El Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud) dio a conocer un proyecto de resolución para la vigencia 2025 en el que se definen los montos a aportar, reconocer y pagar a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los regímenes Contributivo y Subsidiado y a las entidades adaptadas, en aplicación del mecanismo adicional para ajustar la desviación de la siniestralidad de la “Hemofilia A Severa”.
El proyecto recuerda que, según el artículo 182 de la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a cada EPS un valor per cápita, o Unidad de Pago por Capitación (UPC), en función del perfil epidemiológico de la población, los riesgos cubiertos y los costos de prestación del servicio.
También se señala que, mediante la Resolución 975 de 2016, modificada por la Resolución 5320 del mismo año, el Ministerio definió el mecanismo de cálculo para establecer el monto que las EPS y las entidades adaptadas deben aportar, sobre los recursos percibidos por concepto de UPC de los regímenes Contributivo y Subsidiado, para el manejo de la enfermedad huérfana “déficit congénito del factor VIII (Hemofilia A Severa)”.
De acuerdo con esta normativa, las EPS y las entidades adaptadas deben aportar recursos para la conformación de un fondo común, en proporción a sus afiliados activos. Con cargo a ese fondo se determinan posteriormente los montos a reconocer y pagar a dichas entidades, calculados a partir del número de pacientes con Hemofilia A Severa reportados por cada aseguradora y validados por la Cuenta de Alto Costo.
El texto indica que la estimación del valor de reconocimiento se actualiza anualmente, con base en la metodología de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, utilizando la información auditada y validada por la Cuenta de Alto Costo con corte al 31 de enero de 2024.
¿Cómo describe el proyecto el funcionamiento del mecanismo de aportes y pagos?
El proyecto de resolución resume el funcionamiento del mecanismo de siniestralidad por Hemofilia A Severa en varios componentes operativos que se aplican a las EPS y entidades adaptadas:
- Aportes al fondo común de acuerdo con la proporción de afiliados activos de cada entidad, calculados sobre los recursos percibidos por concepto de UPC.
- Conformación de un fondo común específico para la enfermedad huérfana “déficit congénito del factor VIII (Hemofilia A Severa)”.
- Determinación de los montos a reconocer y pagar a las EPS, una vez se cuenta con la información de pacientes reportada y validada por la Cuenta de Alto Costo.
El documento añade que el mecanismo de ajuste ex POS–hemofilia, que define los montos a aportar, reconocer y pagar, fue publicado en la página del Ministerio en un período previo, y que el resultado del mismo, incluyendo el aporte al fondo común y la distribución de los recursos, se publicó igualmente en el enlace oficial de la UPC.
Según el proyecto, el objetivo es definir de manera expresa los montos que corresponderían a las EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado y a las entidades adaptadas durante la vigencia 2025, en aplicación del mecanismo adicional para ajustar la desviación de la siniestralidad de Hemofilia A Severa.
Montos proyectados del mecanismo de siniestralidad por Hemofilia A Severa en 2025
En el cuerpo del proyecto se incluye una tabla donde se relacionan, para cada EPS y entidad adaptada, el aporte estimado al fondo común, el número de pacientes con Hemofilia A Severa, la participación de esa población y los recursos que se reconocerían a cada entidad.
El total nacional proyectado asciende a $20.314.235.543,72, con 1.211 pacientes reportados con Hemofilia A Severa y una participación consolidada del 100%. El mismo valor total aparece tanto en la columna de aportes al fondo común como en la de recursos a reconocer, de acuerdo con la tabla incluida en el proyecto.
Dentro de los ejemplos consignados, se destaca que Nueva EPS S.A. en el régimen contributivo registra un aporte estimado de $2.499.231.164,48, con 235 pacientes (19,41% de participación) y recursos a reconocer por $3.942.068.829,71. Sanitas S.A.S. reporta 152 pacientes (12,55%), aporta $2.309.774.217,74 y tendría reconocimiento por $2.549.763.668,58. Salud Total EPS, por su parte, reporta 115 pacientes (9,50%), con un aporte proyectado de $1.891.424.347,81 y reconocimiento por $1.929.097.512,41.
¿Qué EPS concentran la mayor carga de pacientes y recursos reconocidos?
El proyecto permite identificar, a partir de la tabla, las EPS con mayor número de pacientes con Hemofilia A Severa y mayores recursos proyectados a reconocer:
- Nueva EPS S.A. (contributivo): 235 pacientes y $3.942.068.829,71 en recursos a reconocer.
- Sanitas S.A.S.: 152 pacientes y $2.549.763.668,58 en reconocimiento.
- Salud Total: 115 pacientes y $1.929.097.512,41.
- Nueva EPS S.A. (subsidiado): 96 pacientes y $1.610.377.053,84.
- Mutual Ser (subsidiado): 95 pacientes y $1.593.602.292,86.
En el régimen subsidiado se destacan además COOSALUD EPS S.A. (ESS024), con 57 pacientes y $956.161.375,72 en recursos a reconocer; ASMET SALUD EPS S.A.S., con 38 pacientes y $637.440.917,14; y EMSSANAR S.A.S., con 32 pacientes y $536.792.351,28.
El documento incluye EPS indígenas como DUSAKAWI EPSI, A.I.C. EPSI, ANAS WAYUU EPSI, Mallamas EPSI y PIJAOS SALUD EPSI. Entre ellas, A.I.C. EPSI reporta 15 pacientes y tendría un reconocimiento proyectado de $251.621.414,66, mientras otras EPS indígenas registran entre 1 y 4 pacientes con sus correspondientes montos de reconocimiento.
Distribución nacional de pacientes y recursos en el proyecto
La tabla consolidada del proyecto muestra la distribución de pacientes con Hemofilia A Severa entre EPS de los regímenes Contributivo y Subsidiado, entidades adaptadas y EPS indígenas. Para cada una se presentan cuatro datos principales: aporte al fondo común, número de pacientes, participación porcentual en la población con Hemofilia A Severa y recursos a reconocer.
Giro de recursos por la ADRES y entrada en vigencia
El proyecto indica que los valores determinados para cada entidad serían girados mensualmente por la ADRES, a partir de los recursos correspondientes a la UPC de la vigencia 2025, durante el mes de diciembre, de manera concomitante con el proceso de compensación y liquidación mensual de afiliados.
El texto establece que la resolución regiría a partir de su publicación. En el cierre del documento se consigna que el proyecto está suscrito por el Ministro de Salud y Protección Social, Guillermo Alfonso Jaramillo Martínez, y cuenta con la aprobación del Viceministro de Protección Social, el Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud y el Director Jurídico.
Alcance del proyecto de resolución para la vigencia 2025
En conjunto, el proyecto de resolución describe el objetivo de definir los montos a aportar, reconocer y pagar a las EPS y entidades adaptadas en 2025 por el mecanismo de siniestralidad de Hemofilia A Severa, la base normativa que lo respalda, la metodología de cálculo, el papel de la Cuenta de Alto Costo y de la ADRES, así como el detalle de la distribución de recursos entre las entidades aseguradoras incluidas en la tabla.
El documento queda a la espera de convertirse en resolución en firme una vez surta el trámite correspondiente y sea publicado oficialmente por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Descargue aquí el proyecto de resolución completo:
