Triste y peligroso informe de la Contraloría sobre el Sistema de Salud – lea todos los hallazgos aquí

El más reciente informe de la Contraloría General de la República desnudó la crítica situación financiera y operativa del aseguramiento en salud en Colombia con corte al 31 de diciembre de 2024. Sus hallazgos: una deuda acumulada de 32,9 billones de pesos, liquidez crítica en más de la mitad de las EPS y barreras de acceso que disparan PQR y tutelas. En este análisis, presento los puntos más urgentes con datos, tablas y hago un ejercicio de prospectiva con inteligencia artificial (no se lo pierdan).

El panorama financiero

Flujo de recursos y distribución de la UPC

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) incrementó el giro de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) en un 12% durante 2024, pasando de $78.1 billones en 2023 a $87.8. Esta cifra representa uno de los mayores incrementos en la historia reciente del sistema.

Distribución por régimen:

• Régimen Contributivo: $41.7 billones (47.5%)
• Régimen Subsidiado: $41.5 billones (47.3%)
• Presupuestos Máximos: $3.9 billones (4.5%)
• Promoción y Prevención: $524.178.780.334 (0.6%)

Sin embargo, existe una discrepancia preocupante: mientras ADRES reporta haber girado $87.89 billones, las EPS registran en sus estados financieros únicamente $85.18 billones, generando una diferencia inexplicada de $2.71 billones.

Concentración del mercado: el fenómeno de las “Cinco EPS Grandes”

El análisis de ingresos por UPC revela una concentración significativa en cinco entidades que manejan el 63.8% de los recursos totales:

Esta concentración plantea interrogantes sobre la sostenibilidad del modelo de competencia regulada y los riesgos sistémicos asociados.

Crisis de solvencia

Condiciones financieras y de solvencia: un panorama desolador

De las 29 EPS activas, solo 6 cumplen con las tres condiciones financieras y de solvencia establecidas por el Decreto 780 de 2016:

EPS que cumplen integralmente al 31 de diciembre de 2024

1. Salud Total EPS
2. EPS Familiar de Colombia
3. Aliansalud EPS
4. Comfaoriente
5. Salud Mía EPS
6. Salud Bolívar EPS

Estas seis entidades atienden únicamente 5.695.756 afiliados, representando el 10.92% de la cobertura nacional. Esto significa que 44 millones de colombianos están afiliados a EPS que no cumplen con todas las condiciones financieras y de solvencia.

Indicadores críticos por categoría

• Capital Mínimo: 15 EPS no cumplen con este requisito fundamental, comprometiendo su capacidad de respaldo financiero para honrar obligaciones con prestadores.
• Patrimonio Adecuado: 14 EPS presentan deficiencias en este indicador, lo que las obliga a operar bajo el mecanismo de giro directo del 80% de los presupuestos máximos.
• Inversión de Reservas Técnicas: 22 EPS no cumplen con este requisito, evidenciando problemas estructurales en la gestión de liquidez y planificación financiera.

Liquidez: el talón de Aquiles del sistema

El análisis del indicador de liquidez revela una situación crítica: 16 EPS presentan ratios inferiores a 1.0, indicando incapacidad para cubrir obligaciones de corto plazo. Esto afecta directamente a 33.852.995 afiliados.

EPS con mayor deterioro en liquidez (2023 vs 2024):

• Nueva EPS: 1.00 → 0.62
• Coosalud: 1.53 → 0.13
• Famisanar: 0.24 → 0.14
• Mutual Ser: 1.10 → 0.831

La deuda

Deuda global del sistema

La deuda acumulada por las 29 EPS asciende a $32.9 billones, de los cuales $24.4 billones corresponden a EPS intervenidas1. Esta cifra representa aproximadamente el 35% de los ingresos anuales por UPC del sistema.

Composición de la deuda:

• Reservas técnicas conocidas liquidadas (facturadas): $13.948.570 millones
• Reservas técnicas conocidas no facturadas: $9.762.567 millones
• Servicios no conocidos: Incluidos en el total de $32.9 billones1

Deuda con Operadores Farmacéuticos: crisis en el acceso a medicamentos

La deuda específica con gestores farmacéuticos alcanza $2.852.282.004.602, concentrada principalmente en:

Durante 2024, se radicaron facturas por $14.731.678.324.113 pero solo se pagaron $13.305.210.189.135, incrementando la deuda en $1.43 billones respecto a 2023.

Nueva EPS: caso de estudio de una crisis sistémica

Dimensión del problema

Nueva EPS, con 11.546.853 afiliados (22.1% del total nacional), representa el caso más crítico del sistema1. La entidad opera sin estados financieros certificados para 2023 y 2024, presenta patrimonio negativo y mantiene una deuda de $9.27 billones.

Modelo de pagos anticipados: riesgos fiscales evidentes

La implementación del Pago Global Prospectivo (PGP) en Nueva EPS generó:

Anticipos otorgados:

• 2023: $12.133.050.731.188
• 2024: $15.568.558.618.909
• Incremento: 28%

Anticipos pendientes de legalizar:

• 2023: $3.474.320.454.107
• 2024: $8.744.774.986.272
• Incremento: 152%

La distribución por tipo de prestador revela un sesgo hacia la red privada: 72% vs 28% para la red pública y mixta.

Gasto administrativo: entre la discrecionalidad y la opacidad

Metodologías heterogéneas

La ausencia de reglamentación específica para el cálculo del gasto administrativo ha generado que cada EPS aplique metodologías propias. Esto dificulta el control efectivo y la comparabilidad entre entidades.

Casos extremos identificados:

• Salud Bolívar: 134.7% (muy superior al límite del 10%)
• Ferrocarriles Nacionales: 40.9%

Siniestralidad: cuando los costos superan los ingresos

El análisis de siniestralidad promedio alcanzó 110.1% en 2024, indicando que los costos médicos superan sistemáticamente los ingresos por UPC:

Rangos de siniestralidad:

• Mínima: 87% (Cajacopi Atlántico)
• Máxima: 131% (Ferrocarriles Nacionales)
• Promedio: 110.1%

PQR y tutelas: termómetro de la insatisfacción

Escalamiento de reclamaciones

Las Peticiones, Quejas y Reclamos aumentaron de 1.308.706 en 2023 a 1.614.622 en 2024, representando un crecimiento del 23%.

Distribución por régimen:

• Contributivo: 70.76% (1.142.548 PQR)
• Subsidiado: 29.07% (469.424 PQR)
• Entidades Adaptadas: 0.16% (2.650 PQR)

Principales motivos de reclamación

El 91% de las PQR se relacionan con barreras de acceso a tecnologías y servicios de salud:

1. Negación de citas o consultas: 292.074 PQR (18.09%)
2. Falta de oportunidad en citas: 262.725 PQR (16.27%)
3. Problemas con medicamentos: 277.912 PQR (17.72% del total)

Tutelas: el último recurso

Las acciones de tutela relacionadas con salud alcanzaron 175.025 en 2024, con un 74.69% correspondiente a servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud. Este dato es particularmente preocupante, pues indica negación de servicios que deberían garantizarse automáticamente.

Intervenciones de la Superintendencia: ¿solución o prolongación del problema?

EPS bajo Medidas especiales

Actualmente, 9 EPS operan bajo intervención forzosa administrativa o medidas especiales, atendiendo 29.536.614 afiliados (56.65% del total nacional):

EPS intervenidas:

• Nueva EPS (IFAA + PAF)
• Sanitas EPS (IFAA)
• Coosalud EPS (IFAA)
• Famisanar EPS (IFAA)
• S.O.S. EPS (IFAA)
• Savia Salud EPS (IFAA)
• Asmet Salud EPS (IFAA)
• Emssanar EPS (IFAA + PRI)
• Capresoca EPS (IFAA)
• Dusakawi EPSI (Medida Especial)

Caso Dusakawi: ineficacia de las Medidas (¿puede haber algo más absurdo?)

Dusakawi EPSI mantiene medida de vigilancia especial desde agosto de 2012, prorrogada más de 20 veces durante 12 años sin mejoras evidentes. Este caso ilustra la ineficacia de las intervenciones prolongadas sin resultados concretos.

Consideraciones desde Consultorsalud

El informe de la Contraloría nos presenta una realidad que no podemos seguir ignorando. Estamos ante una crisis sistémica que trasciende las dificultades financieras coyunturales y revela fallas estructurales profundas en nuestro modelo de aseguramiento.

Reflexiones estratégicas inmediatas

1. Redefinición del modelo de aseguramiento

El hecho de que solo 6 de 29 EPS cumplan con las condiciones financieras básicas no es una coincidencia estadística; es evidencia de un modelo insostenible. Necesitamos una discusión seria sobre si el actual esquema de competencia regulada está generando los incentivos correctos para la eficiencia y la calidad. Tiene otras vertientes este ítem: el financiamiento apropiado, la oportunidad de este, la desregulación de los precios de las tecnologías, el derecho ilimitado a la salud, etc.

2. Urgencia en la gestión de cartera

Los $32.9 billones de deuda no son solo un número en un balance; representan tratamientos diferidos, medicamentos no entregados y prestadores al borde de la quiebra. La industria debe desarrollar mecanismos innovadores de financiación que permitan mantener el flujo de servicios mientras se sanea la cartera. No hay herramientas claras para este saneamiento: capitalizaciones de EPS poco probables, créditos blandos escasos, fondo de salvamento sectorial no considerado y menos resguardado por MinHacienda en su prospectiva de inversión.

3. Tecnología como habilitador de transparencia

La discrepancia de $2.71 billones entre lo girado por ADRES y lo reportado por las EPS evidencia la necesidad urgente de sistemas de información interoperables y auditorías en tiempo real. La tecnología blockchain, los contratos inteligentes y la inteligencia artificial deben dejar de ser conceptos futuristas para convertirse en herramientas operativas inmediatas.

Proyecciones y escenarios

Cómo no acudir a la inteligencia artificial y someter a su escrutinio avanzado esta situación sectorial ¿cierto? Por ello he puesto a tres (3) lenguajes de última generación a competir para elaborar escenarios de probabilidades a partir de este diagnóstico que nos ha lanzado en el rostro la Contraloría. Si mantenemos la tendencia actual, proyectamos:

Escenario 1: Pesimista – “La Espiral Descendente” (Probabilidad: 50%)… Me hizo sudar frio.

Este es el escenario inercial, donde las tendencias actuales continúan y se profundizan sin una intervención estructural efectiva.

Criterios que lo definen:

• Gobernanza débil y estancamiento regulatorio: No se logra un consenso político ni técnico para abordar las fallas de fondo. Las recomendaciones clave de la Contraloría, como la reglamentación del gasto administrativo y el uso de la UPC, quedan en el tintero.
• Ineficacia de las intervenciones: Las medidas de intervención de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) continúan sin revertir el deterioro financiero y operativo de las EPS intervenidas, que agrupan a casi el 60% de la población.
• Colapso de la cadena de pagos: La deuda de $32.9 billones sigue creciendo. La iliquidez de 16 EPS se vuelve insostenible, llevando a un default masivo con la red de prestadores y proveedores. Los procesos de liquidación, como los de Medimás y Comparta, dejan billones en deudas incobrables.
• Crisis de acceso y judicialización extrema: Las barreras de acceso (91% de las PQR ) se agudizan. La negación de servicios PBS se normaliza, y el sistema de PQR y tutelas, aunque saturado, se convierte en la única vía de acceso, incluso si al final no hay una entidad solvente que cumpla los fallos.

Impacto en los actores:

• EPS: Liquidación desordenada de varias EPS grandes. Los traslados masivos de afiliados colapsan la capacidad de las pocas entidades sobrevivientes. El modelo de aseguramiento, tal como lo conocemos, se desintegra.
• IPS y Proveedores: Crisis financiera generalizada. Cierre de servicios, desabastecimiento crónico y, en el peor de los casos, insolvencia de hospitales y clínicas, especialmente las de carácter público y las privadas pequeñas y medianas.
• Industria Farmacéutica: Pérdidas millonarias por la deuda incobrable de $2.8 billones. Se replantea la viabilidad del mercado colombiano, llevando a una posible restricción en la oferta de innovaciones y un desabastecimiento crónico de medicamentos esenciales.
• Gobierno y Entes de Control: Pérdida total de confianza y credibilidad. Se ven forzados a una intervención estatal masiva y no planificada para garantizar una prestación de mínimos, con altísimos costos fiscales y una enorme improvisación operativa.
• Pacientes: El derecho a la salud se ve vulnerado de forma masiva. Se retrocede décadas en indicadores de salud pública por la interrupción de tratamientos y la falta de acceso oportuno.

Escenario 2: Moderado – “Navegando en la Crisis” (Probabilidad: 40%). Ni chicha ni limoná.

Este escenario contempla acciones reactivas del gobierno y los actores ante la inminencia del colapso, pero sin llegar a una reforma estructural. Es un camino de “gestión de la crisis” permanente.

Criterios que lo definen:

• Intervenciones financieras parciales: El Gobierno implementa medidas de salvamento, como la compra de cartera o líneas de crédito blandas, para evitar el colapso total de la cadena de pagos. Se aclaran algunas cuentas, pero no se resuelve el problema de la insuficiencia de la UPC frente a la siniestralidad del 110.1%.
• Ajustes regulatorios lentos: Se emite alguna regulación sobre el gasto administrativo y se fortalecen los controles de la ADRES al giro directo, pero su implementación es lenta y con vacíos.
• Consolidación forzada del mercado: Las EPS más débiles son liquidadas de manera más o menos ordenada. El mercado se concentra aún más en unas pocas EPS (intervenidas o no) que operan bajo extrema presión y vigilancia constante.
• Estabilización precaria del acceso: Las barreras de acceso no desaparecen, pero se contienen. Las PQR y tutelas se mantienen como una herramienta crónica de navegación del sistema, pero no crecen exponencialmente.

Impacto en los actores:

• EPS: Las sobrevivientes operan con márgenes mínimos o nulos. Su foco se centra exclusivamente en la gestión de tesorería y el cumplimiento regulatorio para evitar la intervención. La gestión del riesgo en salud pasa a un segundo plano.
• IPS y Proveedores: La hemorragia financiera se detiene, pero el paciente sigue en cuidados intensivos. Los pagos son lentos pero más predecibles. Se sacrifican inversiones en tecnología y expansión a cambio de la supervivencia.
• Industria Farmacéutica: La deuda se estabiliza, pero su pago se difiere. Se endurecen las condiciones comerciales. El suministro se mantiene, aunque con fricciones logísticas y financieras constantes.
• Gobierno y Entes de Control: Ganan un mayor control operativo y financiero sobre el sistema a través de la ADRES y la SNS. Proyectan una imagen de “haber salvado el sistema”, aunque los problemas de fondo persistan.
• Pacientes: La experiencia sigue siendo frustrante. El acceso a servicios especializados y tecnologías de punta se dificulta, pero la atención básica se mantiene. La calidad del servicio se estanca.

Escenario 3: Optimista – “El Giro Estratégico Basado en Evidencia” (Probabilidad: 10%). Soñar no cuesta nada.

Este es el escenario más deseable, pero el menos probable, pues requiere un alto grado de consenso, voluntad política y capacidad técnica para usar los hallazgos de la Contraloría como una hoja de ruta para la transformación.

Criterios que lo definen:

• Pacto Nacional por la Salud: Los actores del sector (Gobierno, EPS, IPS, industria, pacientes) utilizan el informe como un diagnóstico común y neutral para construir soluciones estructurales.
• Implementación de recomendaciones clave: Se acogen las sugerencias de la Contraloría: se regula el gasto administrativo y la UPC , se diseña una política de saneamiento de cartera y se fortalece la auditoría integral de cuentas médicas.
• Transformación del aseguramiento: Las EPS evolucionan hacia verdaderas gestoras de salud y vida, con un marco financiero viable y enfocadas en resultados en salud, no solo en la contención del costo.
• Flujo de recursos transparente y eficiente: La ADRES implementa sistemas de auditoría en tiempo real y la trazabilidad del recurso es pública y accesible. El mecanismo de giro directo opera sobre servicios verificados.
• Enfoque en el valor y la prevención: Los modelos de contratación se mueven hacia el pago por resultados en salud, incentivando la prevención y la gestión eficiente de enfermedades crónicas.

Impacto en los actores:

•  EPS (Gestoras de Salud): Recuperan la viabilidad y se enfocan en su core business: gestionar la salud de sus afiliados de manera efectiva, articulando a la red de manera eficiente y transparente.
• IPS y Proveedores: El flujo de caja se normaliza, permitiéndoles invertir en calidad, tecnología y talento humano. La relación con las gestoras se vuelve colaborativa, basada en la confianza y los resultados.
• Industria Farmacéutica: Con un sistema de pagos saneado, se restaura la confianza. Se garantiza un suministro oportuno y se facilita la introducción de innovaciones que aporten valor real al sistema.
• Gobierno y Entes de Control: Pasan de ser “bomberos” a ser verdaderos rectores y garantes del sistema, enfocados en la política pública, la vigilancia estratégica y la equidad.
• Pacientes: Experimentan una mejora tangible en el acceso, la oportunidad y la calidad de la atención. El uso de PQR y tutelas disminuye drásticamente, volviendo a su propósito original de ser un mecanismo para casos excepcionales.

“El rumbo que tomemos dependerá de las decisiones que, como líderes, adoptemos hoy”

Carlos Felipe Muñoz Paredes. CEO & Fundador Consultorsalud

PD. Los datos que he presentado en este análisis provienen del “Informe Estado del Aseguramiento en Salud por parte de las EPS y los Programas de Salud de las Cajas de Compensación Familiar” de la Contraloría General de la República, correspondiente al período enero-diciembre 2024.

Ver infografia: https://g.co/gemini/share/0021ef2d3b61

Ver informe de la CGR: