En el mes de agosto, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) del país presentaron un total de 54,712 reclamaciones ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). De estas reclamaciones, el 99.8% estaban relacionadas con accidentes de tránsito.
Según los datos reportados, el valor total de las reclamaciones ascendió a $118,5782 millones, y se debió a los gastos derivados de accidentes de tránsito causados por vehículos no identificados o sin póliza SOAT.
La IPS Fabilu S.A.S., ubicada en el Valle del Cauca, encabezó la lista con el mayor valor reclamado, alcanzando los $11,218 millones y presentando un total de 7,037 reclamaciones. En segundo lugar, se encuentra la IPS Especialistas Asociados S.A., en Córdoba, con reclamaciones por un valor de $7,175 millones y 2,164 reclamaciones. El tercer lugar lo ocupa la Clínica Cristo Rey Cali S.A.S., también en el Valle del Cauca, con un total de $4,577 millones y 4,304 reclamaciones.
Reclamaciones de accidentes de tránsito causados por vehículos fantasma: ADRES
De las reclamaciones radicadas ante la ADRES correspondientes a accidentes de tránsito, 29,635 están relacionadas con vehículos fantasmas. El monto total de estas reclamaciones alcanzó la suma de $68,552 millones.
De estas reclamaciones por accidentes de tránsito causados por vehículos fantasmas, la IPS Fabilu S.A.S. lidera la lista con un valor reclamado de $6,771 millones. Le sigue la Clínica Cristo Rey Cali S.A.S. con reclamaciones por $2,278 millones, y en tercer lugar se encuentra la IPS Clínica Primero de Mayo Integral S.A.S., en Barrancabermeja, con $2,047 millones.
Es importante destacar que estas cifras no representan un valor adeudado por parte de la ADRES, ya que antes de realizar el pago, se realiza un exhaustivo proceso de auditoría integral a todas las reclamaciones radicadas.
La ADRES aprovecha para recordar a las IPS que, a partir del 1 de octubre de 2023, la radicación de reclamaciones a través de su sede electrónica deberá realizarse bajo la estructura definida en la Circular 022 de 2023, la cual se encuentra disponible en la página web oficial de la ADRES (www.adres.gov.co).
Circular 022 de 2023. Formularios para presentar reclamaciones por servicios de salud y pólizas SOAT
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) emitió el pasado 5 de septiembre, una circular en la que se adoptan formularios y se imparten instrucciones para la presentación de reclamaciones por servicios de salud y pólizas SOAT. Esta medida se aplica tanto a prestadores de servicios de salud y personas naturales que presenten reclamaciones, como a entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT. Con el objetivo de agilizar y simplificar el proceso de reconocimiento y pago de servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y otros eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, la ADRES ha establecido nuevos formularios que serán exigibles a partir de la fecha de expedición de la circular.
Los formularios adoptados son los siguientes:
FURIPS (Formulario Único de Reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud): Este formulario consta de dos tipos, FURIPS 1 (Detalle de la Reclamación) y FURIPS 2 (Detalle de la Factura). Deben ser diligenciados de manera individual para cada paciente y reclamación.
FURPEN (Formulario Único de Reclamación de Indemnizaciones por Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos).
FURTRAN (Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Víctimas).
Además de estos formularios, la circular también establece otros documentos necesarios para el proceso de reclamación, como el Formulario de Registro y/o Actualización de IPS ante la ADRES, el Certificado de Tope de Aseguradoras del SOAT (FUCTAS) y la Certificación del Censo de Víctimas-Eventos Catastróficos (FURCEN).
Es importante destacar que los formularios deben cumplir con ciertos requisitos técnicos de diligenciamiento, como el formato de archivo, el separador de campos, el formato de fecha, entre otros. Asimismo, se establecen instrucciones específicas para el diligenciamiento de cada formulario y se indican los campos obligatorios.
En cuanto a la presentación de los formularios, los prestadores de servicios de salud deben radicarlos en medio digital a través de la herramienta electrónica dispuesta por la ADRES, previa validación en la malla y firma digital de representación legal. Por otro lado, aquellos que deseen presentar reclamaciones ante las aseguradoras deben hacerlo a través de los canales que cada aseguradora disponga.
La circular establece que las reclamaciones presentadas bajo el mecanismo ordinario de respuesta a glosa o glosa transversal, cuya radicación ante la ADRES bajo el mecanismo de primera vez se haya realizado antes del 1 de octubre de 2023, deberán presentarse bajo la estructura definida en la circular, pero los campos nuevos no serán de obligatorio diligenciamiento.
Requisitos generales para la radicación de reclamaciones
Para presentar reclamaciones ante la ADRES, los prestadores de servicios de salud deben seguir los siguientes requisitos:
1. Radicación en medio digital: Los prestadores de servicios de salud deben radicar los formularios correspondientes (FURIPS 1 y 2 o FURTRAN) en formato digital.
2. Validación en la malla: Antes de la radicación, los formularios deben ser validados en la malla. Esto asegura que cumplan con los requisitos y estándares establecidos por la ADRES.
3. Firma digital de representación legal: Los prestadores de servicios de salud deben obtener una firma digital de representación legal expedida por una entidad certificadora autorizada a nivel nacional. Esta firma asegura la autenticidad y validez de los documentos presentados.
Por otro lado, si los prestadores de servicios de salud desean presentar reclamaciones ante las aseguradoras, deben seguir los siguientes requisitos:
Canal de presentación: Los formularios (FURIPS 1 y 2 o FURTRAN) deben ser radicados a través de los canales establecidos por cada aseguradora. Estos canales pueden variar, por lo que es importante seguir las instrucciones proporcionadas por cada aseguradora.
Vea a continuación la circular donde también se especifica el diligenciamiento de los formularios.
Además, en el Boletín Técnico No. 5 se detallan las reclamaciones radicadas ante la ADRES en el mes de agosto y se encuentra disponible en el siguiente enlace: https://www.adres.gov.co/sala-de-prensa/noticias/Paginas/Boletin-reclamaciones-radicadas-ante-la-ADRES-en-el-mes-de-agosto.aspx
