El riesgo financiero de las Empresas Sociales del Estado (ESE) y el avance de los programas de saneamiento fiscal se han convertido en un eje central para la red hospitalaria pública en Colombia. En este contexto, el centro de pensamiento Así Vamos en Salud presentó un nuevo informe sobre el saneamiento fiscal de las ESE y la situación de la cartera hospitalaria con EPS, con corte a 2024 y primer trimestre de 2025, basado en las Resoluciones 980 de 2024 y 1122 de 2025 del Ministerio de Salud y Protección Social, así como en la información del Sistema de Información Hospitalaria (SIHO). Según este análisis, el 34% de las Empresas Sociales del Estado (ESE), es decir 315 instituciones, continúan bajo Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero (PSFF).
El documento reporta que el déficit presupuestal de las ESE públicas en 2024 se estima en $2,1 billones sin considerar cuentas cruzadas y en $917 mil millones al incluir cuentas por cobrar y por pagar de vigencias anteriores. La cartera radicada por venta de servicios asciende a $14,6 billones al cierre de 2024, de los cuales más de la mitad está vencida a más de 360 días; al primer trimestre de 2025 la cartera acumulada alcanza $14,9 billones. Del total de cartera radicada, el 76% corresponde a EPS del régimen contributivo y subsidiado, equivalentes a $11,2 billones.
Metodología y alcances del estudio sobre saneamiento fiscal de las ESE
El informe describe el comportamiento de la categorización del riesgo financiero de las IPS públicas (ESE) para las vigencias 2019, 2023 y 2024, complementado con el análisis del presupuesto de ingresos y gastos 2018–2023 y la cartera por prestación de servicios hasta 2023, ampliada con cifras de cartera radicada a cierre de 2024 y primer trimestre de 2025. Las fuentes principales son:
- Resoluciones 1342 de 2019, 851 de 2023 y 980 de 2024, con las que el Ministerio de Salud y Protección Social establece la categorización del riesgo financiero de las ESE, con base en la metodología definida en la Resolución 2509 de 2012, modificada por la 2249 de 2018.
- Información reportada al SIHO por las ESE, suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social, que incluye presupuesto de ingresos reconocidos y recaudados, gasto comprometido y pagado, equilibrio presupuestal y cartera por venta de servicios.
El análisis de categorización de riesgo excluye las vigencias 2020, 2021 y 2022, debido a la suspensión del plazo para la determinación del riesgo de las ESE durante la emergencia sanitaria por COVID-19, según la Resolución 856 de 2020. El estudio diferencia entre ESE categorizadas (en riesgo alto, medio, bajo o sin riesgo) y ESE no categorizadas por estar en PSFF, en incumplimiento del PSFF o en acuerdo de reestructuración ante la Superintendencia Nacional de Salud.
¿Cómo se distribuyen las ESE en saneamiento fiscal y por nivel de atención?
El informe registra que, entre las ESE categorizadas, la mayoría se ubica en “sin riesgo”, con un aumento de su participación frente a 2019 y una reducción de las ESE en riesgo alto, aunque en paralelo se amplía el grupo de instituciones en PSFF. Para 2019 se categorizaron 816 ESE, para 2023 696 y para 2024 602, mientras que el número de ESE no categorizadas crece por el ingreso a PSFF, el incumplimiento de estos programas o los acuerdos de reestructuración.
Los resultados muestran un giro frente al comportamiento observado en los últimos años. Se incrementa de forma significativa el número de ESE clasificadas en “Sin riesgo”, que hoy representan el 58% del total. Paralelamente, se reduce el grupo de entidades en “Riesgo alto”.
Según el boletín técnico, en la medición 2024 se identifican 281 ESE en PSFF, lo que representa el 30,5% del total de ESE, con un incremento del 47,9% frente a las 190 ESE en PSFF reportadas en 2023 y un aumento del 165% respecto a las 106 ESE de 2019. El comunicado más reciente de Así Vamos en Salud, con información actualizada a partir de las Resoluciones 980 de 2024 y 1122 de 2025, precisa que 315 ESE, equivalentes al 34% del total, permanecen bajo Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero.
Para ordenar las cifras de ESE en PSFF y su localización territorial, el informe destaca que:
- Antioquia concentra 64 ESE en PSFF, equivalentes al 22,8% del total nacional, con un aumento del 77,7% frente a las 36 ESE reportadas en 2023.
- Santander registra 27 ESE en PSFF en 2024 (9,6% del total), seguido de Bolívar con el 7,8%, con un incremento del 83,3% frente a 2023.
- Al sumar Antioquia, Santander, Bolívar, Boyacá, Atlántico, Córdoba, Cundinamarca, Magdalena y Sucre, estos departamentos concentran el 74% de las ESE en PSFF, con 208 instituciones.
- Del total de 281 ESE en PSFF en 2024, el 19,6% (55) se ubican en municipios rurales dispersos y el 33,1% (93) en municipios rurales, es decir, más de la mitad se localizan en zonas rurales o rurales dispersas.
En cuanto al nivel de atención, el documento reporta que existen 790 ESE de primer nivel, que corresponden al 73,3% del total; las ESE de segundo y tercer nivel concentran el 26,7% restante. Para 2024, del total de ESE en el primer nivel, el 32,3% (255) se encuentran en PSFF; en el tercer nivel, el 20,8% de las 24 ESE está en PSFF.
Presupuesto de ingresos y gastos de las IPS públicas 2018–2023
En el componente de ingresos, el boletín indica que el principal origen de los ingresos corrientes de las ESE es la venta de servicios de salud, que representa aproximadamente el 78% del recaudo corriente. Se observa además un crecimiento de los aportes no ligados a la venta de servicios en 2023 y 2024, especialmente los recursos transferidos por la Nación para fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud (APS), fortalecimiento del hospital público, infraestructura y dotación, con énfasis en la financiación de los Equipos Básicos de Salud (EBS), cuyos recursos alcanzaron $900 mil millones en 2024, con alta eficacia de recaudo para las ESE.
Este fortalecimiento en el financiamiento de los EBS plantea la urgencia de evaluar si su impacto en salud pública corresponde a la magnitud de la inversión. El reto está en asegurar que su operación se articule plenamente con el modelo integral de APS, evitando esfuerzos aislados que disminuyan su efectividad. Adicionalmente, se requiere una revisión técnica de su efectividad, pertinencia y costo-efectividad, que oriente posibles ajustes en su diseño, objetivos y asignación de recursos, garantizando así un mayor impacto en la salud de la población.
Para el periodo 2018–2023, el presupuesto de ingreso reconocido (incluyendo cuentas por cobrar) pasó de $16,7 billones en 2018 a $29,9 billones en 2023, con un mayor crecimiento entre 2022 y 2023, del 20,4%. A lo largo de estos años, los ingresos corrientes representan en promedio el 74,2% del total, las cuentas por cobrar de vigencias anteriores el 16,7%, y la disponibilidad inicial cerca del 7,9%.
El documento precisa que el presupuesto definitivo de ingresos, que corresponde al presupuesto inicial más las modificaciones aprobadas por la junta directiva, ascendió a $22,2 billones en 2022 y a $26,9 billones en 2023, un 21% más que en la vigencia anterior. Los ingresos recaudados representaron el 69,6% del presupuesto definitivo en 2022 y el 69,4% en 2023.
En el lado del gasto, el presupuesto de gasto comprometido (incluyendo cuentas por pagar) alcanzó $14,7 billones en 2019, $19,8 billones en 2022 y $23,8 billones en 2023, con un crecimiento promedio anual del 12,9% y un aumento del 20,1% entre 2022 y 2023. Los gastos de funcionamiento concentran en promedio el 63,7% del gasto comprometido, seguidos por los gastos de operación y prestación de servicios (17,3%) y las cuentas por pagar de vigencias anteriores (12,3%).
El informe también señala que, dentro del gasto de funcionamiento, el rubro de personal representa alrededor del 76% del gasto, con un peso creciente de los servicios personales indirectos, que ya abarcan cerca de dos tercios de este monto. Esta tendencia está asociada, entre otros factores, a la expansión de los Equipos Básicos de Salud (EBS) durante 2023 y 2024.
¿Cuál es la situación de la cartera hospitalaria con EPS y otros deudores?
El componente de cartera por venta de servicios muestra un incremento sostenido entre 2018 y 2023, y una profundización hasta 2024 y comienzos de 2025. La “Cartera Total ESE” registra que la cartera total pasó de $8,4 billones en 2018 a $12,4 billones en 2023, con el mayor crecimiento entre 2022 y 2023, del 16,6%, y un aumento acumulado del 47,4% en el periodo.
Con la actualización incluida en el comunicado, la cartera radicada por venta de servicios llegó a $14,6 billones al cierre de 2024, y alcanzó $14,9 billones al primer trimestre de 2025. Más de la mitad de este valor corresponde a deudas con más de 360 días de mora, lo que implica una alta concentración de cartera vencida de largo plazo.
Para la última vigencia analizada en detalle (2023), la distribución por edad de morosidad es la siguiente:
- Hasta 60 días: 13,6% de la cartera total ($1,68 billones).
- Entre 61 y 180 días: 17,6% ($2,19 billones).
- Entre 181 y 360 días: 13,7% ($1,69 billones).
- Más de 360 días: 55,2% ($6,85 billones), que constituyen las deudas de mayor peso en los tres niveles de atención.
Por tipo de deudor, el régimen subsidiado concentra el 55,3% de la cartera total, con $6,86 billones, seguido del régimen contributivo con el 20,3% ($2,52 billones). Otros deudores representan el 12,5%, Soat–Ecat el 6,6% y la población pobre el 5,2%, sumando una cartera total de $12,4 billones en 2023. En términos de regímenes, el documento destaca que más del 75% de la cartera total se concentra en EPS de los regímenes subsidiado y contributivo.
A cierre de 2024, el comunicado precisa que la cartera con EPS de los regímenes contributivo y subsidiado representa el 76% de la cartera radicada, equivalente a $11,2 billones. Además, la cartera con EPS vigentes se más que duplica entre 2022 y 2024, hasta llegar a $7,5 billones, es decir el 67,5% de la cartera con EPS, de los cuales el 80% (alrededor de $6 billones) se concentra en EPS intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud. Dentro de este grupo, Nueva EPS se consolida como el principal deudor individual, al concentrar el 32% de la cartera de las EPS vigentes a cierre de 2024.
Equilibrio presupuestal y principales mensajes del informe
El análisis del equilibrio presupuestal nacional de las ESE, incluyendo cuentas por cobrar y por pagar, muestra que entre 2018 y 2023 el recaudo cubrió en promedio el 97,2% de los compromisos. Aun así, el balance de las ESE del país presenta un déficit que, para 2022, fue de $1,8 billones y para 2023 de $2,1 billones, sin contemplar cuentas de vigencias anteriores. Al incluir las cuentas por cobrar y por pagar, el déficit se ubica en $387.966 millones en 2022 y $905.830 millones en 2023, es decir, un incremento del 133,5% entre ambas vigencias.
Con la información adicional del comunicado, se actualiza este comportamiento a 2024, año en el que el déficit presupuestal de las ESE se estima nuevamente en $2,1 billones sin cuentas cruzadas y en $917 mil millones al incluir cuentas por cobrar y pagar de vigencias anteriores, lo que mantiene una presión financiera significativa sobre la red hospitalaria pública.
El informe de Así Vamos en Salud cierra señalando que el incremento de las ESE en PSFF, el deterioro en la capacidad de operación, el crecimiento de la cartera por prestación de servicios, especialmente con EPS de los regímenes subsidiado y contributivo, y la concentración de la cartera vencida a más de 360 días, son elementos que obligan a reforzar las condiciones para la operación de las IPS públicas.
Entre las necesidades mencionadas se incluyen: inversión en infraestructura, fortalecimiento del talento humano, capacidades administrativas y técnicas, y mecanismos que aseguren un flujo oportuno y suficiente de recursos, con énfasis en el manejo de la cartera acumulada y de las deudas con EPS vigentes y en intervención.
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