Por: Jaime Calderón Herrera, Presidente de la fundación del corazón
El conocimiento obtenido en las últimas décadas en ciencias de la vida y en ciencias del comportamiento, más el desarrollo exponencial de herramientas digitales, presionan y cuestionan de manera intensa a la práctica actual de la medicina y también a los sistemas y modelos de prestación de servicios de salud. Así mismo, los costos crecientes de las tecnologías aplicadas a la medicina, alertan acerca de la insostenibilidad, y en el caso colombiano, de la inviabilidad de nuestro sistema de seguridad social en salud.
Nuestro sistema tiene la complejidad intrínseca a cualquier sistema de cualquier parte del planeta, pero es cierto que nuestras particularidades adicionan complejidad. Para fortuna de los ciudadanos colombianos la Constitución protege tanto el derecho individual mediante la Tutela como el derecho colectivo mediante un plan de beneficios que incluye casi todas las tecnologías, excepto las contempladas en las excepciones definidas de manera clara. La falta de asignación de recursos suficientes para cumplir con el goce efectivo al derecho fundamental y la escasa voluntad o la carencia de recursos que hace que el gasto de bolsillo sea precario, resulta en barreras de acceso de tamaños diferentes. Pero cuando digo recursos suficientes, soy consciente que nunca habrá “recursos suficientes”, pues los costos de las innovaciones en materia de medicamentos superan cualquier posibilidad de pago por parte de las sociedades de bajos y medios ingresos como la nuestra, estableciendo una inequidad creciente entre quienes tienen la capacidad de hacer valer sus derechos, “las víctimas visibles”, que consumen inmensas cantidades de dinero en tratamientos altamente costosos y no siempre efectivos, y los millones de ciudadanos que ven restringido su acceso a los servicios, “víctimas invisibles” , que pudieran beneficiarse de tratamientos de bajo costo y alta efectividad. (1)
La información sobre la que se toman las decisiones tanto en materia de política pública como en la práctica clínica, es insuficiente. En el mejor de los casos se hace basada en la que provee la literatura científica sobre los estudios controlados que hacen los investigadores, y que es aplicable a menos de la mitad de la población, siempre y cuando dichos estudios estén libres de sesgos de diseño, sesgos estadísticos o conflictos de interés. Sin duda esta información científica es de gran valor si se toma acompañada de información de la vida real, es decir, de los informes de lo que sucede cuando la tecnología se aplica por fuera de los estudios controlados, información de la cual solo disponemos excepcionalmente, y claro, que esté en concordancia con los valores y preferencias de los ciudadanos sujetos a recibir la aplicación de dichas tecnologías. Si aceptamos la conclusión de los ensayos de John P A Ionannidis de Stanford Univesity School of Medicine, debemos asegurarnos de la utilidad clínica en la investigación ídem, dado que, según el autor, la mayoría de los hallazgos de ésta última son falsos (1), y muchos de los hallazgos ciertos resultan inútiles, siendo que las intervenciones médicas deben y pueden producir un enorme beneficios para la humanidad. (2)
El derecho fundamental a la salud va más allá del propósito de Cobertura Universal promovido por la Organización Mundial de la Salud OMS y que define como la totalidad de la población recibiendo servicios de salud de calidad que cubran sus necesidades y sin comprometer sus finanzas personales, pero que dada la escases y finitud de los recursos, ´la cobertura universal no conlleva todos los servicios posibles, sino un rango aceptable de servicios claves bien alineados con otras metas sociales (3). Hacer concordar la meta de la cobertura universal de la OMS con el derecho constitucional colombiano, es un reto inalcanzable que compromete la viabilidad de nuestro sistema, a menos que se extremen los elementos de autorregulación de los prestadores y usuarios y se fortalezcan los regulatorios por parte del Estado.
Estamos llegando 40 años tarde a la implementación de un modelo de atención primaria en salud, mientras que los países que vienen desde hace década ejecutándolo, ya están repensándolo, pues las presiones demográficas y epidemiológicas los obligan a reinventarse no solo de desde la aplicación de las herramientas que brindan las Tecnologías de la Información y la Comunicación TICs, sino desde la misma concepción del modelo.
El Reino Unido y su National Health System NHS, acaban de publicar el informe “Preparing the healtcare workforce to delivery the digital future” que analiza cómo los desarrollos en genómica, inteligencia artificial, medicina digital y robótica cambiarán los roles y funciones del personal en todas las profesiones para lograr una prestación más humana, más segura, de mejor calidad y de mayor productividad. Estamos en un momento de la historia de la medicina donde la convergencia entre el conocimiento del genoma humano con la aplicación de la inteligencia artificial a la BigData obtenida de biosensores, apps, historia clínica electrónica y demás, permitirá una medicina personalizada y de precisión, lo cual obliga a pensar en las competencias y calidades que deben tener los profesionales que prestarán los servicios de salud en el próximo futuro y los modelos de atención en los cuales ellos se desenvolverán.
Como ya lo dijo Ghio, el futuro es hoy. Dada la velocidad en la innovación, ella no nos da tiempo para sentarnos a esperar otros cuarenta años para aplicar un modelo eficiente. Tal vez lo adecuado sea innovar, describiendo bien nuestra realidad, nuestras barreras, nuestras necesidades y formular los modelos pertinentes, aplicando uno de los condicionantes de la innovación cual es el de fallar, pero fallar rápido y corregir.
Pienso que todo modelo debe partir de un gran involucramiento de ciudadanos y pacientes que los empodere en el interés por su salud y su enfermedad y los convierta en socios efectivos del sistema de salud. De allí que la implementación de Tecnologías de información y comunicación TICs, deberán aplicarse orientadas hacia el bienestar de las personas y en predecir y prevenir enfermedades cardio-cerebro – vasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y mentales. No obstante, los logros individuales del modelo vigente, las barreras de acceso son muchas y muy altas, y la percepción del ciudadano es mala, muy seguramente por la formulación de un modelo hecho a sus espaldas.
Es bueno decir que la adopción de las TICs debe estar fundamentada en la evidencia del mundo real en cuanto a efectividad clínica, entendida ésta como la aplicación del mejor conocimiento derivado de la investigación, la experiencia clínica y las preferencias del paciente, con miras a conseguir procesos y resultados óptimos. Pero si queremos más seguridad, más satisfacción y mayor bienestar para el talento humano prestador, es condición necesaria que las TICs liberen tiempo de la prestación para el cuidado directo del enfermo.
Para los expertos de catalyst.nejm.org, un modelo debe garantizar el acceso, la ayuda para transitar por el sistema, el entendimiento y el manejo de la incertidumbre implícita en la salud y la enfermedad. Se hace entonces indispensable apalancarse en la Analítica y añadiendo valor mediante telemedicina, centros de urgencia, Apps para automanejo de condiciones crónicas y hospitalización en casa. Lo anterior permitirá simplificar, automatizar, reducir la fragmentación en la atención, mejorar la confiabilidad, disminuir ineficiencias, atacar la disfuncionalidad aceptada por tantos, es decir, eliminar lo que no añada valor.
En los últimos dos siglos hemos pasado de los hospitales de caridad para “el buen morir” a hospitales grandes, rentables, costosos, tecnológicos y universales, escribe Jennifer L. Wiler y sus colaboradores. Posiblemente lo que necesitamos para hoy son hospitales pequeños, rápidos, costo/efectivos, accesibles, costeables, seguros, personalizados y cercanos al hogar. La clave del éxito en otras industrias ha sido la descentralización, entonces ¿por qué no pensar como pudiera ser en la prestación de servicios de salud? La propuesta de estos autores es la de desligar los más esencial y básico de los pacientes hospitalizados, del cuidado crítico, aprovechando las Tics para reubicar los recursos en la comunidad, en los hogares y en la nube, para imaginar una prestación de alto valor. (4)
(1) Daniels N Sabin J. Limits to health care. Philosophy and public affairs. 26(4):303-502
(2) Ioannidis JPA (2005) Why most published – research findings are false. PLoS Med 2(8): e124.
(3) Ioannidis JPA (2016) Why Most Clinical – Research Is Not Useful. PLoS Med 13(6): e1002049. doi:10.1371/journal.pmed.1002049
(4) Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage, © World Health Organization 2014
(5) catalyst.nejm.org
