cómo se gestiona el riesgo para obtener los mejores resultados en salud, en la oportunidad y eficiencia en los procesos administrativos, el seguimiento a la atención para identificar oportunidades de mejora y, sobre todo, como lograr una mejor experiencia con el Sistema de Salud. El cambio es sobre cómo se realizan las acciones de forma diferente para beneficio de la población, no sobre mantener el statu quo, pretendiendo que el cambio se generará con las mismas prácticas inadecuadas del pasado.

Juan Gonzalo López Casas

Presidente Salud Total EPS

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