Coronavirus en Colombia: ¿Se vislumbra un panorama alentador?
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Coronavirus en Colombia: ¿Se vislumbra un panorama alentador?

Análisis del nefrólogo Jorge Rico sobre el panorama actual relacionado con la pandemia del covid-19 y la agresividad del virus desde la postura de algunos expertos.

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COLOMBIA Y EL CORONAVIRUS

En estos días, un prestigioso colega italiano, el Dr. Giuseppe  Remuzzi, Nefrólogo, uno de los mayores expertos sobre este tema, además  gran líder a nivel mundial de la nefrología critica  y actualmente director del Instituto de investigaciones farmacológicas Mario Negri, en Milán, Italia, manifestó en un programa que el Coronavirus es menos agresivo ahora en comparación con el comienzo de la pandemia y desaparecerá antes que se logre una vacuna.

Refiere que los pacientes de hoy son diferentes de los de hace tres o cuatro semanas.  Dice que la situación ha cambiado en todas partes, no solo en las diferentes ciudades en Italia, sino que es un fenómeno que está pasando en todo el mundo.  Actualmente están haciendo estudios y ya no consiguen tantos pacientes con sintomatología aguda para poder incluirlos en estos estudios. El concluye que el virus cada vez está menos agresivo. Estas declaraciones han generado polémica y a la vez expectativa.

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¿Qué puede explicar este fenómeno?

Para explicar este fenómeno, se pueden plantear varias hipótesis, una de ellas es que el virus cada vez que se replica, se va debilitando por mutaciones que va teniendo a su paso por los diferentes organismos. El Dr. Remuzzi plantea esta opción “el virus se viene debilitando”.  Los virus pueden tener variaciones en cuanto a su agresividad y esto sucede de forma natural.  En otras epidemias del pasado, este fenómeno ha sucedido, desde la gripe hasta la de otros virus, por lo tanto, no sería un fenómeno nuevo.

Lo anterior vislumbra un panorama alentador en medio de esta pandemia, que ha sido de gran impacto no solo en salud, sino económico y social.

Otra posible hipótesis de respuesta a este fenómeno, indica que la carga viral al que están expuestas las personas infectadas hoy por Coronavirus, no es la misma que aquellas personas que se infectaron comenzado la pandemia, no solo en China, sino en los demás países que fueron afectados.

Al comienzo, muchos se infectaron sin ningún elemento de protección personal ( EPP)  porque no se sabía mucho de la enfermedad, entonces, esa exposición o carga viral fue muy alta. A medida que ha pasado el tiempo, los mecanismos de trasmisión del virus se han ido conociendo mejor, y también los EPP son más usados, cada vez con más responsabilidad y criterio. Actualmente cuando se infectan personas, la carga de exposición viral es mucho menor y por ende la respuesta inflamatoria de esa persona tiende a ser leve, esto es muy importante, porque  en últimas la respuesta inflamatoria de cada persona, es la desencadenante del llamado síndrome de liberación de citoquinas, y esto,  explica en gran parte, las complicaciones serias de esta enfermedad. Hay opiniones divididas con respecto a este fenómeno.

Otros plantean que no es que el virus tenga un comportamiento más débil actualmente, sino que  las personas con mayor riesgo son por lo general, el grupo poblacional más vulnerable.

Colombia y el coronavirus

Viendo las estadísticas en nuestro país y teniendo en cuanta el fenómeno que se está viendo a nivel mundial, nos tenemos que remitir a los datos que hasta ahora hay reportados oficialmente.

Cuando miramos cómo va la curva de número de casos reportados por día de ingresos hospitalarios a UCI  (Unidades de Cuidados Intensivos) por COVID-19, vemos que la curva se está aplanado desde hace aproximadamente 3 semanas.  Con estos datos no se puede afirmar categóricamente que el virus ahora tiene un comportamiento más débil, porque precisamente en nuestro país también se está protegiendo mucho a la población más vulnerable y las medidas de aislamiento social en ellos fueron iniciadas mucho más temprano. Sin embargo, Esta es una variable que hay que tener en cuenta porque la realidad actual en Colombia muestra ese comportamiento.

Por otro lado, La mortalidad acumulada por cada 100.000 habitantes en Colombia a la fecha del 10 mayo era solo del 0.9%, mucho más baja en comparación a la reportada en semanas previas.

Lo cierto es que independiente de la explicación o la causa real, objetivamente si estamos viendo este fenómeno.

Colombia por el momento no ha tenido colapso en su sistema de salud, que de base es débil. En general, en la mayoría de las clínicas y hospitales, en sus salas generales y   UCI tampoco hay colapso, es más, los ingresos hospitalarios en general se han disminuido de manera considerable, llevando a muchos hospitales a tener grandes pérdidas por baja ocupación. Este problema también ha sido comunicado a los entes gubernamentales.

¿Qué panorama nos espera con el coronavirus?

Es una pregunta difícil de responder. A pesar de que en general vamos bien, hay ciudades de nuestra geografía cuyos resultados no son los más alentadores. Tal es el caso de Leticia (Amazonas), que tiene actualmente una tasa de casos / millón de habitantes de 14.893, la cual es extremadamente alta comparativamente con el resto de ciudades del país.  A la fecha en Leticia, se han reportado 717 casos para una población que no pasa de 50. 000 habitantes.

En cuanto a cifras de Incidencia acumulada de casos y letalidad a mayo de 2020. Cartagena con una población de 1.028.736 millones de habitantes, tiene el total de casos acumulados positivos para COVID más alto del país con 633, con un número de muertes de 42 personas, dando un % de mortalidad del 4.1%, siendo el más alto en todo el país.

Por lo anterior, considero que el gobierno debe centrar hoy más que nunca sus esfuerzos en algunas ciudades como Leticia y Cartagena.

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¡Amanecerá y veremos!

En conclusión, ojalá estas hipótesis sean verdaderas, porque nos abre una luz de esperanza en medio de la crisis global.

Para terminar, les puedo decir que aún no podemos cantar victoria, que estamos aún en una dura batalla. Ahora es cuando menos debemos bajar la guardia y debemos seguir cada uno de nosotros aportando nuestro granito de arena, seguir colaborando con el autocuidado y seguir de manera estricta las directrices y políticas de salud.

“La esperanza no es lo mismo que el optimismo. No es la convicción de que algo saldrá bien, sino la certeza de que algo tiene sentido, independientemente de cómo resulte”. Vaclav Havel.

Opinión

La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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