El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es un procedimiento médico en constante evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos y otros trastornos de la sangre. También se utiliza en algunos casos de tumores sólidos que responden a la quimioterapia.
El TCMH se realiza mediante la restauración de la médula ósea después de tratamientos mieloablativos para el cáncer o mediante la sustitución de la médula ósea anormal por médula ósea sana en trastornos hematológicos no malignos. Este procedimiento puede ser autólogo, utilizando las propias células del paciente, o alogénico, utilizando células de un donante. Las fuentes de células madre pueden ser la médula ósea, la sangre periférica o la sangre del cordón umbilical.
La sangre periférica se ha convertido en la principal fuente de células madre en el trasplante autólogo debido a su facilidad de obtención y a una recuperación más rápida de los recuentos sanguíneos. Sin embargo, el trasplante de células madre hematopoyéticas del cordón umbilical se limita principalmente a los niños debido a la disponibilidad limitada de células madre en la sangre del cordón umbilical de los adultos. Una futura fuente potencial es la inducción de células madre pluripotenciales, que son tomadas de adultos y reprogramadas para actuar como células madre.
Las contraindicaciones relativas para el trasplante alogénico incluyen tener una edad mayor de 50 años, haber tenido trasplantes previos de células madre hematopoyéticas y comorbilidades significativas como la insuficiencia renal. El trasplante alogénico está limitado principalmente por la falta de donantes histocompatibles, siendo ideal un hermano con un HLA (antígeno leucocitario humano) idéntico.
Procedimiento para el trasplante de células madre hematopoyéticas
El procedimiento de obtención de células madre varía según la fuente. Para la médula ósea, se realiza una aspiración de la cresta ilíaca posterior del donante bajo anestesia local o general. En el caso de la sangre periférica, se administran factores de crecimiento para estimular la proliferación y movilización de las células madre, y luego se realiza una aféresis estándar. Para la extracción de sangre del cordón umbilical, se extrae la sangre del cordón con una aguja estéril.
Después de obtener las células madre, se realiza un régimen de acondicionamiento antes del trasplante alogénico como un régimen mieloablativo como 60 mg/kg de ciclofosfamida IV 1 vez al día durante 2 días con dosis completa de irradiación corporal total, o 1 mg/kg por vía oral de busulfán 4 veces al día durante 4 días más ciclofosfaida sin irradiación corporal total, para inducir la remisión y suprimir el sistema inmunitario. Los regímenes de acondicionamiento pueden incluir quimioterapia, radiación total del cuerpo o una combinación de ambos.
Los tratamientos acondicionadores que preservan la médula ósea, como la ciclofosfamida, la irradiación tímica, la globulina antimocítica [ATG] y/o la ciclosporina pueden reducir el riesgo de complicaciones y resultar beneficiosos para pacientes de edad avanzada, pacientes con otras enfermedades concurrentes y aquellos susceptibles al efecto del trasplante versus tumor como por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple.
Los regímenes de intensidad reducida, como fludarabina con melfalán, busulfán oral o ciclofosfamida tienen un nivel de intensidad y toxicidad intermedios entre los regímenes mieloablativos y los no mieloablativos. Las citopenias resultantes pueden prolongarse y generar un riesgo significativo de complicaciones; por lo tanto, se requiere el apoyo de células madre.
Complicaciones después del trasplante de TCMH
Tras el trasplante de células madre hematopoyéticas, los receptores reciben factores estimulantes de colonias para acelerar la recuperación de los recuentos sanguíneos, antibióticos profilácticos y, en el caso del trasplante alogénico, inmunosupresores profilácticos para evitar la enfermedad injerto contra huésped. Las complicaciones del trasplante pueden ocurrir en forma temprana o tardía.
En cuanto a las complicaciones tempranas se puede presentar la falta de integración del injerto y el rechazo afectan a menos del 5% de los pacientes manifestándose como pancitopenia persistente o reducción irreversible de los recuentos sanguíneos. Estas condiciones se tratan con corticosteroides durante varias semanas.
La enfermedad de injerto contra huésped aguda se presenta en receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas, afectando al 40% de los receptores de injertos de hermanos con HLA compatible y al 80% de los receptores de injertos de donantes no emparentados. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, hepatitis con niveles elevados de bilirrubina, vómitos, diarrea, dolor abdominal que puede progresar a íleo y pérdida de peso.
Las principales complicaciones tardías del trasplante de células madre hematopoyéticas incluyen la enfermedad de injerto versus huésped crónica y la recidiva de la enfermedad, que puede aparecer como una condición independiente o seguir a la enfermedad de injerto versus huésped aguda, y suele manifestarse entre 4 y 7 meses después del trasplante. Afecta principalmente la piel, las mucosas, el aparato digestivo y el hígado, y puede llevar a la muerte en un porcentaje significativo de pacientes. El tratamiento varía según la extensión de la enfermedad, y puede incluir la eliminación de linfocitos T a través de anticuerpos monoclonales o separación mecánica.
La recidiva de la enfermedad es más común en los trasplantes autólogos debido a la falta de un efecto de injerto versus tumor y la posible presencia de células tumorales en el trasplante. En pacientes sin enfermedad de injerto versus huésped crónica, la inmunodepresión puede suspenderse aproximadamente 6 meses después del trasplante, y las complicaciones tardías son poco frecuentes en estos casos.
Pronóstico del trasplante de TCMH
El pronóstico después del trasplante de células madre hematopoyéticas varía según el tipo de trasplante (autólogo o alogénico) y la enfermedad del receptor. En general, la recidiva de la enfermedad ocurre en aproximadamente el 40-75% de los receptores de trasplantes autólogos de células madre hematopoyéticas y en el 10-40% de los receptores de trasplantes alogénicos.
Las tasas de éxito, definidas como la ausencia de cáncer en la médula ósea, son del 30-40% en pacientes con recidivas de linfoma sensible a la quimioterapia y del 20-50% en pacientes con leucemia aguda.
En comparación con la quimioterapia sola, el trasplante de células madre hematopoyéticas mejora la supervivencia en pacientes con mieloma múltiple. Sin embargo, las tasas de éxito son bajas en pacientes con enfermedad avanzada o cánceres sólidos que responden poco al tratamiento, como los tumores de células germinales. La frecuencia de recaídas es menor en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped, pero la mortalidad global aumenta si la enfermedad es grave.
El uso de regímenes de acondicionamiento intensivos, una profilaxis efectiva contra la enfermedad de injerto versus huésped, el uso de regímenes con ciclosporina y mejoras en las medidas de apoyo, como la administración de antibióticos según sea necesario y la profilaxis contra virus herpes y citomegalovirus, han contribuido a un aumento en la supervivencia a largo plazo sin enfermedad después del trasplante de células madre hematopoyéticas.
Los días 7, 8 y 9 de septiembre se llevará a cabo el 6to Curso de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y terapia celular realizado por la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) y coorganizado por el Instituto Distrital de Ciencia Biotecnología e Innovación en Salud en la ciudad de Bucaramanga, puede seguir el cubrimiento especial del evento por las RR.SS de consultorsalud.
