Conozca las glosas, tiempos y requisitos para el pago de cuentas entre ARL y EPS, y entre estas y los prestadores de servicios de salud, en este decreto que se encuentra en revisión para recepción de comentarios en el Ministerio de salud.

Las prestaciones económicas constituyen un rubro cada vez más importante dentro de los costos del sistema de salud, razón que motivó al Ministerio de Salud a reglamentar el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para el reconocimiento y pago de prestaciones asistenciales y económicas, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Reembolso por enfermedad laboral o accidente de trabajo

Las ARL deberán reembolsar a las EPS y prestadores de servicios de salud, los costos que se deriven de la prestación de los servicios de que trata el artículo 5º del Decreto 1295 de 1994 o la norma que lo modifique, o sustituya, como también las incapacidades temporales, derivadas de la atención de eventos de origen laboral.

Contratos que debe suscribir las EPS

Igualmente, las EPS contratarán servicios asistenciales ocasionados por un accidente de trabajo o enfermedad laboral con la red de prestadores de servicios de salud, por las formas de contratación permitidas en el SGSSS.

Reembolsos por atenciones de enfermedad laboral o accidente de trabajo

Los prestadores de servicios de salud que atiendan una urgencia de accidente de trabajo o enfermedad laboral y no pertenezcan a la red de la Entidad Promotora de Salud – EPS a la cual se encuentra afiliado el trabajador, puede solicitar directamente el reembolso a la entidad Administradora de Riesgos Laborales.

Si lo hace a la EPS, se reconocerá de acuerdo con las tarifas pactadas con los prestadores de servicios de salud de la red de la EPS.

Reembolsos de origen laboral para afiliados al régimen subsidiado

Las EPS que a través de su red de servicios de salud presten atención a sus afiliados por eventos determinados como enfermedad laboral o de accidentes de trabajo o de sus secuelas, que sobrevinieron como consecuencia del desempeño del trabajo y corresponda al período en el que estuvo cubierto por el Sistema General de Riesgos Laborales, podrán solicitar el reembolso de los costos de la atención a la ARL de acuerdo con lo definido en el artículo 1º de la Ley 776 de 2002.

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Documentos para el reembolso

Accidente de trabajo:

• Formulario único para la solicitud de reembolso.
• Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS -, presentado por el prestador de servicios de salud.
• Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
• Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.
• Copia del informe del accidente elaborado por el empleador, en su defecto el reporte del prestador de servicios de salud, del trabajador o del acompañante, si lo tiene.

Enfermedad Laboral

• Formulario único para la solicitud de reembolso.
• Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, presentado por el prestador de servicios de salud.
• Copia de los formularios de reporte de los cuales se hace mención en el artículo 2.9.4.15 del presente decreto.
• Copia de la factura electrónica presentada por el prestador de servicios de salud en los casos en que la Entidad Promotora de Salud – EPS contrata con la modalidad por evento.
• Copia de la historia clínica, con sus respectivos soportes.

Tiempo que tiene la ARL para cancelar el valor a las EPS

Las ARL, disponen de treinta (30) días hábiles contados a partir de la fecha de recibo de las cuentas presentadas por las EPS, para cancelar su valor o para objetarla por una sola vez por situaciones administrativas diferentes a la calificación del origen del accidente de trabajo o enfermedad laboral, relacionadas con la presentación de los documentos a que se hace referencia en el artículo 2.9.4.14. del presente decreto.

Causales únicas de glosas

Las entidades Administradoras de Riesgos Laborales – ARL sólo podrán aducir como glosa de no pago frente a la Entidad Promotora de Salud – EPS, la inexistencia de relación de afiliación, la cual debe reportarse al cuarto mes ante las Direcciones Territoriales del Ministerio del Trabajo para lo de su competencia.

Prescripción de los Reembolsos

Finalmente, el derecho a solicitar reembolsos entre los sistemas de salud y riesgos laborales y viceversa por el costo de las prestaciones en salud derivadas de una enfermedad laboral o de un accidente de trabajo, prescribe en el término de cinco (5) año.

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Proyecto de Decreto que reglamenta el flujo de recursos entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Existen nuevos antecedentes para esta actualización en el valor de la UPC para el 2020, veamos algunos:

Con base en la información recibida por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud, reportada por las EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, correspondiente a la vigencia 2018 a través de la plataforma PISIS, se le aplicó 340 reglas de validación de 8 grupos de calidad, para conformar una base final de servicios prestados con la cual se le realizan los análisis técnico actuariales.

Adicionalmente, se tuvo en cuenta la información disponible en las diferentes fuentes consultadas y certificadas por las áreas de este Ministerio, considerando: los cambios en la estructura demográfica de la población relevante, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del Sistema para la protección integral de las familias, la maternidad y la enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad.

El Minsalud elaboró el documento “Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste del riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación recursos para garantizar la financiación de las tecnologías en salud y servicios en el año 2020”, que arrojó unas conclusiones respecto a la suficiencia de la UPC en los dos regímenes, y determinó los porcentajes diferenciales para las zonas de UPC en la vigencia 2020.

Valor de la UPC para el 2020 en el régimen contributivo

Se fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo (UPC-C) para el año 2020, en la suma de OCHOCIENTOS NOVENTA Y DOS MIL QUINIENTOS NOVENTA Y UN PESOS CON VEINTE CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($892.591,20), que corresponde a un valor diario de DOS MIL CUATROCIENTOS SETENTA Y NUEVE PESOS CON CUARENTA Y DOS CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.479,42).

Prima adicional por dispersión geográfica y estructura en el RC

A la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo (UPC-C) se le reconocerá una prima adicional para zona especial por dispersión geográfica del 10% en los municipios y corregimientos departamentales listados en el Anexo 1 de la presente resolución, dando como resultado un valor de Unidad de Pago por Capitación UPC-C anual de NOVECIENTOS OCHENTA Y UN MIL OCHOCIENTOS CUARENTA Y NUEVE PESOS CON SESENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($981.849,60) que corresponde a un valor diario de DOS MIL SETECIENTOS VEINTISIETE PESOS CON TREINTA Y SEIS CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.727,36).

Prestaciones económicas

Para garantizar el reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general de origen común, incluido el pago de las incapacidades superiores a los quinientos cuarenta (540) días continuos, a los afiliados cotizantes con derecho de las EPS se fija el 0,38% del Ingreso Base de Cotización, valor que incluye lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del artículo 3. 2. 1. 10 del Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique o sustituya.

Las licencias de maternidad y paternidad se pagarán con cargo los recursos que gestiona la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES. Se incluirá en este valor lo correspondiente a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la Entidad Promotora de Salud – EPS con base en lo dispuesto en el inciso 5 del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016 o la norma que lo modifique o sustituya.

Valor upc para el 2020 en el régimen subsidiado

Fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S) para el año 2020, en la suma de OCHOCIENTOS VEINTINUEVE MIL QUINIENTOS VEINTISÉIS PESOS CON CUARENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($829.526,40) que corresponde a un valor diario de DOS MIL TRESCIENTOS CUATRO PESOS CON VEINTICUATRO CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.304,24).

Prima adicional por dispersión geográfica y estructura en el RS

A la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S) se le reconocerá una prima adicional para zonas especiales por dispersión geográfica del 11.47% en los municipios y antiguos corregimientos departamentales listados en el Anexo 1 de la presente resolución, dando como resultado un valor de Unidad de Pago por Capitación UPC-S anual de NOVECIENTOS VEINTICUATRO MIL SEISCIENTOS SETENTA Y CUATRO PESOS CON CUARENTA CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($924.674,40) que corresponde a un valor diario de DOS MIL QUINIENTOS SESENTA Y OCHO PESOS CON CINCUENTA Y CUATRO CENTAVOS MONEDA CORRIENTE ($2.568,54).

Factura electrónica y RIPS

El Ministerio de Salud y Protección Social, en razón a la implementación de la facturación electrónica actualizará el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud-RIPS, dicho registro se exigirá como soporte de cobro de la factura.

El Ministerio de Salud y Protección Social desarrollará un esquema de transición para la actualización obligatoria de RIPS el cual atenderá las condiciones de los actores y agentes del sector, reconociendo las características diferenciales en los territorios.

Este esquema de transición se articulará con los lineamientos asociados a la interoperabilidad de los sistemas de información que defina el mencionado ministerio.

Dicho registro servirá como una fuente de información para los cálculos del estudio de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación- UPC.

En la medida que se verifique la calidad de la información suministrada por los diferentes actores y agentes, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá suprimir reportes de información o simplificar su contenido.

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Resolución (borrador) fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación – UPC recursos para financiar tecnologías en salud y servicios de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2020

La resolución (en borrador) tiene por objeto actualizar integralmente la financiación de las Tecnologías en Salud y los Servicios con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), como mecanismo de protección colectiva, y establece las Tecnologías en Salud y los Servicios que deberán ser garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el territorio nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

Referentes de la actualización

Las Tecnologías en Salud y los Servicios que se financian con recursos de la UPC requieren para dicha financiación, haber surtido los procesos de Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES), o análisis de grupos terapéuticos o del mercado, o análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC), adoptadas por este Ministerio, así como otros análisis que se consideren necesarios y la toma de decisión por parte de la autoridad competente

Tres anexos

La resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”; Anexo 2 “Listado de procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC” y Anexo 3 “Listado de procedimientos de laboratorio clínico financiados con recursos de la UPC”.

Garantía de servicios en el municipio de residencia

Para permitir el acceso efectivo a las Tecnologías en Salud y los Servicios financiados con recursos de la UPC, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios de salud señalados en el artículo 10 del presente acto administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical.

Adscripción a una IPS

En el momento de la adscripción, las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que están expuestas, con el objeto de que la IPS y la EPS o la entidad que en este último caso haga sus veces, puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención. Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser utilizados para selección de riesgo por parte de la EPS o la entidad que haga sus veces.

Identificación del riesgo en salud

Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán identificar los riesgos en salud de su población de afiliados.

Para tal fin, las EPS o las entidades que hagan sus veces, podrán usar la información generada durante la adscripción a una IPS, así como estrategias de tamizaje con las tecnologías de diagnóstico financiadas con recursos de la UPC o mediante la aplicación de instrumentos que identifiquen el tipo de riesgo en salud y uso de bases de datos.

Medicamentos

La financiación con recursos de la UPC incluye los medicamentos de acuerdo con las siguientes condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico en los casos en que se encuentre descrito en el Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación”, que hace parte integral de este acto administrativo.

Para la financiación deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado.

Son financiados con recursos de la UPC los medicamentos que contienen el metabolito activo de un principio activo o precursor descrito en el Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”, indistintamente de la forma farmacéutica, siempre y cuando tengan la misma indicación.

Si el precursor tiene una aclaración de uso en el anexo 1, aplicará también para el metabolito activo. Esta financiación aplica sólo en el sentido de precursor (financiado explícitamente) a metabolito activo y no inversamente.

Financiación de medicamentos

Para efectos de describir la financiación de medicamentos del anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”, la estructura de este será:

Indicaciones de medicamentos y financiación

Las indicaciones aprobadas por el INVIMA para un medicamento en diferentes registros sanitarios se consideran financiadas con recursos de la UPC y armonizadas en su financiación, en cuanto a que, si en un solo registro sanitario se define una indicación específica, la misma se considerará financiada con recursos de la UPC para todos los medicamentos con diferente registro sanitario y que presenten igual principio activo, concentración y forma farmacéutica.

Medicamentos UNIRS

Cuando un medicamento financiado con recursos de la UPC tenga un uso incluido en la lista UNIRS, dicho uso no se considera financiado con recursos de la UPC, independientemente de que el principio activo no tenga aclaración de uso en el listado de medicamentos del anexo 1 “Listado de Medicamentos financiados con recursos de la UPC”.

Sustancias y medicamentos para la nutrición

La financiación de sustancias nutricionales con recursos de la UPC es la siguiente:

1. Aminoácidos esenciales y no esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral o parenteral (incluyendo medicamentos que contengan dipéptidos que se fraccionan de manera endógena).

2. Medicamentos parenterales en cualquier concentración, descritos en el Anexo 1 “Listado de Medicamentos financiados con recursos de la UPC” del presente acto administrativo, utilizados para los preparados de alimentación parenteral.

Las nutriciones parenterales que se presentan comercialmente como sistemas multicompartimentales también se consideran financiadas con recursos de la UPC, sin importar que contengan otros principios activos diferentes a los descritos en el Anexo 1, siempre y cuando compartan la misma indicación de las nutriciones parenterales preparadas a partir de los medicamentos financiados con recursos de la UPC.

Subgrupo de referencia

Cuando el articulado o listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC, se refiere a un subgrupo de referencia, según la clasificación internacional ATC, se deben considerar financiados con recursos de la UPC todos los medicamentos que contengan los principios activos pertenecientes a dicho subgrupo según la precitada clasificación ATC, en las concentraciones, formas farmacéuticas y usos que se definen para ellos en el Anexo 1.

Ayudas técnicas incluidas con cargo a la UPC La financiación con recursos de la UPC incluye las siguientes ayudas técnicas:

Están financiados con recursos de la UPC las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo, en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial.

Transporte del paciente ambulatorio

El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.

Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia para recibir los servicios, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.

Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial.

Tecnologías no financiadas con recursos de la UPC

Sin perjuicio de las aclaraciones de financiación de los servicios y tecnologías en salud del presente acto administrativo, en el contexto de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, deben entenderse como no financiadas con dichos recursos aquellas tecnologías y servicios que cumplan alguna de las siguientes condiciones:

Vigencia y derogatoria

El acto administrativo rige a partir del 1 de enero de 2020 y deroga la Resolución 5857 de 2018 y demás disposiciones que le sean contrarias.

DESCARGUE

Descargue el proyecto de resolucion que termina con el Plan de Beneficios y abre la compuerta a la proteccion colectiva y sus tres (3) anexos que tendrán vigencia a partir del 1 de enero de 2020.