Una visión clínica y económica
Luis Eduardo Pino Villarreal MD, M.Sc, MBA
Agradecimiento especial al Dr. Leonardo Arregocés por su apoyo con la extracción de datos de Sismed
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Como lo hemos escrito en columnas previas, la historia del tratamiento del cáncer ha sido siempre una carrera de relevos entre la biología y la economía. Cada vez que desciframos un mecanismo molecular que permite convertir una enfermedad mortal en una condición crónica o curable, el sistema de salud entra en fricción ante la potencial toxicidad financiera a la que puede enfrentarse. No es un fenómeno nuevo, pero la magnitud del desafío que enfrentamos hoy en Colombia con la llegada de la que he denominado como “la cuarta ola de la innovación oncológica”, que incluye entre otros a los nuevos Conjugados Fármaco-Anticuerpo (ADCs) no tiene precedentes. Estamos ante una coyuntura de tipo bisagra donde la innovación ya no ofrece mejoras marginales, sino saltos cuánticos en resultados, pero a un precio que desafía la arquitectura financiera de cualquier país de ingresos medios y bajos como el nuestro.
La historia del cáncer de mama
Para entender la dimensión de este desafío, es necesario mirar el retrovisor. La historia del cáncer de mama con sobre expresión del gen HER2 (en adelante HER2+) en nuestro país es, en muchos sentidos, una historia de éxito y madurez de mercado. Hace poco más de dos décadas, la llegada del Trastuzumab (el primer anticuerpo monoclonal dirigido contra este receptor) supuso una revolución clínica, pero también una batalla legal y financiera marcada por las tutelas y los recobros. En aquel entonces, pagar por un medicamento biológico parecía un lujo insostenible. Sin embargo, el mercado hizo su trabajo. La exclusividad de la patente de Roche expiró y Colombia vio nacer un ecosistema competitivo robusto dado por los biosimilares, los cuales a partir de 2019 llegaron para cambiar el panorama del acceso para muchos pacientes.
La entrada de los biosimilares de competidores como GSK, Celltrion, Amgen, Mylan y otros, transformó el panorama, logrando “democratizar” (palabra de moda) la terapia base. Hoy, tratar a una paciente colombiana promedio con Trastuzumab biosimilar en un esquema de mantenimiento tiene un costo por ciclo que oscila entre los 2 y 3 millones de pesos. Si sumamos el Pertuzumab para el bloqueo dual, estándar en la neoadyuvancia y primera línea metastásica, la cifra sube a unos 11 millones por ciclo. Es una inversión alta, sí, pero predecible y manejable para las aseguradoras, pero adicionalmente con un importante impacto clínico. El sistema absorbió el golpe, se adaptó y garantizó el acceso.
De acuerdo con los datos obtenidos en Sismed, las dinámicas de las terapias anti HER2 disponibles en Colombia ha sido interesante y nos encontramos con una pirámide claramente estratificada que explica, en gran medida, la tensión financiera del sistema. En la base, sosteniendo toda la estructura, se encuentra el Trastuzumab clásico. Lo que antes fue una molécula de acceso restringido, hoy es el escenario de una guerra de precios saludable entre la marca original de Roche y los biosimilares. Esta competencia ha logrado “commoditizar” la terapia: para 2025, el precio promedio se desploma hacia los 1.3 millones de pesos, reflejando una fuerte presión competitiva. Aunque sigue siendo un gigante en volumen con cerca de 160,000 unidades anuales reales y un mercado de 494 mil millones de pesos, su costo unitario ha dejado de ser la principal preocupación del pagador; se ha convertido en el estándar accesible sobre el cual se edifican los demás esquemas.
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La partición del mercado para el trastuzumab clásico innovador versus sus biosimilares ha sufrido cambios esperados:
- Trastuzumab innovador (Roche) con 53.2% de participación (Volumen estimado: ~86,158 unidades) sigue siendo el líder indiscutible, capturando más de la mitad del mercado tanto en volumen como en costo.
- Trastuzumab de GLAXO-SMITHKLINE tiene 25.4% de participación (Volumen real: 41,123 unidades) y se consolida como el competidor principal y la alternativa biosimilar más fuerte.
- LABORATORIO INTERNACIONAL ARGENTINO tiene un 10.4% convirtiéndose en el tercer jugador relevante con un precio promedio más alto que GSK.
- Otros (Celltrion, Mylan, Amgen): Suman el ~11% restante del mercado.
Imagen 1
Participación del Mercado para Trastuzumab (innovador versus biosimilares) 2024
Un escalón más arriba, la lógica financiera cambia drásticamente con las terapias consolidadas de alto costo. Aquí, el volumen cede paso al valor. El Pertuzumab se erige como el líder indiscutible en facturación con 664 mil millones de pesos en 2024, superando al Trastuzumab clásico a pesar de tener la mitad del volumen de pacientes. Su precio, inamovible entre los 8.4 y 8.8 millones, demuestra cómo una terapia combinada puede capturar la mayor porción del presupuesto. A su lado, el Trastuzumab Emtansina (Kadcyla) se mantiene como un actor intermedio robusto, con un mercado de 409 mil millones y un costo por unidad que oscila entre los 5.5 y 6.2 millones, sirviendo de puente entre la terapia base y la innovación disruptiva.
Cambios innovadores en el manejo del cáncer de mama: llega el Enhertu
Pero la estabilidad es efímera en Oncología dada la velocidad de la innovación. La reciente llegada de Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd, comercialmente conocido como Enhertu) ha roto el techo de cristal. No estamos ante una simple mejora de la molécula anterior; estamos ante una reingeniería de la forma en que atacamos el tumor, ante una revolución dada por un grupo completamente nuevo de fármacos inteligentes. Mientras que su predecesor y comparador, el Trastuzumab Emtansina (T-DM1), funcionaba con un enlace rígido y una carga citotóxica moderada, el T-DXd introduce una tecnología de enlace escindible y una carga de inhibidor de topoisomerasa mucho más potente, capaz de generar un efecto “bystander” o espectador, eliminando células tumorales vecinas incluso si estas expresan bajos niveles del receptor HER2.
Esta innovación tecnológica tiene un precio de mercado que rompe cualquier escala previa en nuestro medio para terapias anti HER2. Según los modelos de costos construidos con precios obtenidos desde Sismed proyectados para 2024 y 2025, el costo por ciclo para una paciente de 60 kg salta de los 16.9 millones del T-DM1 a los 34.3 millones con Enhertu. Estamos hablando de un fármaco que cuesta 15 veces más que la terapia base de Trastuzumab y el doble que su competidor directo en enfermedad avanzada.
Imagen 2
Costos comparativos para Terapias Anti-HER2 (2024 y 2025) en Colombia
Impacto de la tecnología en el manejo del cáncer de mama
Aquí es donde el análisis clínico y económico debe hilarse finamente, ya que no podemos meter todo en la misma canasta. El impacto de esta tecnología debe evaluarse en dos escenarios clínicos distintos que hoy tocan a la puerta del Invima y de los pagadores: el escenario metastásico, donde ya contamos con aprobación regulatoria nacional, y el escenario de adyuvancia en enfermedad residual, que se vislumbra en el horizonte cercano.
Empecemos por el escenario aprobado por Invima: la segunda línea metastásica. Hablamos de pacientes que ya recibieron un esquema de taxanos y Trastuzumab (con o sin Pertuzumab) y cuya enfermedad progresó. Hasta hace poco, el estándar de cuidado era el T-DM1. Nuestro modelo financiero para Colombia indica que un año de tratamiento (17 ciclos) con T-DM1 cuesta aproximadamente 287 millones de pesos. Reemplazar este estándar por Enhertu eleva la factura anual a 583 millones de pesos. El impacto financiero es un incremento neto del 103%. En términos mas simples: debemos duplicar el presupuesto por cada paciente tratada.
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Desde una visión puramente financiera, duplicar el costo es una herejía para países con economía frágil como Colombia. Pero en salud, el denominador de la ecuación son los resultados en salud. Los datos del estudio pivotal DESTINY-Breast03 no son solo estadísticamente significativos; son clínicamente transformadores como parece estar siendo la constante con los ADCs. En el grupo de T-DM1, la mediana de sobrevida libre de progresión fue de 6.8 meses. Con Enhertu, esa mediana se disparó a 28.8 meses según la evaluación central independiente. No estamos pagando por semanas de sobrevida libre de progresión; estamos comprando casi dos años de vida adicional sin que la enfermedad avance.
El Hazard Ratio de 0.28 reportado en este estudio es una cifra que rara vez vemos en la oncología moderna. Implica una reducción del 72% en el riesgo de progresión o muerte. Además, la tasa de respuesta objetiva pasó del 34% al 80%. Esto significa que, con la terapia anterior, solo una de cada tres mujeres veía reducirse su tumor; con la nueva, cuatro de cada cinco obtienen respuesta. Cuando cruzamos las curvas de costo versus beneficio clínico, la conclusión es contundente: aunque la inversión es alta, el retorno en salud es masivo.
Como se observa en el análisis gráfico superior, la brecha de inversión (las barras) se duplica, pero la brecha de tiempo ganado (la línea y los marcadores) se triplica. Estamos ante una tecnología de alto costo, pero de altísimo valor. En un país de ingresos medios como Colombia, financiar esto requiere ingeniería financiera, pero negar el acceso ante tal magnitud de beneficio sería éticamente cuestionable. Estamos convirtiendo una sentencia de muerte rápida en una enfermedad crónica manejable.
Gráfico 3
Análisis Clínico-Económico Enhertu en Enfermedad Metastásica
El segundo escenario es quizás más complejo desde la perspectiva de impacto en salud pública y en toxicidad financiera: la adyuvancia en pacientes con enfermedad residual invasiva. Aquí hablamos de mujeres que recibieron quimioterapia y bloqueo anti-HER2 antes de la cirugía (neoadyuvancia) y que, tienen enfermedad residual en el especimen quirúrgico. Estas pacientes tienen un pronóstico sombrío y un alto riesgo de recaída.
El estudio DESTINY-Breast05 llegó para cambiar este estándar. Al comparar Enhertu contra T-DM1 en esta población (el estándar previo), los resultados mostraron una reducción del 53% en el riesgo de recurrencia de enfermedad invasiva o muerte (Hazard Ratio de 0.47). A tres años, el 92.4% de las pacientes tratadas con Enhertu permanecían libres de enfermedad, frente al 83.7% con T-DM1.
Financieramente, el dilema se repite. El tratamiento estándar de 14 ciclos con T-DM1 cuesta hoy unos 236 millones de pesos. Pasar a Enhertu eleva la cuenta a 480 millones. Nuevamente, un incremento del 103%. Son casi 244 millones de pesos adicionales por paciente para completar el esquema.
Gráfico 4
Análisis Clínico-Económico Enhertu en Adyuvancia (enfermedad residual)
Lógicas económicas en el manejo del cáncer de mama adyuvancia vs metastásica
Sin embargo, la lógica económica en la adyuvancia es diferente a la metastásica. En el escenario metastásico pagamos por supervivencia; en la adyuvancia pagamos por curación. Cada paciente que recae después de una intención curativa se convierte en una usuaria de alto costo del sistema de por vida, consumiendo líneas sucesivas de tratamiento, hospitalizaciones y cuidados paliativos que, sumados, superan con creces los 244 millones de pesos de la inversión incremental inicial.
El gráfico ilustra este punto de inflexión. Aunque el costo inmediato se dispara, la línea de eficacia nos muestra que estamos rescatando a un 9% adicional de la población que, de otro modo, habría recaído en los primeros tres años. Evitar la recaída es la estrategia de ahorro más eficiente que existe en oncología. Por tanto, el “costo de no hacer nada” o de mantener el estándar anterior resulta, a largo plazo, más oneroso para el sistema de salud, sin mencionar la devastación personal y familiar que implica una recaída.
Ahora bien, reconocer el valor clínico no soluciona el problema de liquidez, y aquí tropezamos con la piedra angular de la crisis actual: la modalidad de contratación. Existe una narrativa peligrosa que señala a la inclusión de nuevas moléculas como la única causante del riesgo financiero en el aseguramiento, pero el verdadero talón de Aquiles está en la “epidemia” de contratos de pago global prospectivo (PGP) mal diseñados que se ha tomado la Oncología en el país, muchos de los cuales han fracasado.
El riesgo financiero no proviene per se de pagar por Enhertu, sino del pobre entendimiento y la precaria estructuración de las notas técnicas que soportan estos contratos. Hemos caído en la trampa de generalizar lo que es inherentemente complejo. Se construyen notas técnicas con estructuras “tipo”, copiadas y pegadas de patologías de bajo costo, que ignoran la volatilidad y heterogeneidad biológica del cáncer. Estas notas carecen de mecanismos ajustadores de riesgo inteligentes.
Al empaquetar el riesgo sin las herramientas actuariales adecuadas, el contrato de pago global deja de ser un instrumento de eficiencia para convertirse en un muro de contención ciego. Terminan funcionando como un cierre administrativo al uso de moléculas de alto desempeño clínico, bloqueando la entrada de terapias como Enhertu simplemente porque “son outliers”, en lugar de integrar mecanismos inteligentes de protección financiera como el stop-loss o modelos de negociación innovadores que permitan absorber la desviación del costo sin quebrar al prestador ni negar el derecho al paciente.
Es imperativo implementar Acuerdos de Entrada Gestionada (AEG) que compartan el riesgo entre el pagador y la industria farmacéutica innovadora, pero estos deben montarse sobre una base contractual sana. Para el escenario metastásico, donde la incertidumbre radica en la duración de la respuesta, un modelo de pago por desempeño o desenlaces sería lo ideal. Si la promesa de valor es una sobrevida libre de progresión de 28 meses, el sistema no debería asumir el costo total en aquellos pacientes que no logren un umbral mínimo de respuesta clínica.
En el escenario de la adyuvancia, donde el objetivo es la curación, los acuerdos de riesgo compartido podrían enfocarse en la tasa de recurrencia. Si una paciente tratada con la terapia innovadora recae en un periodo corto, el fabricante debería asumir una responsabilidad financiera. Esto alinea los incentivos: la industria defiende la eficacia de su innovación con su propio bolsillo, y el sistema de salud mitiga el riesgo de pagar precios premium por resultados subóptimos.
Además, debemos ser obsesivos en la selección de pacientes. La medicina de precisión no solo aplica al diagnóstico, sino a la asignación de recursos. En el caso de la neoadyuvancia (tratamiento previo a la cirugía), nuestro análisis sugiere que reemplazar el doble bloqueo de biosimilares por Enhertu triplicaría el costo para una ganancia marginal en la tasa de respuesta patológica completa. Allí, la costo-efectividad no cuadra. El sistema debe ser firme en reservar la innovación disruptiva para donde realmente mueve la aguja: la segunda línea metastásica y la enfermedad residual de alto riesgo.
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Finalmente, no podemos cerrar la ecuación económica sin hablar de la seguridad. Los Conjugados Fármaco-Anticuerpo (ADCs) como Enhertu no son simples quimioterapias dirigidas; son piezas de ingeniería molecular complejas donde su estructura define su toxicidad. A diferencia de los anticuerpos monoclonales desnudos, cuyo perfil de seguridad es bastante benigno, los ADCs cargan una potente “bomba” citotóxica. En el caso del T-DXd, su innovador enlace escindible y su carga de inhibidor de topoisomerasa que son los responsables de su eficacia superior, traen consigo un perfil de eventos adversos particular que el modelo económico debe internalizar.
La sombra que persigue a esta molécula es especialmente la Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI), una toxicidad pulmonar que, aunque gestionable si se detecta a tiempo, añade una capa de complejidad y costo al tratamiento. El análisis clínico-económico no puede limitarse al precio del vial; debe incluir también la “tarifa de vigilancia”: tomografías de alta resolución más frecuentes, consultas de neumología y el manejo de potenciales hospitalizaciones por toxicidad grado 3 o 4 y las terapias requeridas para el tratamiento de este evento adverso. Esta variable debe incluirse en los modelos de negociación descritos previamente, incluso con una estrategia de cobertura parcial o total por el fabricante.
La llegada de Enhertu a Colombia es una buena noticia para las pacientes y un reto mayúsculo para los administradores. No se trata de elegir entre la quiebra financiera o la obsolescencia clínica. Se trata de modernizar nuestra arquitectura de contratación al mismo ritmo que avanza la ciencia. Debemos abandonar las notas técnicas rudimentarias que asfixian la innovación y adoptar modelos contractuales inteligentes que gestionen la incertidumbre. El doble o nada no es una apuesta de casino; es la decisión de invertir el doble en los casos correctos, bajo las reglas contractuales correctas, para no tener que pagar “nada” más adelante cuando la enfermedad ya no tenga cura. La cuarta ola ya está aquí, y surfearla requerirá más que dinero; requerirá inteligencia colectiva, datos de buena calidad, gestión clínica y una voluntad férrea de innovar en la gestión tanto como en la terapéutica, no solo el afán de pasar el año sin saldo en rojo.
Notas:
- El autor no declara conflictos de interés para esta columna
- Los datos para el análisis se basan en Sismed y por lo tanto pueden haber fallas de reporte para los períodos analizados
