¿Cuánto tiempo tiene una EPS para pagar la incapacidad a un independiente?
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¿Cuánto tiempo tiene una EPS para pagar la incapacidad a un independiente?

El pago por incapacidad a un trabajador independiente deberá realizarse dentro de los 5 días hábiles siguientes a su autorización.

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¿Cuánto tiempo tiene una EPS para pagar la incapacidad a un independiente

Para empezar, debemos recordar que el trabajador independiente es el responsable de las cotizaciones al sistema de seguridad social, y la EPS reconoce las prestaciones económicas con base al Ingreso Base de Cotización, sobre el cual el usuario cotizó.

En este orden, las EPS o EOC, cuentan con un término de 15 días para efectuar la revisión y liquidaciones de las solicitudes de prestaciones económicas, encontrándose obligadas a realizar el pago de las mismas al aportante dentro de los 5 días hábiles siguientes a su autorización ya sea través de reconocimiento directo o transferencia electrónica.

En el caso de que el plazo sea sobrepasado, y se incumpla con el trámite de pago de las prestaciones económicas la EPS, en cuestión deberá realiza el pago de intereses, los cuales serán liquidados a la tasa de intereses moratorios establecida para los tributos administrados por la DIAN.

Marco legal

En el Decreto Único Reglamentario 780 de 2016, se establece la obligación de los trabajadores independientes de pagar su seguridad social mes vencido, con baso en los ingresos del mes anterior: “el pago de las cotizaciones al Sistema de Seguridad Social Integral de los trabajadores independientes se efectuará mes vencido, por periodos mensuales, a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -PILA- y teniendo en cuenta los ingresos percibidos en el periodo de cotización, esto es, el mes anterior.”

Así mismo, el artículo 206 de la ley 100 establece que las EPS deben reconocer a sus afiliados un auxilio de incapacidad por enfermedad general, el cual constituye un ingreso a cargo de la EPS, que el trabajador recibe durante el tiempo que está incapacitado por su enfermedad, con la finalidad de que pueda subsistir. La EPS reconocerá las incapacidades a partir del tercer día, de manera que el trabajador independiente debe asumir los dos primeros días de incapacidad.

Finalmente, es de vital importancia recordar que, según el el Decreto 4023 de 2011 hoy Decreto 780 de 2016, para que haya reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general a un independiente, se requiere que el afiliado cotizante haya efectuado aportes por un mínimo de 4 semanas.

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Cambian los soportes de cobro y el manual de devoluciones y glosas para el 2021

El Ministerio de Salud emitió el borrador de resolución con las modificaciones que tendrán los soportes de cobro en salud y el manual de devoluciones y glosas.

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Cambian los soportes de cobro y el manual de devoluciones y glosas para el 2021

Con un proyecto de resolución el Ministerio de Salud modificará parcialmente la resolución 3047 de 2008, referente a los soportes de cobro que deben presentar los prestadores y el manual único de devoluciones y glosas que regirá a partir del próximo año.

En primera estancia, se especifica que los únicos soportes de facturas de prestación de servicios y tecnologías en salud que se establecen en el decreto 780 de 2016 son los que están definidos en el anexo técnico de este documento. Por lo tanto, las entidades responsables de pago no podrán exigir soportes adicionales a los definidos en la presente Resolución y el incumplimiento a esta obligación dará lugar a las acciones de vigilancia y control.

Estos soportes deberán ser presentados por los prestadores de servicios de salud ante las entidades responsables de pago en la fecha de expedición de la factura o máximo dentro de los treinta (30) días siguientes. Una vez recibidos los soportes, la entidad responsable de pago generará un número consecutivo de radicación por el conjunto de soportes que acompañan cada factura, momento a partir del cual se considera radicada. Desde el momento de la radicación, las entidades responsables de pago deben proceder a dar cumplimiento a los términos definidos por la normativa que regula la materia para determinar si proceden glosas o no a la factura.

En caso que el prestador de servicios de salud no entregue los soportes en el término antes establecido, la entidad responsable de pago aplicará la causa de devolución correspondiente y el prestador de servicios de salud expedirá la nota crédito al 100% de la factura e iniciará un nuevo proceso de cobro.

Adicionalmente, la historia clínica únicamente podrá ser solicitada y enviada en los casos excepcionales de alto costo referidos en el artículo 124 de la Resolución 3512 de 2019.

Es preciso resaltar, que a la resolución 3047 se le adicionará un nuevo soporte técnico referente al “Envío y recepción en medio digital de los soportes de la factura de venta en salud” que podrá descargar al final de este artículo. Los ajustes que están dentro del documento emitido por el Ministerio deben realizar los ajustes a más tardar el 31 de diciembre de 2020.

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Soportes de cobro

A continuación se muestra el listado estándar de soportes de las facturas para modalidades de contratación y de pago por agrupado como paquete, canasta, conjunto integral de atenciones, grupo relacionado por diagnóstico, pago global prospectivo e integral por grupo de riesgo:

  1. Factura de venta
  2. Detalle de cargos. No se requiere enviar si se tiene Nota Técnica en el acuerdo de voluntades y por eso, se pacta el no envío
  3. Copia de Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización según lo establecido en el acuerdo de voluntades
  4. Copia del Resumen de atención o Epicrisis
  5. Copia de la Descripción quirúrgica. Si aplica
  6. Copia del Registro de anestesia. Si aplica
  7. Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS

Así mismo, el documento establece el listado estándar de soportes de las facturas para la modalidad de contratación y de pago por capitación:

  1. Factura de venta
  2. Detalle de cargos. No se requiere enviar si se tiene Nota Técnica en el acuerdo de voluntades y por eso, se pacta el no envío.
  3. Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS

(Encuentre los soportes según el tipo de prestación en el descargable al final)

MANUAL ÚNICO DE DEVOLUCIONES, GLOSAS Y RESPUESTAS UNIFICACION

Recordemos, que este manual tiene como objetivo estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de devoluciones y glosas, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas y devoluciones.

En este documento se establecen 8 códigos de conceptos de glosa o devolución general:

  1. Facturación: Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar los servicios y tecnologías prestadas con los servicios y tecnologías facturadas, según sus catálogos y cantidades, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se restan en la factura (copagos, cuotas moderadoras u otros) a pesar de ser considerados como parte del pago, cuando exista un recaudo efectivo de su valor según acuerdo de voluntades, o cuando sucedan errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente Manual.
  2. Tarifas: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
  3. Soportes: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
  4. Autorización: aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas
  5. Cobertura: Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios y tecnologías que no están incluidos en la respectiva cobertura (plan de beneficios en salud del sistema de salud, plan complementario en salud, plan de medicina prepaga, pólizas SOAT, prestaciones asistenciales de la ARL o pólizas de salud), hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
  6. Pertinencia: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica.
  7. Devoluciones: Es una no conformidad que afecta el valor total de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide efectuar el pago de la misma.
  8. Respuestas a devoluciones o glosas: Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

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Manual de Estándares de Acreditación para IPS con énfasis en servicios de baja complejidad

Conozca cuáles son las novedades que trae el Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con énfasis en servicios de baja complejidad.

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Estándares de Acreditación para IPS

El Ministerio de Salud emitió un borrador de  resolución que adopta el “Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con énfasis en servicios de baja complejidad. Versión 1.0”.

Según el Minsalud  este manual se desarrollaría con el fin de permitir la articulación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con los diferentes actores y con las redes de prestación de servicios para que este contribuya a la mejora del sistema de salud basado en la atención primaria.

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No obstante, recordemos, que los  estándares del Sistema Único de Acreditación parten de la existencia de condiciones básicas que permiten evidenciar los niveles superiores de calidad. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una institución inicie el ciclo de aplicación para el otorgamiento de la acreditación.

Evaluación a las IPS con énfasis en servicios de baja complejidad, que deseen acreditarse.

Por otra parte, el nuevo proyecto menciona que el ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud será el que  evaluará la calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS –  que oferten servicios con énfasis en baja complejidad, que deseen acreditarse.

¿Cómo están organizados los estándares?

Los estándares se encuentran ordenados en tres secciones, las cuales contienen:

Primera sección: Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial

Está sección está diseñada de acuerdo con el proceso de atención genérico de un paciente en una institución con énfasis en servicios de baja complejidad. Está compuesta por los subgrupos de estándares:

a. Derechos de los pacientes

b. Seguridad del paciente

c. Acceso

d. Registro e ingreso

f. Evaluación de necesidades del paciente al ingreso

Planeación de la atención

Proceso de atención que incluye:

  • Ejecución del tratamiento 
  • Evaluación de la atención 
  • Salida y Seguimiento.

g. Referencia y contrarreferencia que incluye:

h. Proceso de entrega de resultados

I. Proceso de retroalimentación por parte del paciente   

j. Sedes Integradas en Red

Segunda sección: Grupos de Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial a los procesos asistenciales

Está sección incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son críticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares:

  1. Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso estratégico y el papel de los órganos de gobierno de la organización.
  2. Gerencia: corresponde a los procedimientos y actividades de gobierno institucional frente a los diferentes procesos, áreas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institución.
  3. Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la gestión integral del talento humano, y su proceso de mejoramiento continuo, desde su planeación hasta su retiro.
  4. Gerencia del Ambiente Físico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.
  5. Gestión de Tecnología: se enfoca en la gestión integral de todos los recursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y el análisis de los efectos de su utilización.
  6. Gerencia de la Información: se enfoca en la integración de todos los procesos misionales y administrativos en relación con la información asistencial y administrativa, su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organización y los procesos de comunicación.

Tercera sección: Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad

Estándares de acreditación

Está sección contiene los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo.

  1. Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial
  2. Grupos de estándares de apoyo Administrativo-Gerencial a los procesos asistenciales:
    1. Grupo de estándares de direccionamiento
    1. Grupo de estándares de gerencia
    1. Grupo de estándares de gerencia del talento humano
    1. Grupo de estándares de gerencia del ambiente físico
    1. Grupo de estándares de gestión de tecnología
    1. Grupo de estándares de gerencia de la información

estándares asistenciales

Estandares asistenciales

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Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial

  1. Derechos de los pacientes
  2. Seguridad del paciente
  3. Acceso
  4. Registro e ingreso
  5. Evaluación de necesidades al ingreso
  6. Planeación de la atención

Proceso de atención que incluye: 

  • Ejecución del tratamiento
  • Evaluación de la atención 
  • Salida y Seguimiento.
  • Referencia y contrarreferencia que incluye:
  • Proceso de entrega de resultados
  • Proceso de retroalimentación por parte del paciente 
  • Sedes Integradas en Red

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Minsalud fija fecha para que EPS cumplan con las condiciones de habilitación

Minsalud fija nuevas fechas para que las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud cumplan con las condiciones de habilitación.

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habilitación fecha

Con un proyecto de Decreto se ajustaría la normativa 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, la cual reguló lo atinente a la autorización de funcionamiento y las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud y  fijó el término para la verificación del cumplimiento de estas condiciones, en concordancia con lo que regulará para el efecto el Ministerio de Salud y Protección Social.

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Sin embargo, debido a la emergencia sanitaría y a las condiciones epidemiológicas, presentadas en el país, las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud no han podido cumplir a cabalidad con las condiciones de habilitación previstas en las normas que han venido regulando en esta materia. En consecuencia, y teniendo en cuenta la progresividad en las condiciones de habilitación, el Minsalud ajustó  una nueva  fecha para su cumplimiento.

Plazo para el cumplimiento de las condiciones de habilitación

En esta línea, las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán cumplir con las condiciones de habilitación previstas a más tardar el 31 de diciembre de 2021, de acuerdo con la progresividad que defina el Ministerio de Salud y Protección Social para el cumplimiento de dichas condiciones.

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A partir del 1º de enero de 2022, las entidades responsables de la operación del aseguramiento en salud deberán cumplir de forma permanente con las condiciones de habilitación de que trata el presente capítulo. La Superintendencia Nacional de Salud realizará la verificación de las condiciones de habilitación de acuerdo con los procedimientos, instrucciones y herramientas que para el efecto expida.

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