El tratamiento inicial del dolor lumbar agudo puede estar asociado con consecuencias que van más allá del control inmediato del dolor. Una investigación realizada con 399.500 adultos asegurados por Medicaid en Estados Unidos encontró que la prescripción inicial de opioides en dosis superiores a 50 miligramos equivalentes de morfina al día se relacionó con un aumento relativo del 146,6 % en el riesgo posterior de diagnóstico de trastorno por consumo de opioides o sobredosis. Los resultados también identificaron asociaciones de menor riesgo entre quienes recibieron fisioterapia o atención quiropráctica, lo que aporta evidencia sobre la importancia de seleccionar cuidadosamente las intervenciones terapéuticas desde el inicio de la atención.
El estudio publicado en JAMA Network Open, titulado Initial Treatment for Acute Low Back Pain and Risk of Opioid Use Disorder and Overdose, fue desarrollado por investigadores de la Universidad de Nueva York y la Universidad de Columbia. Su objetivo fue establecer cómo las diferentes modalidades de tratamiento inicial del dolor lumbar agudo se relacionaban con nuevos diagnósticos de trastorno por consumo de opioides o sobredosis durante el seguimiento.
Un estudio de 399.500 pacientes examinó las consecuencias del tratamiento inicial
La investigación utilizó un diseño de cohorte retrospectiva basado en registros administrativos de Medicaid de 25 estados estadounidenses, correspondientes al periodo 2016-2019. La población estuvo integrada por adultos de entre 19 y 63 años, sin uso previo de opioides según los criterios de selección, que iniciaron un tratamiento farmacológico o no farmacológico dentro del mes siguiente al diagnóstico de un nuevo episodio de dolor lumbar agudo.
La mediana de edad fue de 39 años y el 59,5 % de los participantes eran mujeres. Los investigadores evaluaron los tratamientos recibidos durante los primeros 30 días y posteriormente analizaron la aparición de diagnósticos de trastorno por consumo de opioides o sobredosis hasta completar 13 meses desde el inicio de la atención.
Los resultados mostraron una incidencia acumulada del 1,4 % a los siete meses, correspondiente a 4.317 casos entre 302.139 pacientes que permanecían en observación. A los 13 meses, la proporción alcanzó el 2,3 %, con 5.084 diagnósticos entre 224.166 participantes que continuaban bajo seguimiento. Para identificar estos desenlaces, el equipo utilizó códigos diagnósticos de dependencia o abuso de opioides, registros de sobredosis no mortales y prescripciones de medicamentos destinados al tratamiento del trastorno por consumo de estas sustancias.
Dosis y duración de los opioides marcaron diferencias en el riesgo posterior
Entre los 399.500 participantes, 83.855 recibieron una prescripción de opioides durante el periodo inicial, equivalente al 21 % de la cohorte. De ellos, el 65,1 % recibió dosis de hasta 50 miligramos equivalentes de morfina diarios durante siete días o menos, mientras que el 11,4 % recibió dosis superiores a ese umbral.
El análisis ajustado encontró diferencias relevantes según las características de la prescripción:
- Opioides en dosis superiores a 50 miligramos equivalentes de morfina al día: incremento relativo del riesgo del 146,6 % (IC del 95 %: 121,5 %-171,7 %).
- Opioides en dosis de hasta 50 miligramos equivalentes de morfina al día durante más de siete días: aumento relativo del 105,2 % (IC del 95 %: 89,0 %-121,4 %).
- Opioides en dosis de hasta 50 miligramos equivalentes de morfina al día durante siete días o menos: incremento relativo del 31,2 % (IC del 95 %: 21,7 %-40,8 %).
Estas estimaciones corresponden a asociaciones entre recibir o no cada modalidad terapéutica, manteniendo las demás intervenciones observadas y ajustando por variables medidas y pérdidas de seguimiento. Por tanto, no representan aumentos en puntos porcentuales ni permiten afirmar que todos los pacientes expuestos desarrollarán estos desenlaces.
Otro resultado relevante involucró a los gabapentinoides. Su utilización durante el tratamiento inicial se asoció con un incremento relativo del riesgo del 101,6 % (IC del 95 %: 84,9 %-118,2 %), un hallazgo que refuerza la necesidad de evaluar los riesgos de medicamentos utilizados como alternativas analgésicas.
Fisioterapia y atención quiropráctica se asociaron con menor riesgo
Las intervenciones no farmacológicas y no invasivas presentaron asociaciones en sentido contrario. La atención quiropráctica se relacionó con una reducción relativa del riesgo del 32,8 % (IC del 95 %: 26,8 %-38,9 %), mientras que la fisioterapia mostró una reducción del 31,1 % (IC del 95 %: 22,1 %-40,1 %).
Sin embargo, estas modalidades tuvieron una utilización limitada dentro de la población estudiada. La fisioterapia se registró en el 16,3 % de los pacientes y la atención quiropráctica en el 10,2 %. En contraste, los tratamientos farmacológicos predominaron durante el periodo inicial. Los antiinflamatorios fueron utilizados por el 48,4 % de los participantes y los relajantes musculares por el 44,8 %.
Los investigadores señalaron que menos de la mitad de la cohorte recibió alguna intervención no farmacológica durante la atención inicial, pese a que las recomendaciones clínicas estadounidenses priorizan estas estrategias para el manejo del dolor lumbar agudo.
No obstante, los resultados no demuestran que la fisioterapia o la atención quiropráctica prevengan directamente el trastorno por consumo de opioides. Las diferencias observadas también podrían estar influidas por características clínicas y sociales que no fueron completamente capturadas en los registros.
¿Qué implicaciones tienen estos resultados para la prescripción de analgésicos?
Los hallazgos aportan evidencia para la evaluación del balance entre beneficios y riesgos en el manejo del dolor lumbar agudo, especialmente cuando se considera iniciar opioides o gabapentinoides. Las recomendaciones de práctica clínica mencionadas por los investigadores favorecen las intervenciones no farmacológicas como primera línea y contemplan antiinflamatorios no esteroideos o relajantes musculares cuando se requiere tratamiento farmacológico. En el caso de los opioides, su utilización exige valorar cuidadosamente la necesidad clínica, la dosis y la duración.
Este enfoque es consistente con las recomendaciones de prescripción de opioides de los CDC, anteriormente abordadas por CONSULTORSALUD, que destacan la importancia de utilizar la menor dosis efectiva durante el tiempo necesario cuando estos medicamentos están indicados.
Para los servicios de atención primaria, urgencias y rehabilitación, los resultados pueden contribuir a revisar los protocolos de manejo del dolor, fortalecer la evaluación individualizada y considerar oportunamente las alternativas terapéuticas disponibles.
Sin embargo, el umbral de 50 miligramos equivalentes de morfina diarios utilizado en la investigación corresponde a una categoría analítica y no constituye, por sí mismo, una prohibición universal de prescripción.
¿Qué limitaciones deben considerarse antes de aplicar estos hallazgos?
El carácter observacional de la investigación impide establecer relaciones causales definitivas entre cada tratamiento y los desenlaces identificados. Aunque se realizaron ajustes estadísticos, podrían persistir factores de confusión relacionados con la gravedad del dolor, el estado funcional y otras condiciones clínicas.
Además, los registros administrativos no permitieron conocer con precisión el consumo efectivo de los medicamentos, las sustancias obtenidas fuera del sistema asegurador ni todos los casos de trastorno por consumo de opioides o sobredosis. Las pérdidas de seguimiento también condicionaron el número de participantes disponibles para evaluar los resultados a largo plazo.
La población estuvo limitada a adultos asegurados por Medicaid, por lo que las asociaciones observadas no necesariamente pueden extrapolarse a otros grupos poblacionales o sistemas de salud.
En conjunto, la investigación muestra que las decisiones terapéuticas adoptadas durante el primer mes de atención del dolor lumbar agudo se relacionan con diferencias importantes en los diagnósticos posteriores asociados al consumo de opioides. Sus resultados respaldan la evaluación cuidadosa de las opciones farmacológicas y la consideración de tratamientos no farmacológicos, sin sustituir el juicio clínico individual ni demostrar que una intervención específica sea la causa directa de los desenlaces observados.
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