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VIH/Sida -Giro de recursos para cuenta de alto costo

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La Resolución 1912 de 2015 define los mecanismo de cálculo para el monto de giro y distribución de los recursos de la cuenta de alto costo en el caso del VIH/ Sida, para las EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y Entidades Obligadas a Compensar EOC.

El mecanismo de cálculo definido en la Resolución 1912 de 2015, se basa en la información presente en la Resolución 4725 de 2011 modificada por la Resolución 783 de 2012.

Fuentes de Información

Las fuentes de información de la población y el número de afiliados activos por cada EPS y EOC en cada grupo de edad, se tomará de la Base de Datos Única de Afiliados, utilizando la misma fecha de corte definida en el artículo 2 de la Resolución 4725 de 2011.

La información que se utilice debe ser validada, auditada y certificada por el organismo de administración de la Cuenta de Alto Costo o por quien haga sus veces.

Periodicidad de los cálculos

Las variables establecidas en el artículo 5 de la presente resolución, se harán con una periodicidad anual, tomando la información reportada con corte a enero de cada año, según la fecha definida por el artículo 2 de la Resolución 4725 de 2011.

Grupos Etarios

Los grupos etarios en años cumplidos a usar en las categorías serán:

Variables

Algunas de las variables que se utilizaran para el periodo de reporte serán:

–       Prevalencia del VIH/SIDA para cada grupo de edad y para cada aseguradora

–       Prevalencia total del VIH/SIDA en cada grupo de edad, para la totalidad de las aseguradoras.

–       Número de pacientes con VIH/SIDA en el grupo de edad, afiliados a la aseguradora

–       Número de afiliados activos a la aseguradora, por grupo de edad.

–       Diferencia entre prevalencias de pacientes con VIH/SIDA por grupo de edad, afiliados a la aseguradora; y la prevalencia de pacientes con VIH/SIDA, para el grupo de edad  de todas las aseguradoras.

–       Diferencia entre las prevalencias de VIH/SIDA expandido a la población de la aseguradora, por grupo de edad.

–       Costo de atención de un paciente con VIH/SIDA certificada por la administración de la cuenta de alto costo.

Estimación de costo

El artículo 6 de la Resolución 1912 de 2015 dictamina las fórmulas que le permitirán a las EPS y EOC establecer el monto que deben aportar, para poner en marcha el mecanismo de reconocimiento  e  incentivar la gestión y los resultados en salud de VIH/Sida.

Para la certificación del costo de atención de un paciente con VIH/Sida, la cuenta de alto de costo o quien haga sus veces, debe presentar al Ministerio de Salud y Protección Social, la metodología de cálculo para estimar el valor de reconocimiento para la gestión respectiva.

Distribución de recursos por gestión

La distribución de los recursos por gestión, consecuencia de incentivar la gestión del riesgo en salud del VIH/Sida, están definidos en el artículo 7 de la Resolución 1912 de 2015.

El monto total será distribuido en cada vigencia, entre las EPS del contributivo y subsidiado y las EOC que hayan cumplido los indicadores y metas propuestas por el Ministerio. Los indicadores serán de proceso o resultado.

Los indicadores y sus metas se estructuraran por etapas, con el fin de incentivar la gestión de riesgo y los resultados en salud y evitar la selección adversa por parte de las aseguradoras.

Primera Etapa

Esos indicadores y metas, en la primera etapa, se centraran en procesos y en resultados, a medida que se mejore la gestión y la información se migrará hacia indicadores de resultados.

Los indicadores seleccionados responderán a las primeras necesidades en salud, que buscan mejorar las condiciones de vida de los pacientes.

Ninguno de los grupos poblacionales tiene más importancia que el otro, por eso, cada uno tiene una participación del 30%, con excepción del indicador que mide la prevalencia que pesa un 10%, debido al incremento del indicador de programas de atención temprana.

Las metas o referencias de medición de los indicadores estarán acorde a la Guía Práctica Clínica vigente o los referentes internacionales aceptados por las sociedades científicas (Lea: VIH – Guía Práctica Clínica adulto 2015)

Segunda Etapa

En esta etapa se podrá migrar hacia indicadores de resultado en salud, y el Ministerio de Salud y Protección Social establecerá metas concretas de cada indicador.

Los recursos se distribuirán entre las EPS que superen la meta o referencia país.

 Después de hecha la medición de los indicadores se realizará la distribución de los recursos por gestión, aplicando las fórmulas que están dentro del artículo 7 de la Resolución 1912 de 2015.

En cada vigencia, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá modificar los porcentajes de participación o incluir nuevos indicadores destinados a gestión del riesgo en salud.

Las EPS o EOC que estén en proceso de liquidación, deben trasladar los pacientes con VIH/Sida a otra EPS o EOC. En el primer año de traslado el paciente no será tenido en cuenta para efectos de indicadores de gestión.

La Resolución 1912 de 2015 aplica para la información suministrada a la Cuenta de Alto Costo por las EPS y EOC, debidamente validada y auditada.

El periodo de reporte puede ser modificado por el Ministerio de Salud y Protección Social a través del acto administrativo correspondiente.

La Resolución 1912 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación

Descargue: VIH/Sida – Monto de giro de recursos para cuenta de alto costo

Documentos adjuntos

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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Contratos de Planes de Atención Complementarios -PAC-

Solo las personas afiliadas al régimen contributivo pueden contratar planes voluntarios de salud, entre ellos, Planes de Atención Complementaria -PAC-

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Solo las personas afiliadas al régimen contributivo pueden contratar planes voluntarios de salud, entre ellos, Planes de Atención Complementaria –PAC-, a través de los cuales se incluyen coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud.

Con estos planes los usuarios pueden complementar el PBS, algunos de los beneficios son:

  • Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC o expresamente excluidos de este
  • Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, tales como: comodidad y red prestadora de servicios.

Parámetros de los contratos

Según el artículo 2.2.4.1.2 del Decreto 780 de 2016 los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:

  • Identificación del contratista y de los beneficiarios del plan. 
  • Definición de los contenidos y características del plan.
  • Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones.
  • Término de duración del contrato.
  • Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos
  • Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores.
  • Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan

Recordemos, que los pormenores de los contratos relativos a los planes complementarios de salud deben estar por escrito, siendo necesario que por la especial categoría de servicios ofertados el usuario conozca y consienta la vinculación al PAC.

Por lo tanto, debe descartarse la posibilidad de pactar este tipo de acuerdos de voluntad por teléfono, ya que dadas las limitaciones de este medio no se garantizan las exigencias anotadas anteriormente.

Sin embargo, se debe resaltar que, si se pueden utilizar medios electrónicos para divulgar las condiciones generales del contrato o la promoción de los servicios del PAC, siempre y cuando este se envié por un medio confiable, donde se pueda verificar la autenticidad de la fuente, y donde la información pueda quedar almacenada para su posterior consulta.

En dado caso, que el mensaje por medio electrónico no cumpla con los requisitos exigidos el usuario debe abstenerse de hacer la suscripción al PAC.

También puede leer: Glosas por servicios y medicamentos

Incumplimiento del pago del PAC

El incumplimiento en el pago del PAC podrá ser reportada a las centrales de riego según lo establecido en la ley 1266 de 2008, sin embargo, esta deberá reportarse de la siguiente manera:

El reporte de información negativa sobre incumplimiento de obligaciones de cualquier naturaleza, que hagan las fuentes de información a los operadores de bancos de datos de información financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países, sólo procederá con previa comunicación al titular de la información.

De este modo, se asegura que el usuario pueda demostrar o efectuar el pago de la obligación, así como controvertir aspectos tales como el monto de la obligación o cuota y la fecha de exigibilidad.

La notificación de que el usuario será reportado puede ser enviada por cualquier medio, no obstante, la entidad debe asegurarse de que el usuario ha sido notificado, en caso de no encontrar respuesta las fuentes de información podrán efectuar el reporte de la información transcurridos 20 días calendario siguientes a la fecha de envío de la comunicación en la dirección de domicilio del afectado.

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