Tratamientos antes de cirugía prometen en cáncer de páncreas
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Tratamientos antes de cirugía prometen en cáncer de páncreas

Si bien la resección quirúrgica ofrece la mejor oportunidad de supervivencia para los pacientes con cáncer de páncreas, muchos tienen tumores que son quirúrgicamente difíciles de extirpar.

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Tratamientos antes de cirugía prometen en cáncer de páncreas

El Journal of Clinical Oncology, una de las publicaciones periódicas más importantes oncología, publicó un artículo con el listado de los avances más importantes en el tratamiento del cáncer del año 2019 .  Se realiza una traducción de algunos apartes del artículo sobre terapia antes de cirugía en pacientes con cáncer de páncreas.

En cáncer de páncreas la extirpación es esencial

Si bien la resección quirúrgica ofrece la mejor oportunidad de supervivencia para los pacientes con cáncer de páncreas, muchos tienen tumores que son quirúrgicamente difíciles de extirpar por completo (límite de resección) o que no se pueden extirpar (localmente avanzado). Dos estudios preliminares sugieren que más pacientes pueden ser elegibles para la cirugía después del tratamiento inicial, aunque se necesita confirmación con ensayos aleatorios. Un enfoque de tratamiento, publicado el año pasado, combinó un régimen de quimioterapia, llamado FOLFIRINOX para abreviar, con radioterapia y ya ha demostrado ser prometedor para hacer que los pacientes sean elegibles para la cirugía. FOLFIRINOX consta de tres medicamentos de quimioterapia: ácido folínico (también conocido como leucovorina), fluorouracilo (junto con leucovorina), irinotecán y oxaliplatino. En un estudio similar publicado en 2019, la adición del tratamiento de la presión arterial losartán a la combinación FOLFIRINOX / radioterapia mostró resultados aún mejores.

Para tumores localmente avanzados: quimio y radio antes de cirugía

En un estudio de fase II de un solo brazo (1) investigadores investigaron FOLFIRINOX neoadyuvante más radioterapia en 48 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecable límite. Después de FOLFIRINOX, los pacientes fueron reestadificados. Aquellos con resolución de afectación vascular recibieron un curso corto de radiación de protones con capecitabina. Los pacientes con afectación vascular persistente recibieron radioterapia estándar con fluorouracilo o capecitabina.

La cirugía se realizó de 1 a 3 semanas después de un ciclo corto de radioterapia o de 4 a 8 semanas después de un ciclo largo para pacientes que cumplieron con los requisitos para la cirugía. Entre 31 pacientes que se sometieron a cirugía, más de dos tercios (67%) de los pacientes tenían márgenes negativos (no se observaron células cancerosas en el examen patológico).

Supervivencia mediana de más de 3 años

La mediana de supervivencia libre de progresión para todos los pacientes en el ensayo fue de 14,7 meses, y la supervivencia general fue de 37,7 meses. Sin embargo, entre aquellos pacientes que pudieron someterse a resección, la supervivencia libre de progresión mejoró significativamente (48,6 meses). La mediana de supervivencia global no se había alcanzado para este grupo, pero la supervivencia general a los 2 años fue del 72% (en comparación con el 56% para todos los pacientes). Los eventos adversos de grado 3 o superior ocurrieron en el 19% de los pacientes, con diarrea, neutropenia y neuropatía periférica como los eventos graves más comunes. Este estudio fue financiado en parte por el NCI.

Losartán y quimio para reducir tumores

Otro estudio exploró el beneficio de agregar el medicamento común para la presión arterial losartán al FOLFIRINOX neoadyuvante y la radiación en adultos con cáncer de páncreas localmente avanzado. El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) juega un papel en la proliferación celular, el metabolismo y el crecimiento y regula la presión arterial, los niveles de electrolitos y fluidos y el gasto cardíaco. Debido a que losartán funciona mediando el sistema RAA, los investigadores especularon que la terapia podría ayudar a reducir aún más el tamaño de los tumores pancreáticos, permitiendo que más pacientes se sometan a cirugía.

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Luego de quimioterapia, radioterapia y cirugía

En un estudio de fase II de un solo brazo (2), todos los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado recibieron FOLFIRINOX y losartán, y aquellos con tumores resecables radiográficamente recibieron radioterapia de protones de corta duración y capecitabina. Los pacientes con afectación vascular persistente recibieron radioterapia estándar de larga duración con fluorouracilo o capecitabina. Este enfoque dio como resultado que más de la mitad de los pacientes (61%) fueran a cirugía y márgenes quirúrgicos (el tejido que rodea el tumor extirpado) que estaban libres de células cancerosas.

Supervivencia de 33 meses en los extirpados

La cirugía se realizó de 1 a 3 semanas después de un ciclo corto de radioterapia o de 4 a 8 semanas después de un ciclo prolongado. En general, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 17.5 meses para los 49 pacientes en el estudio financiado con fondos federales de los Estados Unidos, y la supervivencia general fue de 31.4 meses. En comparación, entre los 34 pacientes que pudieron someterse a resección, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general fueron de 21,3 y 33,0 meses, respectivamente.

Losartán no incrementa efectos secundarios

Los resultados con la adición de losartán se compararon favorablemente con un ensayo similar publicado en 2018. Ese estudio también fue un ensayo de fase II de un solo brazo e incluyó a 48 pacientes con cáncer de páncreas localizado recientemente diagnosticado, no tratado previamente, que se determinó que era resecable en el límite. Los eventos adversos de grado 3 o superior ocurrieron en el 51% de los pacientes, con neutropenia, trombocitopenia, diarrea y náuseas / vómitos como los eventos graves más comunes. La neuropatía periférica de grado 1/2 también fue común.

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Lo que debemos saber sobre el Cáncer de Pulmón

Conoce las recomendaciones que da la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología ACHO, sobre la importancia de la detección temprana y los tratamientos oportunos del cáncer de pulmón.

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Cancer de Pulmon 1

Por: Aylén Vanessa Ospina Serrano – Medica Especialista en Medicina Interna y Oncología clínica.

El pasado 17 de noviembre se celebró el día Internacional del Cáncer de Pulmón con  el objetivo de tomar conciencia sobre  esta enfermedad.

Por ese motivo desde la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología ACHO, queremos  recordar la importancia de  la detección temprana y los tratamientos oportunos de esta condición.

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¿Cuáles son las características del cáncer de pulmón?

El cáncer de pulmón es uno de los tipos de neoplasias más desafiantes para la medicina, por ser la enfermedad oncológica más mortal a nivel mundial.

El hábito de fumar tabaco es  la causa principal de cáncer de pulmón. Alrededor del 80% de los casos, son causados por esta causa  y muchos de los restantes son causadas por la exposición al humo de tabaco en forma pasiva.

Sin embargo, no es exclusivo de los fumadores, el pérfil de las personas que padecen la enfermedad ha cambiado durante los últimos años: cada vez son más los  jóvenes y los no  fumadores  los que presentan esta neoplasia. Esto debido al cambio en los factores ambientales y la exposición a elementos químicos, que actualmente son los principales factores de riesgo, además del tabaquismo. Adicionalmente, los elevados niveles de contaminación en las ciudades y los dispositivos como cigarrillos electrónicos y vapeadores, representan también un riesgo latente para la salud pulmonar.

Según el estudio “El Cáncer de Pulmón en América Latina: es hora de dejar de mirar hacia otro lado” realizado por la Unidad de Inteligencia de The Economist, que analizó datos de 12 países latinoamericanos, entre ellos Colombia, se concluyó que esta enfermedad produce más de 60 mil muertes cada año en dichos países (12% de todas las muertes por cáncer en la región ) y cerca del 85% de los casos se detectan en estadios avanzados , lo cual demuestra la necesidad de avanzar en iniciativas, para detección y tratamiento temprano.

¿Cuál es la situación del cáncer de pulmón en Colombia?

El cáncer de pulmón es el segundo tumor más mortal en Colombia, con un gran impacto humano, social y económico. Según el reporte de la Cuenta de Alto Costo, en el 2018, el país habia 3082 pacientes con cáncer de pulmón y  849 casos nuevos  con  1.217 muertes. Adicionalmente, según datos del observatorio Global de Cáncer de ese mismo año, el cáncer de pulmón fue el más  frecuentemente diagnosticado en hombres (14,5% del total de casos en hombres y 8,4% en mujeres) y la principal causa de muerte por cáncer en hombres (22%, es decir, aproximadamente uno de cada 5 de todas las muertes por cáncer).

¿Cómo se identifica el cáncer de pulmón?

Los síntomas de cáncer de pulmón pueden ser distintos en cada persona. En la mayoría de los casos, no produce molestias  sino hasta que está  muy avanzado, en otros casos se pueden presentar algunas síntomas   como tos crónica, a veces con presencia de sangre, dificultad respiratoria, dolor en el pecho, pérdida de apetito o baja repentina e importante de peso.

La tomografía de tórax  en población de riesgo (pacientes fumadores importantes) puede detectar de forma precoz el cáncer de pulmón. Es importante destacar que la radiografía de tórax por sí sola  no es una herramienta útil para el diagnóstico precoz, ya que puede ser falsamente normal.

¿Todos los canceres de pulmón son iguales?

Es importante resaltar, que el cáncer de pulmón no es una enfermedad única. Se puede  clasificar en dos grandes grupos: de células pequeñas y de células no pequeñas (85% de los casos). En este último subgrupo, se encuentran el adenocarcinoma y  el cáncer de pulmón de células escamosas.

Durante la última década  los avances en el tratamiento del cáncer de pulmón han sido notorios y han permitido mejorar significativamente la supervivencia de los pacientes afectados dada la disponibilidad de nuevos  tratamientos personalizados para cada tipo de paciente y enfermedad. El descubrimiento de mutaciones asociadas al crecimiento del tumor  han permitido  generar terapias blanco dirigidas a estas mutaciones , así mismo con la incorporación del tratamiento con  inmunoterapia, el cual  activa  el propio sistema inmune del paciente para atacar las células malignas , se dispone en este momento de estrategias terapéuticas innovadoras  que están disminuyendo la letalidad de esta neoplasia. 

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¿Cómo se realiza el diagnóstico del cáncer de pulmón?

Es fundamental realizar el diagnóstico del tipo histológico de cáncer de pulmón con la toma de una biopsia de la lesión pulmonar, para poder realizar una decisión terapéutica correcta.  Igualmente realizar inicialmente  tomografía del  tórax y del abdomen  para evaluar la presencia de compromiso de ganglios o de otros órganos por metástasis para poder definir la extensión  y así mismo la posibilidad de tratamiento quirúrgico, si se confirma que la neoplasia está localizada únicamente en el pulmón.

¿Cómo ha  impactado la pandemia por COVID 19 a los pacientes con cáncer de pulmón?

Durante la pandemia por COVID 19  los centros y hospitales de tratamiento de cáncer  en Colombia, han trabajado ininterrumpidamente cumpliendo con todas  las  medidas de bioseguridad para cuidar  a los pacientes y al personal de salud. Esto  debido a que las personas  con cáncer no deben suspender sus tratamientos por el riesgo de presentar complicaciones por progresión del cáncer.

Sin embargo, durante este año hemos notado, que los pacientes han presentado  demora en sus  consultas, lo que puede ser más perjudicial para ellos si presentan sintomatología compatible con cáncer de pulmón, o cualquier otro cáncer. Por esto, es muy importante reactivar completamente  las consultas oportunas, para poder realizar detección temprana y  por consiguiente ofrecer el respectivo   tratamiento  a los pacientes  y evitar presentar desenlaces fatales  por  neoplasias avanzadas.

PUNTOS PARA RECORDAR

  • El cáncer de pulmón es  la enfermedad oncológica más mortal.
  • No es exclusivo de los fumadores.
  • Es el segundo cáncer  más mortal en Colombia.
  • En la mayoría de los casos, no produce síntomas sino hasta que se encuentra en estadios avanzados.
  • El cáncer de pulmón no es una enfermedad única, puede tener diferentes características moleculares que pueden servir  como  blancos terapéuticos.
  • Durante la última década  los avances en el tratamiento del cáncer de pulmón han sido notorios y han permitido mejorar significativamente la supervivencia de los pacientes afectados dada la disponibilidad de nuevos  tratamientos personalizados para cada tipo de paciente y enfermedad.
  • Durante la pandemia por COVID 19, los pacientes  con cáncer NO deben suspender sus tratamientos por el riesgo de presentar complicaciones por progresión del cáncer. Es muy importante reactivar completamente  las consultas oportunas, para poder realizar detección temprana y  por consiguiente ofrecer  tratamiento a los pacientes  de riesgo o con síntomas  y así, evitar  desenlaces fatales  por  presentar neoplasias avanzadas.
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Cada mes de retraso en tratamientos de cáncer aumenta un 10% el riesgo de muerte

Los resultados de una investigación adelantada en Canadá revelan el impacto del retraso en los tratamientos de cáncer en el riesgo de mortalidad

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La crisis provocada por el Covid-19 ha generado alteraciones en la prestación de servicios de salud. Particularmente, para los individuos diagnosticados con enfermedades crónicas y cáncer, la detección oportuna y el acceso a los tratamientos han sido los aspectos más afectados y preocupantes, tanto para los pacientes y sus familias como para los médicos. 

Dicho esto, al listado debe agregarse el cambio detectado en el riesgo de muerte que depende de los tratamientos. Los datos de una investigación publicada en The BMJ señalan que éste aumenta entre 6% y 13% por cada mes de atraso en el tratamiento (cirugía oncológica, radioterapia o terapia sistémica) de siete tipos de cáncer: vejiga, mama, colon, recto, cervical y cáncer de cabeza y cuello. En conjunto, este grupo representa al 44% de casos que se registran de la enfermedad alrededor del mundo. 

El principal factor de medición fue el cociente de riesgo para la supervivencia general por cada cuatro semanas de retraso para cada indicación. Por su parte, el retraso en el tratamiento se evaluó de la siguiente manera: atrasos desde el diagnóstico la primera terapia y la complejidad de un tratamiento hasta iniciar el próximo. La información se obtuvo tras realizar un metaanálisis de 34 estudios para 17 tipos de afecciones con indicaciones específicas sobre su tratamiento desde enero de 2000 hasta abril de 2020.

A pesar de que el estudio se concentró en Canadá, los expertos a cargo señalan que el atraso de los tratamientos es una situación de escala global. “Muchos países han experimentado el aplazamiento en las cirugías oncológicas y la radioterapia electiva. También ha sido notoria la reducción en el uso de tratamientos sistémicos debido a que los sistemas han reasignado los recursos sanitarios a la preparación para la pandemia”, se puede leer en la publicación. Sin embargo, en tiempos anteriores a la emergencia sanitaria, algunos habían desarrollado vías y objetivos para intervalos desde el momento del diagnóstico hasta la recepción del tratamiento. 

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El incremento en el riesgo no es igual para todos los tratamientos 

Los autores mencionan que, aunque los datos estadísticos no son universales, muestran la tendencia ya manifestada en otros estudios clínicos similares. Es decir que los especialistas de cada país deben considerar los aspectos nacionales que pueden cambiar la información presentada. Los resultados sobre los tratamientos y sus tiempos se dividieron según el tipo de terapia analizada. Así, se evidencia lo siguiente: 

– Para la cirugía oncológica se registra un incremento del 6-8% en el riesgo de muerte por cada cuatro semanas de retraso en el tratamiento.

– Se presenta un aumento del 9% en el riesgo de mortalidad para las indicaciones de radioterapia y terapias sistémicas. 

– Se detecta un 13% de aumento del riesgo de muerte para la radioterapia definitiva en cáncer de cabeza y cuello y el tratamiento sistémico adyuvante (de seguimiento) para el cáncer colorrectal. 

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Los pequeños diamantes púrpura representan el cociente de riesgo para cada estudio y los bigotes representan el 95% del intervalo de confianza. Los diamantes púrpuras grandes representan las estimaciones de efectos resumidos, siendo el centro la estimación y los extremos los intervalos de confianza del 95%. “Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis”. Fuente: The BMJ.

Los autores también identificaron que los retrasos que se presentan entre 8 y 12 semanas, aumentan considerablemente el riesgo de muerte del paciente. Como ejemplo, el estudio reveló que un atraso de 8 semanas en en la cirugía de cáncer de mama aumentaría el riesgo de mortalidad del paciente en un 17%. Si el atraso supera las 12 semanas, este riesgo se eleva hasta el 26%.

A nivel general, un retraso de 12 semanas en la cirugía oncológica para este tipo de cáncer (por ejemplo, durante el cierre y la recuperación de COVID-19) sería el causante de 1.400 muertes excesivas en el Reino Unido, 6.100 en los Estados Unidos, 700 en el Canadá y 500 en Australia. Lo anterior suponiendo que este fuera el primer tratamiento en el 83% de los casos, y que la mortalidad sin retraso fuera del 12%.

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Pero esto no es lo único que se debe considerar. Los autores de la investigación también mencionan que los tratamientos retrasados podrían ser causados por los pacientes (ej: necesidad de otros exámenes médicos o infecciones postoperatorias), factores propios de la enfermedad (análisis extra solicitados por el médico tratante) o factores del sistema de salud (ej: la espera de una fecha para el quirófano, la inserción de una línea central o una consulta con un especialista). “Enfatizamos en que los pacientes no deben ser sometidos a una cirugía oncológica, radioterapia o quimioterapia hasta que se encuentren médicamente aptos y hayan completado los análisis respectivos”, se lee en la publicación. 

Al final del estudio, los autores concluyen que sus resultados reflejan el impacto en el retraso de los tratamientos, probablemente en poblaciones grandes y previsiblemente heterogéneas con diversos riesgos de recurrencia. Asimismo, los expertos sugieren que la información se use para elaborar políticas y planificación de modelos, a cambio de diseños predictivos de riesgos individuales, en caso de que así lo contemplen los sistemas de salud. “A la luz de estos resultados, las políticas enfocadas en la minimización de los retrasos a nivel de sistema en el inicio del tratamiento del cáncer podrían mejorar los resultados de supervivencia a nivel de la población”, puntualizan.

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PREVALENCIA DE LINFOMA EN COLOMBIA

Decidimos realizar investigación con datos que hemos aportado miles de médicos al sistema de salud con el propósito de establecer la prevalencia de los linfomas en Colombia.

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PREVALENCIA DE LINFOMA EN COLOMBIA

POR: Mónica Arévalo, del grupo académico de Linfomas de ACHO.

Nos encontramos en un país donde los recursos para la investigación son limitados y generar conocimiento es un reto importante. Según las cifras publicadas hasta 2019, desde 1966 hemos publicado en Colombia un total de 218 documentos en hematología, de los cuales 199 son citables, siendo citados 2495 veces (130 auto-referenciaciones), con un promedio de 11.4 referencias por documento (h-index:20), cifra muy inferior a otros países como Estados Unidos, quien lidera esta lista con 105470 documentos. En el mundo estamos ubicados en el puesto 61 y en Latinoamérica en la sexta posición detrás de países como Brasil (5319 artículos científicos) o Argentina con 1253 documentos (Fuente scimago).

Frecuentemente no dimensionamos la importancia de realizar investigación que permita tomar decisiones en salud pública, y que nos ayude al entendimiento de un problema de salud, aunque como ya lo mencionamos no es una tarea fácil.

A pesar de no ser una tarea fácil, decidimos realizar investigación con datos que hemos aportado miles de médicos al sistema de salud con el propósito de establecer la prevalencia de los linfomas en Colombia. 

La prevalencia de una enfermedad calcula el número de enfermos en un momento determinado del tiempo, que nos acerca también a un estimado del número de personas que sobreviven a una enfermedad como el linfoma, el cual es un cáncer de los ganglios linfáticos, en los que algunos tipos son potencialmente curables, en los que el comportamiento clínico puede variar entre uno y otro.  

Los datos de prevalencia e incidencia (el número de casos nuevos por año) a nivel global se encuentran consignados en la plataforma Globocan de la Organización mundial de la salud, aquí son alimentados por registros poblacionales en cáncer, que para Colombia son los registros de las ciudades de Cali, Pasto, Manizales y Bucaramanga, comparado por ejemplo con los 46 registros en cáncer de los 50 estados de Estados Unidos, o a los 12 registros de Brasil de sus 27 estados.    En esta plataforma nos encontramos como el país número 83 en cuanto a prevalencia se refiere.

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Dada esta situación, consideramos realizar una búsqueda de mayor información acerca de la prevalencia de los dos subtipos principales de linfoma en Colombia, tomando los registros médicos del Sistema Integral de información de la Protección Social (SISPRO) del Ministerio de Salud de Colombia. El Sistema de Salud de Colombia es uno de los de mayor cobertura en Latinoamérica, llegando al 95,1 % de los 48 millones de habitantes según la medición de junio de 2019.

El Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia, desarrolló una herramienta de recolección y almacenamiento de información, denominada SISPRO. En esta herramienta se almacenan y procesan los datos básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, los cuales son diligenciados a partir del Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS), que es de obligatorio diligenciamiento por el personal médico durante cada atención médica ambulatoria u hospitalaria, a lo que están obligados todos los proveedores de salud (hospitales y centros de salud).

Nuestros resultados arrojaron que entre 2014 y 2018 se presentaron 6800 casos (nuevos y ya conocidos) de linfoma Hodgkin, con una prevalencia de 18 por 100.000 habitantes, es decir 18 personas por cada 100.000 padecían o habían padecido linfoma Hodgkin, con un aumento importante de dicho número en las personas entre 70 y 75 años.   Los datos de los registros poblacionales ubican esta enfermedad en el puesto 16 de prevalencia (718 casos en 5 años) según análisis del Instituto Nacional de Cancerología, sin embargo, las cifras podrían indicar que los registros tienen un estimado mucho menor a la realidad del país (datos pendientes de publicación).

Por otra parte, encontramos 22198 casos de linfoma no Hodgkin, el linfoma más frecuente, para una prevalencia global de 59,2 por cada 100.000 habitantes, es decir que para el 2019 había aproximadamente 59 pacientes nuevos y ya conocidos por cada 100.000 habitantes en Colombia (datos pendientes de publicación).  Estos datos obtenidos sirven de referencia para establecer cuales son las medidas requeridas en la implementación de planes en salud pública

En consecuencia, encontramos una divergencia entre los datos obtenidos a través de SISPRO y los reportados a las entidades mundiales, lo que revela una serie de diferencias que deben ser analizadas y para tal efecto sobresale la necesidad de contar con un mayor apoyo para la investigación, para tener cada vez datos mas certeros de nuestra población que podamos aplicar para una mejor salud de los colombianos. 

Referencias

  1. https://www.scimagojr.com/countryrank.php?category=2720&area=2700
  2. Zambrano, M. A., Molina-Pimienta, L., & Fernandez-Avila, D. G. (2019). Demographic Characteristics and Prevalence of Hodgkin Lymphoma in Colombia Based Upon Database of Health Care System. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia19, S309-S310.
  3. Pardo C, Cendales R. Incidencia, Mortalidad y Prevalencia de Cáncer En Colombia, 2007-2011. Primera Edición. Bogotá. D.C. Instituto Nacional de Cancerología. Vol 1.; 2015.
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