La auditoría médica con inteligencia artificial dio un paso decisivo en Colombia, dado que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) presentó oficialmente el prototipo ganador de la Prueba de Concepto (PoC) para el uso de inteligencia artificial (IA) en los procesos de auditoría de cuentas médicas.
Esta iniciativa, que se originó tras la firma de un memorando de entendimiento en julio entre la ADRES y cuatro de las mayores compañías tecnológicas del mundo, Amazon, Google, Oracle y Microsoft, tuvo como propósito evaluar la viabilidad técnica, normativa y operativa de aplicar soluciones de IA al control de las reclamaciones médicas derivadas de accidentes de tránsito.
Durante la sesión de cierre, se anunció que la alianza conformada por High Tech Software S.A.S. y Amazon Web Services (AWS) obtuvo los mejores resultados en precisión, desempeño y eficiencia, siendo seleccionada para avanzar hacia la fase de desarrollo e implementación del Sistema Inteligente de Auditoría (SIA 2025), bajo supervisión y control de la ADRES.
¿Qué implica la auditoría médica con inteligencia artificial anunciada por la ADRES?
La prueba se diseñó como un ejercicio de innovación pública sin erogación presupuestaria, tras la firma de un memorándum de entendimiento el 23 de julio de 2025 entre la ADRES y cuatro firmas tecnológicas globales: Amazon, Google, Oracle y Microsoft, junto con sus aliados para Latinoamérica.
En la evaluación comparativa, el prototipo desarrollado por High Tech Software S.A.S. y AWS demostró mayor solidez técnica y cumplimiento normativo para la detección, clasificación y justificación automatizada de glosas, garantizando trazabilidad, transparencia y explicabilidad en los resultados. Según la entidad, este desenlace “evidencia la viabilidad técnica y normativa de avanzar hacia una fase de co-desarrollo e implementación progresiva”, sujeta a la revisión técnica, jurídica y presupuestal correspondiente.
Durante el acto de cierre, el director general Félix León Martínez precisó los próximos pasos: “Automatizar la auditoría de las primeras cuentas en accidentes de tránsito a partir del mes de enero, y después vendrá todo lo demás en el año entrante”.
El funcionario destacó además el enfoque de doble instancia, con una segunda verificación humana para control de calidad, y subrayó que este nivel de automatización “no se había logrado antes en procesos de auditoría médica pública en el país”.
El prototipo se estructuró bajo un modelo de agentes inteligentes “una docena de robots que cada cual mira una cosa de la cuenta para procesar mucho más rápido”, lo que permitió un procesamiento más ordenado, documentado y auditable.
Tanto la ADRES como sus aliados reiteraron que la inteligencia artificial no sustituye al criterio profesional. La directora de Otras Prestaciones, Yasmín Escamilla, señaló que “la inteligencia artificial no reemplaza al ser humano”, mientras que Andrés Barrantes, representante de Blen 360, aliado técnico de AWS, recalcó: “no estamos sacando al ser humano de esta ecuación; el auditor siempre tendrá la responsabilidad final de la decisión”.
En la práctica, el sistema automatiza tareas repetitivas, lectura, clasificación y validación documental, liberando al auditor para el análisis complejo y la evaluación de la pertinencia médica. Este enfoque responde a estándares de gobernanza algorítmica, centrados en la explicabilidad, control humano y trazabilidad de las decisiones tecnológicas.
Desde el punto de vista operativo y financiero, la expectativa es mejorar la oportunidad en los pagos, reducir reprocesos administrativos y fortalecer el control del gasto en salud. En palabras de Karla Wong, representante de AWS, el propósito es que las auditorías “no tengan un rezago de casi cinco meses, sino que podamos reducirlo a un mes”.
El director León Martínez reafirmó que este desarrollo marca el inicio de una nueva etapa para la ADRES y destacó que “entramos en una nueva etapa de ser una entidad con todas las capacidades para ser el pagador inteligente del sistema de salud, con la capacidad no solo de pagar más rápido, sino de controlar mejor el gasto de salud del país”.
¿Cuál es la hoja de ruta para implementar el prototipo y qué cambia para las IPS?
El acta de cierre, firmada por Félix León Martínez, director general de la ADRES, y Diana Carolina Villamizar Borges, representante legal de High Tech Software S.A.S., aliada tecnológica de AWS formaliza la evaluación favorable del prototipo y habilita la posibilidad de un convenio especial de cooperación.
Este acuerdo permitirá el co-diseño, co-desarrollo, implementación y transferencia tecnológica de la solución de auditoría médica basada en inteligencia artificial, siempre bajo las normas de contratación directa en ciencia, tecnología e innovación. La prueba se realizó en un entorno controlado y sin costo para la entidad, con participación adicional de los aliados tecnológicos de Microsoft (TI-724 S.A.S.), Google Cloud (Información Localizada S.A.S.) y Oracle (Entity Colombia S.A.S.).
Para las IPS y prestadores de servicios de salud, el impacto será tangible: procesos de auditoría más predecibles y transparentes, gracias a la codificación digital de las reglas normativas y la interoperabilidad con las bases de datos de soporte. La directora Escamilla explicó que el proyecto SIA 2025 (Sistema Inteligente de Auditoría) busca “eliminar reprocesos, optimizar la trazabilidad de los recursos y fortalecer la transparencia en el reconocimiento de las reclamaciones”, lo cual se traducirá en un mejor flujo de caja y menor carga administrativa para las instituciones prestadoras.
En lo técnico, el prototipo combina OCR para extraer datos de documentos clínicos, análisis semántico para interpretar contenidos y sistemas de reglas normativas para aplicar automáticamente las disposiciones del Manual Único de Glosas.
La ADRES indicó que el desarrollo permitió alcanzar un nivel inédito de automatización auditable, y adelantó que la siguiente fase incluirá marcación de pertinencia clínica de los servicios, siempre bajo supervisión médica. Esta estrategia progresiva busca reducir riesgos regulatorios y clínicos, mientras se construye una infraestructura escalable para extender el modelo a otros procesos, como reconocimientos y prestaciones adicionales, durante 2026.
En términos institucionales, la iniciativa refuerza la visión de la ADRES como un pagador inteligente, capaz de integrar inteligencia artificial, analítica y control financiero para garantizar el uso eficiente y transparente de los recursos del sistema de salud colombiano.
La auditoría médica con inteligencia artificial marca un hito en la transformación digital del sistema de salud colombiano
El cierre oficial de la prueba de concepto de auditoría médica con inteligencia artificial representa un hito en la transformación digital del sector salud y una experiencia pionera de innovación pública colaborativa entre el Estado y las principales empresas tecnológicas del mundo.
La ruta 2025–2026 estará marcada por la consolidación del SIA 2025, la evaluación de impacto y la eventual expansión del modelo a otras líneas de auditoría. Si las metas operativas se cumplen automatización inicial en enero y reducción del rezago a un mes, Colombia podría posicionarse como referente regional en auditoría sanitaria digital, demostrando que la tecnología, aplicada con rigor y supervisión humana, puede mejorar la eficiencia y la transparencia del gasto en salud.
