Es un orgullo para la Junta Directiva de ACHO presentar a todos la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del Mieloma Múltiple, de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) en colaboración con la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – FUCS, producto de más de dos años de trabajo desde la concepción del proyecto hasta la publicación final que se realizó la semana pasada. La guía fue desarrollada, por un grupo de expertos metodológicos y académicos, quienes participaron con entusiasmo y compromiso en las reuniones de la Guía y redactaron los puntos de buena práctica clínica. Está guía fue desarrollada según los lineamientos para el desarrollo de guías del Ministerio Nacional y están disponibles para consulta en la página de ACHO
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El mieloma múltiple (MM) es una patología caracterizada por una infiltración maligna de las células plasmáticas de la médula ósea, y se encuentra asociada con un incremento en el nivel de proteína monoclonal, tanto en sangre como en orina. Este crecimiento incontrolado, genera consecuencias, incluyendo destrucción ósea, falla de medula ósea, supresión de la producción de inmunoglobulina e insuficiencia renal (6). Se considera que es la enfermedad maligna ósea primaria más común (7). Según datos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, la incidencia de esta patología, ajustada por edad, en población americana entre los años 2003 y 2007 fue de 7 casos por 100.000 hombres y de 4,6 casos por 100.000 mujeres y se sabe que la mediana de edad de presentación de la enfermedad es a los 66 años (8). Según las estimaciones hechas por GLOBOCAN 2012, la tasa de incidencia mundial, estandarizada por edad en hombres es de 1,7 casos por 100.000 personas año y en las mujeres de 1,2 casos por 100.000 (9).
La respuesta al tratamiento de estos pacientes es heterogénea y las medianas de superviviencia global reportadas oscilan entre los 2 y los 10 años (11, 12). La enfermedad se caracteriza por inestabilidad cromosómica y anormalidades citogenéticas, que afectan el pronóstico del paciente (13). La definición de riesgo de un paciente determina las opciones terapéuticas y el pronóstico de la enfermedad, encontrando que para un paciente de alto riesgo la supervivencia global es inferior a los 3 años (12).
El tratamiento actual del MM consiste en la combinación de una variedad de medicamentos con diferentes mecanismos de accción; ya sea en pacientes recientemente diagnosticados o en pacientes en recaída. A pesar de los notables avances en el campo, con el advenimiento de un número cada vez mayor de fármacos con mecanismos de acción novedosos (inmunomoduladores, inhibidores de proteosoma, anticuerpos monoclonales), el MM sigue siendo una enfermedad incurable, caracterizado por periodos de remisión y recaída cada vez más cortos (14). En cada fase perceptible de la enfermedad, se pueden utilizar cada vez más un mayor número de combinaciones, lo cual produce un panorama de pronóstico variable y heterogeneidad en la práctica, por lo que se ha planteado la necesidad de contar para el país con una guía de tratamiento del MM.
Guía de Práctica Clínica
La guía toca temas relacionados con diagnóstico y tramiento del mieloma múltiple
A continuación, un resumen de las recomendaciones realizadas por la Guía
Pregunta clínica 1:
¿Cuál es la prueba de imágenes diagnósticas (Serie ósea completa, ¿TAC corporal de baja densidad, RMN, PET Scan) que ofrece el mayor rendimiento operativo (sensibilidad y especificidad) para la detección de enfermedad ósea, en un paciente con nuevo diagnóstico de MM?
Recomendación 1: Se recomienda la realización de RMN (Corporal total, columna total y pelvis o Esquelética) o Tomografía por Emisión de Positrones-TC (PET-CT), TAC corporal total de baja dosis en comparación con la serie ósea radiológica para la detección de enfermedad ósea en pacientes con mieloma múltiple de novo.
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Alta
Pregunta clínica 2:
¿En pacientes con mieloma múltiple sintomático considerados adecuados para trasplante, cuál es la efectividad del trasplante autológo comparado con no trasplante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global?
Recomendación 2: Se recomienda realizar trasplante autológo de células madre hematopoyéticas para todos los pacientes con mieloma múltiple en primera línea, cuando las condiciones clínicas son adecuadas, después de una terapia de inducción.
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Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Pregunta clínica 3:
¿En pacientes con MM sintomático candidatos a trasplante, cuál es el tratamiento de primera línea (inducción) más efectivo en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad?
Recomendación 3: En pacientes con MM sintomático candidatos a trasplante, se recomienda que la terapia de inducción preferida sea una combinación de un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), con un medicamento inmunomodulatorio (talidomida, lenalidomida), o un alquilante (ciclofosfamida), o antraciclina (doxorrubicina), más dexametasona.
Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):
- Bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona (CyBorD)
- Bortezomib, doxorrubicina, dexametasona (VDxd)
- Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
- Bortezomib, talidomida, dexametasona (VTd)
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Pregunta clínica 4:
¿En pacientes en primera línea de tratamiento que han recibido un trasplante autólogo, cuál es la estrategia de mantenimiento postrasplante más efectiva?
Recomendación 4: Se recomienda la terapia de mantenimiento luego de trasplante autólogo en paciente con mieloma múltiple ya que mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global.
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Alta
Recomendación 5: Se recomienda utilizar como terapia de mantenimiento lenalidomida en combinación o en monoterapia, o bortezomib en pacientes que han recibido trasplante autólogo de células madre ya que mejora la supervivencia global y libre de progresión.
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación 6: Se sugiere el uso de talidomida como terapia de mantenimiento luego de trasplante autólogo en pacientes con mieloma múltiple ya que mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. Los efectos adversos del tratamiento y el impacto en la calidad de vida deben considerarse al momento de decidir su prescripción, ante la existencia de terapias con mayor eficacia y menor toxicidad.
Recomendación Débil a favor, Calidad de la evidencia: Alta
Recomendación 7: Se sugiere evaluar el uso de ixazomib como terapia de mantenimiento ya que mejora la supervivencia libre de progresión cuando se disponga de mayor evidencia y el medicamento esté disponible en el país.
Recomendación Débil a favor, Calidad de la evidencia: Alta
Pregunta clínica 5:
¿En pacientes con MM sintomático no candidatos a trasplante, cuál es el tratamiento de primera línea más efectivo en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad?
Recomendación 8: Se recomienda como terapia de inducción en pacientes con MM sintomático No candidatos a trasplante, la combinación de un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), con un medicamento inmunomodulatorio (lenalidomida), o un alquilante (melfalán, ciclofosfamida), más esteroide (dexametasona, prednisona), o un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), más adición de un anticuerpo monoclonal (daratumumab), un alquilante (melfalán), y prednisona.
Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):
- Bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona (CyBorD)
- Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
- Bortezomib, melfalán, prednisona (VMP)
- Daratumumab, bortezomib, melfalán, prednisona (DrVMP)
- Lenalidomida, dexametasona (Rd)
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación 9: Se recomienda en pacientes con estado funcional comprometido, considerar el tratamiento con una dupleta de inmunomodulador (lenalidomida) más esteroide.
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Punto de buena práctica clínica: Laselección de la terapia de inducción debe hacerse de acuerdo con una evaluación objetiva del estado funcional del paciente y sus comorbilidades.
Pregunta clínica 6:
¿Cuál es el tipo de tratamiento más efectivo para pacientes con MM sintomático refractario o en recaída a tratamientos de primera línea, en cuanto a desenlaces de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global?
Recomendación 10: Se recomienda en pacientes con MM sintomático refractario a tratamientos de primera línea o en primera recaída, la terapia con tripletas, considerando las líneas de tratamiento previas, las comorbilidades, la toxicidad esperada para los agentes y las preferencias del paciente.
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación 11: Se recomienda que las tripletas idealmente incluyan dos nuevos agentes tipo Ac monoclonal (daratumumab, elotuzumab), inhibidor de proteosoma (carfilzomib, bortezomib), o inmunomodulador (lenalidomida), en combinación con esteroides (dexametasona).
Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tripletas para el tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):
- Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
- Carfilzomib, lenalidomida, dexametasona (CRd)
- Daratumumab, bortezomib, dexametasona (DrVd)
- Daratumumab, lenalidomida, dexametasona (DrRd)
- Elotuzumab, lenalidomida, dexametasona (Erd)
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada
Recomendación 12: Se recomienda, en pacientes con estado funcional comprometido, que no sean candidatos a terapia con tripleta, considerar el tratamiento con una dupleta de IP (carfilzomib) o inmunomodulador (lenalidomida), más esteroide.
Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de dupletas para el tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):
- Cd (Carfilzomib, dexametasona)
- Rd (Lenalidomida, dexametasona)
Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada.
