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La disciplina de Tele-Uci es una de las aplicaciones de la Telemedicina que más ha tomado fuerza en los últimos 2 años, en esta modalidad el objetivo es integrar una o varias unidades de cuidado crítico con un centro de referencia que permita brindar servicios altamente especializados hacia zonas que carecen de la presencia de Médicos especialistas y de personal asistencial capacitado.

En la actualidad la tasa de pacientes críticos ha venido aumentando de forma significativa lo que afecta de forma directa la ocupación día-cama en unidades de atención crítica (Terapias intensivas, unidades coronarias, unidades pediátricas, unidades neonatales, unidades de quemado entre otras), este incremento en la ocupación de las UCI se debe en gran parte al aumento de las enfermedades cardiocerebrovasculares que cada día se presentan en mayor cantidad y a edad más temprana y los casos relacionados con la violencia que en nuestro país son cada día más frecuentes.

Gracias a las tecnologías actuales se puede mejorar la atención en pacientes críticos y la posibilidad de atender más y de mejor forma a los pacientes, algunas de las aplicaciones principales que se pueden realizar a través de la Tele-Uci son:

 – Monitoreo Remoto (Telemetría), en tiempo real 24 horas.

 – Video Conferencia.

 – Monitoreo presión sanguínea.

 – Peso del Paciente.

 – Ayudas diagnosticas enviadas a través de sistemas de Transmisión de Telemedicina (Electrocardiogramas, Rayos X, Laboratorios clínicos, Etc.)

 – Conexión Automática a Historias clínicas Electrónicas.

 – Sistema de Telemedicina que se integre con todos los equipos antes descritos y que cumpla con los estándares internacionales de seguridad de la información, este sistema debe garantizar que la información enviada por cada equipo periférico conectado al paciente sea real y sus indicadores cumplan con los parámetros establecidos, aunque los equipos que existen en la actualidad de las diferentes casas comerciales ya cumplen con los protocolos de conexión y envió de información, la columna vertebral de un modelo de atención de Tele-Uci está basada en el software que permite recolectar la información transmitida por estos equipos y que a través del sistema el médico o los médicos especialistas puedan evaluar la condición de los pacientes y por medio de la misma  plataforma puedan indicar la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir lo que genera un nivel de mortalidad más bajo y unos tratamientos más oportunos para pacientes que por la ubicación geográfica o por condiciones de salud requieren de un tratamiento especializado, seguro y eficiente.

La plataforma de Tele-Uci permitirá a los médicos y su personal asistencial monitorear electrónicamente el estado de los pacientes que tenga a cargo sin importar que estos se encuentren en diferentes instituciones o regiones del país, es importante mencionar que un sistema de Tele-Uci no podría funcionar correctamente si al personal que esta de forma local con el paciente no se le realiza un entrenamiento especial e intensivo que garantice conocer todas las buenas practicas del sistema y esto se refleje en la buena sinergia que se producirá entre médico especialista- Personal asistencial- Paciente.

Gracias a los avances de la tecnología gran parte del monitoreo puede realizarse usando aplicaciones móviles a través de dispositivos Bluetooth o con conectividad WIFI, por medio de esta modalidad de la Telemedicina se reduce de forma significativa el tiempo de respuesta de los especialistas ya que por ejemplo un intensivista puede monitorear a un gran número de pacientes dispersos en diferentes zonas geográficas y realizar juntas medicas con diferentes especialistas ubicados en diferentes lugares del mundo en forma simultánea y en tiempo real, según las estadísticas a nivel mundial se estima que un médico intensivista y cuatro enfermeros especializados pueden atender en forma remota hasta 75 pacientes, esta cantidad de pacientes que pueden ser atendidos dependerá de los canales de internet con los que cuente cada institución y de la capacidad tecnológica de los equipos periféricos que se encontraran sincronizados con el sistema de Tele-Uci.

Es importante mencionar que los costos de montar una infraestructura de Tele-Uci son elevados pero el costo beneficio obtenido rápidamente justifica la inversión y garantiza una oportuna atención con una calidad de alto nivel ya que las patologías de diferentes pacientes pueden ser evaluadas por uno o varios médicos especializados en cada tipo de enfermedad presentada, lo que generara una atención más personalizada y con resultados de mayor calidad enfocados en la salud del paciente.

Los principales Beneficios que pueden obtener las instituciones que implementan un sistema de atención basado en Telemedicina- Tele Uci son:

– Aumento de los indicadores de supervivencia.

– Disminución de Remisiones.

– Rotación día-cama eficiente lo que garantiza mayor cobertura y posibilidad de atender mayor cantidad de pacientes que requieren el servicio.

– Disminución importante de costos.

Es importante que las instituciones que decidan trabajar sus cuidados críticos sea como Centro de referencia o como Institución remisora conozcan a fondo las ventajas y responsabilidades que esta práctica requiere y que no solo tengan en cuenta los beneficios o necesidades que se deben cumplir descritas en este artículo, También deben garantizar que se adapten a la norma en el país y que cumplan con los siguientes requisitos según la resolución 2003 del 2014.

– Realizar la inscripción y habilitación del servicio de Tele-Uci ante la secretaria de salud departamental.

– Certificado de formación en el uso de las tecnologías al personal asistencial y especialista que trabajara bajo esta modalidad.

– Los médicos Generales que estarán a cargo de los pacientes en la institución remisora deben tener como mínimo 160 horas de entrenamiento en el uso de esta Tecnología y en el manejo de pacientes críticos, este entrenamiento debe incluir capacitación en:

 1. Reanimación cardiopulmonar avanzada.

2. Monitoreo cardiovascular básico y avanzado.

3. Ventilación mecánica.

4. Enfoque diagnóstico y terapéutico del choque.

5. Manejo avanzado de trauma.

6. Diagnóstico y manejo de la hipertensión endocraneana.

7. Manejo de emergencias metabólicas.

8. Manejo de líquidos y electrolitos.

9. Manejo de sedación y la analgesia.

10. Principios de la terapia antimicrobiana.

11. Farmacología de agentes inotrópicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y trombolíticos.

– Los profesionales de enfermería deben tener como 160 horas de entrenamiento en el uso de esta tecnología y en el manejo de pacientes críticos, este entrenamiento debe incluir capacitación en:

1. Reanimación cardiopulmonar avanzada.

2. Medicina crítica.

3. Preparación y dosificación de fármacos.

4. Toma de muestras para cultivo.

5. Monitoreo hemodinámico.

6. Interpretación gases sanguíneos.

7. Protocolo de sedación.

8. Enfoque diagnóstico y terapéutico del choque.

9. Identificación temprana de signos premonitorios del paro.

10. Desarrollo del plan de enfermería del paciente crítico.

11. Diagnóstico y manejo de la hipertensión endocraneana.

12. Protocolos de trombolisis.

– Módulo de Teleconsulta.

– Conectividad 24 horas garantizada con los equipos periféricos de la UCI que garantice el monitoreo constante en tiempo de real de los pacientes por parte del médico especialista.

– Todos los equipos que estarán conectados al paciente deben garantizar la conectividad con el sistema de transmisión y diagnóstico, adicionalmente deben cumplir con los estándares mundiales de seguridad de la información y contar con el respectivo certificado de calibración actualizado de los equipos de telemetría y diagnóstico.

– Los procedimientos permitidos actualmente por el Ministerio de salud para realizar bajo la modalidad de Tele-Uci son:

1. Atención inicial del trauma craneoencefálico.

2. Sepsis de origen médico o quirúrgico.

3. Síndromes coronarios agudos.

4. Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

5. Complicaciones relacionadas con embarazo y parto. 

Procedimientos o patologías adicionales deben tener la aprobación previa del Ministerio de Salud y de las secretarias de salud departamentales correspondientes para cada región.

Cuando el paciente presente probabilidad muy alta de morbilidad incluso en prestación de la atención en modalidad de UCI presencial, estará contraindicado la atención de estos pacientes bajo la modalidad de Tele-Uci.

Esta modalidad de atención permite generar una mayor cobertura para los pacientes que requieren de un cuidado especializado y que por los lugares donde habitan o por la falta de camas disponibles no pueden ser atendidos de una forma oportuna y eficiente, sin embargo debe ser tomada con todas las precauciones antes recomendadas ya que el cuidado de estos pacientes es de mayor responsabilidad y si alguno de los parámetros de atención no son garantizados puede llegar a ser más traumática que la misma enfermedad actual del paciente, si se cumple con todos los requisitos es una modalidad muy segura, eficiente y con unos niveles de aceptación y mejora de calidad de vida ya comprobados a nivel mundial.

Manuel Monsalve
Administrador de Empresas – MBA Dirección General
Especialista sistemas de Telemedicina.
[email protected]

Opinión

¿ES PROMETEDORA LA HEMOPERFUSIÓN PARA EL PACIENTE CRÍTICO?

El Nefrólogo Jorge Rico nos habla de las terapias de hemoperfusión en pacientes críticos.

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HEMOPERFUSIÓN

VAMOS CRECIENDO EN EL MUNDO DE LA NEFROLOGÍA EN CUIDADO INTENSIVO

Retomando mi última columna de opinión titulada ““La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal”, donde hice un breve recuento de lo que ha sido mi experiencia en estos más de 10 años que llevo ejerciendo esta linda subespecialidad, hice énfasis en que la nefrología dirigida al paciente en cuidado critico ha estado evolucionando e innovándose.


No solo hay nuevas alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, sino que además el foco actual no está solamente en mejorar una situación renal adversa. También, las nuevas terapias  están impactando en otros órganos y sistemas de nuestro organismo.

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Unos de estos tratamientos innovadores son las terapias de hemoperfusión, las cuales ya llegaron a nuestro país. Las mencionadas terapias hacen parte del abanico de tratamientos que se conocen como técnicas de purificación sanguínea.

Hay varios dispositivos en el mercado. Yo trabajo con uno muy novedoso y líder en el mercado, que se llama CytoSorb®

¿QUÉ SON LAS TERAPIAS DE PURIFICACIÓN SANGUÍNEA?

Las terapias de purificación sanguínea extracorpórea son técnicas usadas para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, cuyo fundamento técnico se basa en la eliminación de solutos de la sangre mediante su paso por una membrana que permite la conservación de la parte acuosa.  Una de estas alternativas es la hemoperfusión.

¿QUÉ ES LA HEMOPERFUSIÓN?

La técnica de hemoperfusión se basa en el contacto directo de la sangre con una agente adsorbente, que se encuentra en un circuito  extracorpóreo, el cual atrae los solutos por medio  de diferentes fuerzas (interacciones hidrófobas, atracción  iónica, uniones de hidrógeno e interacciones de  Van der  Waals) que permite eliminar de forma permanente e irreversible del torrente sanguíneo las citoquinas y los mediadores inflamatorios reduciendo de forma eficaz  las concentraciones en sangre de estos compuestos.

Existen varios tipos de membranas hemoadsorbentes en el mercado, que incluyen las que adsorben hemotoxinas, además algunas también están en estudio.

Dentro de los dispositivos novedosos que se han investigado se destaca la tecnología CytoSorb®.

CYTOSORB®: UNA EXCELENTE OPCIÓN. ¿POR QUÉ?

La tecnología con el dispositivo denominado CytoSorb® está dada por material biocompatible, que logra la unión permanente con moléculas entre 5-60 kDa, tales como: TNF-α, IL-1β, IL-6 y IL-10 (mediadores inflamatorios). Además, posee unas características como tener una superficie de adsorción muy grande.

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El uso de esta tecnología ha mostrado resultados prometedores en la mejoría de la supervivencia de los pacientes con choque séptico y tormenta de citoquinas, a corto y a mediano plazo.

El COVID grave, con síndrome liberación de tormenta de citoquinas, también está dentro de las indicaciones de uso de esta terapia.

Se aclara, que esta tecnología, no es para todos los pacientes, que debemos seleccionarlos bien e individualizar los casos.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE ESTE TRATAMIENTO?

Los objetivos del tratamiento son el control hemodinámico del shock, reducir el número y dosis de catecolaminas, disminuir el tiempo de requerimiento de soporte ventilatorio, establecer la homeostasis inmunológica, limitar daño de órgano blanco, disminuir las escalas de severidad y mejorar la mortalidad predicha en UCI

Recientemente tuvimos nuestro primer paciente, quien luego de una evaluación muy rigurosa para definir su indicación, revisión de criterios, verificación de protocolo institucional y análisis del caso por el equipo médico de nuestro programa FMExpress- Colombia, decidimos aplicar este tratamiento, obteniendo   resultados y objetivos trazados muy positivos.

PRIMER CASO EN COLOMBIA: TODO UN ÉXITO

Hace aproximadamente dos semanas, atendimos el primer paciente con diagnóstico de COVID-19 severo, el cual tenía clara indicación de tratamiento con hemoperfusión.

Se manejó con el dispositivo CytoSorb® mostrando una clara mejoría clínica con destete completo del soporte vasopresor, no requerimiento de soporte ventilatorio y una marcada mejoría en los indicadores inflamatorios.

Nuestro paciente, hombre de 31 años de edad ingresó a la clínica, con cuadro de COVID-19. Presentaba parámetros de hiperinflamaciٌón con síndrome de tormenta de citoquinas y además lesión renal aguda. Por ello se le realizó hemoperfusión con CytoSorb® asociada a terapia de soporte renal prolongada intermitente.

Fue un caso exitoso, con adecuado desenlace para nuestro paciente.

Es importante recalcar que la decisión de iniciar o no la hemoperfusión con CytoSorb® es independiente de la indicación e inicio de terapias dialíticas u otras terapias extracorpóreas.

Nuestro paciente además de la indicación de uso de hemoperfusión, también tenía lesión renal aguda con indicación para terapia de soporte renal.

A pesar de estos factores, el paciente evolucionó muy bien clínicamente, se dio alta médica. Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud.

¿QUÉ OTRAS INDICACIONES TIENE ESTE TRATAMIENTO?

Además del shock séptico con tormenta de citoquinas y dentro de ésta, están los pacientes con COVID-19 grave. Hay otras indicaciones como: síndrome de lisis tumoral, rabdomiolisis severa, algunas intoxicaciones, accidentes ofídicos, hemolisis severa, falla hepática.

Como se los había dicho, todos los casos potenciales se deben individualizar y saber definir con criterios objetivos su indicación.

Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

CONCLUSIÓN

Las terapias de hemoperfusión, y dentro de estas la tecnología CytoSorb®, parecen ser estrategias de tratamiento promisorias en el manejo de los pacientes con shock séptico y tormenta de citoquinas, incluyendo a quienes tienen COVID-19 severo.

Este tratamiento debe hacerse de manera temprana, idealmente en las primeras 24 horas de establecida la lesión, basado en unos criterios clínicos y de laboratorio. Hay que tener en cuenta que el momento del inicio de la terapia es clave, puesto que posterior a las 48-72 horas la probabilidad de éxito disminuye.

La nefrología dirigida a paciente agudo y critico sigue creciendo, con tecnología y tratamientos innovadores. Todo esto con el gran objetivo de mejorar los resultados de nuestros pacientes.

Miremos y enfoquemos a nuestros pacientes con una visión holística, muy a pesar de que seamos subespecialistas. El paciente es uno solo y su evaluación, diagnóstico y tratamiento deben ser con estrategias y objetivos integrales.

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El acuerdo de punto final

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final.

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El acuerdo de punto final

¿Un asunto obligatorio?

El saneamiento de las cuentas en el sector salud en su momento fue una de las principales propuestas de campaña para el sector salud del hoy presidente Iván Duque. El 25 de mayo 2019 esta decisión quedó plasmada en el artículo 237 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (PND) como acuerdo de punto final para el régimen contributivo (APF): Sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con el fin de contribuir a la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructu­ración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuen­tas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Diez meses después, abril 6 de 2020, se expide el Decreto 521, Por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Según estas dos normas, el APF rige para las deudas del Estado, generadas con anterioridad al 25 de mayo de 2019. Esta cartera debe cumplir con una serie de requisitos como los relacionados con la prescripción de la tecnología por un profesional de la salud o mediante un fallo de tutela; facturación por el prestador o proveedor y suministro al paciente; integralidad en la atención; no hacer parte de recobros involucrados en procesos penales, fiscales o administrativos; que no haya caducado o prescrito la cuenta y que los servicios no estén excluidos por la Ley Estatutaria de Salud.

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En cuanto a la deuda, se deben diferenciar las líneas de trabajo que se han generado para recuperar los recursos. La primera correspondería a deudas muy antiguas que, por haberse considerado en su momento como legítima reclamación, varias EPS, que ya le han pagado la tecnología al proveedor-prestador, decidieron demandar las decisiones de no reconocimiento emitidas en su momento por la entidad correspondiente, es decir, están en este momento demandadas ante los jueces. Cada EPS evalúa, según la situación, si presenta estas cuentas para APF o continúa en el Sistema Judicial, la decisión depende de la cercanía de un fallo, la relativa seguridad de ganar el proceso o el riesgo que representa iniciar un nuevo proceso según lo definido para el APF y de las reglas definidas. Las reclamaciones por este concepto de las EPS de Acemi son de alrededor de un billón de pesos.

Una segunda línea corresponde a las deudas que ya agotaron el proceso administrativo ante el FoSyGa o la ADRES y que aún no han prescrito o caducado. Con seguridad estas cuentas se presentarán para el acuerdo.

La deuda por estas dos causas podría ascender aproximadamente a 2 billones, para el caso de las EPS-Acemi.

La tercera es la considerada deuda corriente que hace parte de las cuentas presentadas a partir de abril de 2018 que aún no han sido auditadas. En este punto es de máxima importancia diferenciar el período establecido en el PND para el APF, es decir, de abril de 2018 a mayo 25 de 2019 y las generadas posterior a esta fecha hasta febrero de 2020. El valor de las cuentas radicadas para el proceso de cobro-recobro por las EPS-Acemi para el período correspondiente al PND es de 4.36 billones, el giro previo de Adres fue de 2.94 billones, restando 1.42 billones por pagar, definición que depende del resultado de auditoría. Estas cuentas deben seguir el curso según el proceso de reingeniería y no incluirlas en el APF puesto que parte han sido aceptadas, pero aún falta la revisión de la Adres, proceso que ha tenido un gran retraso por las dificultades que se presentaron con el contratista.

La cuarta línea de trabajo, que no hace parte del APF, es la deuda generada a partir de mayo 25 de 2019 hasta febrero de 2020. El total presentado para cobro-recobro en este período se estima en 3.41 billones, el pago previo de Adres fue de alrededor de 1.81 billones, restando 1,60 billones. Este proceso igual que el anterior está pendiente de auditoría por parte de Adres.

En resumen, el total de las deudas para el caso de las EPS-Acemi ascendería aproximadamente a 5.12 billones; de esta cifra posiblemente, todo depende del análisis de cada EPS con relación a los procesos judiciales, irían a APF 2.10 billones; 1,42 hacen parte del proceso corriente diseñado por Adres y 1.60 no hacen parte del APF, pero que igualmente se requiere celeridad en la auditoría para definir claramente la situación.

Es importante resaltar lo siguiente, existen dos mecanismos para reclamar ante la ADRES; el primero es el conocido como recobro, en este la EPS le paga al prestador, proveedor u operador logístico la tecnología no incluida en el plan de beneficios y solicita el reembolso ante la Administradora; aquí debe quedar claro que el asegurador le pagó al proveedor y que el resultado del recobro se constituye como un retorno en favor de la EPS para efectos de restablecer el equilibrio. El otro mecanismo es el cobro, en el cual el proveedor suministra la tecnología, presenta la cuenta a la EPS y esta la tramita ante la ADRES para que le pague directamente al proveedor-prestador, en este caso estos recursos no ingresan a la EPS, se pagan directamente al proveedor-prestador. Lo anterior se evidencia en el siguiente ejercicio, de 5.27 billones presentado a la ADRES por las EPS del régimen contributivo, se estima que cerca de 2.80 billones corresponden a cobro y 2.47 billones a recobro, los primeros son recursos de los proveedores-prestadores y los segundos son de las EPS puesto que ya las aseguradoras pagaron la tecnología a quien la suministró.

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final. No tiene nada que ver con la voluntad o el querer o no de una aseguradora. Se relaciona más con el análisis de cada entidad para establecer el mecanismo a través del cual se genera el mejor resultado, no solo para las EPS sino para los proveedores-prestadores que están en el mecanismo de cobro.

El propósito de todas las EPS es ejecutar exitosamente el APF, en esta dirección se está trabajando con Ministerio, Superintendencia de Salud y ADRES para solucionar las dificultades que se presentan de rutina en un proceso tan complejo como el que se definió; pero también es garantizar el pago de la totalidad de recursos que se destinaron para las tecnologías No PBS, hagan parte o no de un APF.

Proponer que el APF sea obligatorio desde la norma es romper con el debido proceso, violentar derechos y generar una presión reputacional sobre quienes tienen la obligación, esta sí, de asegurar que se cumplan los compromisos por parte del Estado y de proteger la sostenibilidad de cada entidad, ¡que más obligación que esta! Antes que solucionar las dificultades, lo único que garantizaría la obligatoriedad es el fracaso de la decisión del presidente de sanear las cuentas y contribuir a la sostenibilidad del Sistema de Salud.

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La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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La disciplina de Tele-Uci es una de las aplicaciones de la Telemedicina que más ha tomado fuerza en los últimos 2 años, en esta modalidad el objetivo es integrar una o varias unidades de cuidado crítico con un centro de referencia que permita brindar servicios altamente especializados hacia zonas que carecen de la presencia de Médicos especialistas y de personal asistencial capacitado.

 

En la actualidad la tasa de pacientes críticos ha venido aumentando de forma significativa lo que afecta de forma directa la ocupación día-cama en unidades de atención crítica (Terapias intensivas, unidades coronarias, unidades pediátricas, unidades neonatales, unidades de quemado entre otras), este incremento en la ocupación de las UCI se debe en gran parte al aumento de las enfermedades cardiocerebrovasculares que cada día se presentan en mayor cantidad y a edad más temprana y los casos relacionados con la violencia que en nuestro país son cada día más frecuentes.

 

Gracias a las tecnologías actuales se puede mejorar la atención en pacientes críticos y la posibilidad de atender más y de mejor forma a los pacientes, algunas de las aplicaciones principales que se pueden realizar a través de la Tele-Uci son:

 

– Monitoreo Remoto (Telemetría), en tiempo real 24 horas.

 

– Video Conferencia.

 

– Monitoreo presión sanguínea.

 

– Peso del Paciente.

 

– Ayudas diagnosticas enviadas a través de sistemas de Transmisión de Telemedicina (Electrocardiogramas, Rayos X, Laboratorios clínicos, Etc.)

 

– Conexión Automática a Historias clínicas Electrónicas.

 

– Sistema de Telemedicina que se integre con todos los equipos antes descritos y que cumpla con los estándares internacionales de seguridad de la información, este sistema debe garantizar que la información enviada por cada equipo periférico conectado al paciente sea real y sus indicadores cumplan con los parámetros establecidos, aunque los equipos que existen en la actualidad de las diferentes casas comerciales ya cumplen con los protocolos de conexión y envió de información, la columna vertebral de un modelo de atención de Tele-Uci está basada en el software que permite recolectar la información transmitida por estos equipos y que a través del sistema el médico o los médicos especialistas puedan evaluar la condición de los pacientes y por medio de la misma plataforma puedan indicar la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir lo que genera un nivel de mortalidad más bajo y unos tratamientos más oportunos para pacientes que por la ubicación geográfica o por condiciones de salud requieren de un tratamiento especializado, seguro y eficiente.

 

La plataforma de Tele-Uci permitirá a los médicos y su personal asistencial monitorear electrónicamente el estado de los pacientes que tenga a cargo sin importar que estos se encuentren en diferentes instituciones o regiones del país, es importante mencionar que un sistema de Tele-Uci no podría funcionar correctamente si al personal que esta de forma local con el paciente no se le realiza un entrenamiento especial e intensivo que garantice conocer todas las buenas practicas del sistema y esto se refleje en la buena sinergia que se producirá entre médico especialista- Personal asistencial- Paciente.

 

Gracias a los avances de la tecnología gran parte del monitoreo puede realizarse usando aplicaciones móviles a través de dispositivos Bluetooth o con conectividad WIFI, por medio de esta modalidad de la Telemedicina se reduce de forma significativa el tiempo de respuesta de los especialistas ya que por ejemplo un intensivista puede monitorear a un gran número de pacientes dispersos en diferentes zonas geográficas y realizar juntas medicas con diferentes especialistas ubicados en diferentes lugares del mundo en forma simultánea y en tiempo real, según las estadísticas a nivel mundial se estima que un médico intensivista y cuatro enfermeros especializados pueden atender en forma remota hasta 75 pacientes, esta cantidad de pacientes que pueden ser atendidos dependerá de los canales de internet con los que cuente cada institución y de la capacidad tecnológica de los equipos periféricos que se encontraran sincronizados con el sistema de Tele-Uci.

 

Es importante mencionar que los costos de montar una infraestructura de Tele-Uci son elevados pero el costo beneficio obtenido rápidamente justifica la inversión y garantiza una oportuna atención con una calidad de alto nivel ya que las patologías de diferentes pacientes pueden ser evaluadas por uno o varios médicos especializados en cada tipo de enfermedad presentada, lo que generara una atención más personalizada y con resultados de mayor calidad enfocados en la salud del paciente.

 

Los principales Beneficios que pueden obtener las instituciones que implementan un sistema de atención basado en Telemedicina- Tele Uci son:

 

– Aumento de los indicadores de supervivencia.

– Disminución de Remisiones.

– Rotación día-cama eficiente lo que garantiza mayor cobertura y posibilidad de atender mayor cantidad de pacientes que requieren el servicio.

– Disminución importante de costos.

 

Es importante que las instituciones que decidan trabajar sus cuidados críticos sea como Centro de referencia o como Institución remisora conozcan a fondo las ventajas y responsabilidades que esta práctica requiere y que no solo tengan en cuenta los beneficios o necesidades que se deben cumplir descritas en este artículo, También deben garantizar que se adapten a la norma en el país y que cumplan con los siguientes requisitos según la resolución 2003 del 2014.

 

– Realizar la inscripción y habilitación del servicio de Tele-Uci ante la secretaria de salud departamental.

– Certificado de formación en el uso de las tecnologías al personal asistencial y especialista que trabajara bajo esta modalidad.

– Los médicos Generales que estarán a cargo de los pacientes en la institución remisora deben tener como mínimo 160 horas de entrenamiento en el uso de esta Tecnología y en el manejo de pacientes críticos, este entrenamiento debe incluir capacitación en:

 

1. Reanimación cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular básico y avanzado.
3. Ventilación mecánica.
4. Enfoque diagnóstico y terapéutico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnóstico y manejo de la hipertensión endocraneana.
7. Manejo de emergencias metabólicas.
8. Manejo de líquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedación y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacología de agentes inotrópicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y trombolíticos.

 

– Los profesionales de enfermería deben tener como 160 horas de entrenamiento en el uso de esta tecnología y en el manejo de pacientes críticos, este entrenamiento debe incluir capacitación en:

 

1. Reanimación cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crítica.
3. Preparación y dosificación de fármacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinámico.
6. Interpretación gases sanguíneos.
7. Protocolo de sedación.
8. Enfoque diagnóstico y terapéutico del choque.
9. Identificación temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermería del paciente crítico.
11. Diagnóstico y manejo de la hipertensión endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.

 

– Módulo de Teleconsulta.

– Conectividad 24 horas garantizada con los equipos periféricos de la UCI que garantice el monitoreo constante en tiempo de real de los pacientes por parte del médico especialista.

– Todos los equipos que estarán conectados al paciente deben garantizar la conectividad con el sistema de transmisión y diagnóstico, adicionalmente deben cumplir con los estándares mundiales de seguridad de la información y contar con el respectivo certificado de calibración actualizado de los equipos de telemetría y diagnóstico.

 

– Los procedimientos permitidos actualmente por el Ministerio de salud para realizar bajo la modalidad de Tele-Uci son:

 

1. Atención inicial del trauma craneoencefálico.
2. Sepsis de origen médico o quirúrgico.
3. Síndromes coronarios agudos.
4. Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
5. Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.

 

Procedimientos o patologías adicionales deben tener la aprobación previa del Ministerio de Salud y de las secretarias de salud departamentales correspondientes para cada región.

 

Cuando el paciente presente probabilidad muy alta de morbilidad incluso en prestación de la atención en modalidad de UCI presencial, estará contraindicado la atención de estos pacientes bajo la modalidad de Tele-Uci.

 

Esta modalidad de atención permite generar una mayor cobertura para los pacientes que requieren de un cuidado especializado y que por los lugares donde habitan o por la falta de camas disponibles no pueden ser atendidos de una forma oportuna y eficiente, sin embargo debe ser tomada con todas las precauciones antes recomendadas ya que el cuidado de estos pacientes es de mayor responsabilidad y si alguno de los parámetros de atención no son garantizados puede llegar a ser más traumática que la misma enfermedad actual del paciente, si se cumple con todos los requisitos es una modalidad muy segura, eficiente y con unos niveles de aceptación y mejora de calidad de vida ya comprobados a nivel mundial.

Manuel Monsalve
Administrador de Empresas – MBA Dirección General
Especialista sistemas de Telemedicina.
[email protected]

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Europa pagará indemnizaciones por efectos adversos de las Vacunas Covid-19 en ensayos

El Parlamento Europeo informó que el sector público pagará las indemnizaciones por posibles efectos adversos que se presenten a raíz de las vacunas contra el Covid-19 en Europa.

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Europa pagará indemnizaciones por efectos adversos de las Vacunas Covid-19 en ensayos

El Parlamento Europeo informó que el sector público pagará las indemnizaciones por posibles efectos adversos que se presenten a raíz de las vacunas contra el Covid-19 en Europa. Es decir, que las farmacéuticas que están desarrollando y probando estos medicamentos serán indemnizadas para que puedan pagar las compensaciones necesarias a los afectados. No obstante, las clausulas precisas entre la Comisión Europea y la industria farmacéutica son aún desconocidas.

Es preciso mencionar, que la CE redactó las clausulas de responsabilidad confidencial en los contratos que se realizaron con la británica AstraZeneca y con la francesa Sanofi. Además, se tiene certeza de que estas mismas condiciones serán aplicadas con las nuevas firmas con las que se está negociando la compra anticipada de las vacunas Covid-19.

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La autoridad europea tomó la decisión de adoptar estos esquemas para compensar a las posibles víctimas y así apresurar el cierre de acuerdos con las compañías farmacéuticas que piden un marco legal cómodo para seguir con el desarrollo de sus productos. Diferentes fuentes de la CE han venido asegurando que la protección legal parcial ofrecida por la UE obstaculizó previamente los acuerdos de compra anticipada en los últimos meses y llevó a los fabricantes de vacunas a pedir más.

Si hay responsabilidad de las empresas por los efectos adversos…

A pesar de lo informado, la CE sostuvo que con la ayuda monetaria dada por los posibles efectos adversos no disminuye la responsabilidad que en última instancia seguirá siendo de la empresa fabricante.

Cabe resaltar, que los riesgos que quieren discutir las farmacéuticas son entendibles, ya que dada la urgencia de respuesta ante la pandemia podrían presentarse reacciones adversas no previstas en los participantes, por lo que necesitan un respaldo.

Recordemos, que países como Estados Unidos han ofrecido a los fabricantes de vacunas una cobertura de responsabilidad total teniendo en cuenta que la inmunización generalizada contra la enfermedad es un beneficio para la sociedad.

Pese a lo conseguido con la CE, Sue Middleton, presidenta de la patronal Vaccines Europe, que incluye a laboratorios como Pfizer, Sanofi, GSK, Janssen, AstraZeneca y MSD, entre otros pidió que la compensación fuera sin responsabilidad de la empresa en los 27 Estados de la Unión Europea, ya que esta decisión aceleraría la solución de las disputas legales.

“Ese sistema sin culpa reduciría las incertidumbres legales y los costes para las empresas”

Finalmente, la vocera de la industria sostuvo que la adopción de un esquema así permitiría a los ciudadanos reclamar compensaciones de manera más rápida, aunque la indemnización tiene un límite que generalmente es más bajo que el monto que otorga una demanda exitosa por productos defectuosos.

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¿Por qué el invima ordenó retirar del mercado la Ranitidina?

Conozca las causas por la cuales el Invima ordenó el retiro de todos los lotes de los medicamentos con principio activo Ranitidina Solución inyectable.

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ranitidina solucion inyectable- invima

Mediante una alerta sanitaria el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) ordenó de manera preventiva  el retiro de todos los lotes de los medicamentos con principio activo Ranitidina Solución inyectable, esto debido al posible riesgo de presencia de niveles de  Nitrosamina nitrosodimetilamina (NDMA) en el producto.

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La Nitrosamina según la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC), está clasificada como “probablemente carcinogénica” (Categoría 2) y puede encontrarse también en el humo del tabaco, algunos alimentos procesados y en ciertos artículos de aseo, etc.

De acuerdo con lo anterior, el ente de control sanitario ha hecho el siguiente llamado a la comunidad en general. “Si ha presentado algún evento adverso, asociado al consumo de este producto, repórtelo en Bogotá, de manera inmediata a través del sitio web del Invima en “Medicamentos y productos biológicos” – “Reporte de eventos adversos para pacientes”.

Medidas para secretarías de salud departamentales, distritales y municipales

Asimismo, el Invima indicó a las secretarías de salud departamentales, distritales y municipales a que realicen actividades de inspección, vigilancia y control en los establecimientos de su competencia, esto con el fin de mitigar la comercialización de la Ranitidina solución inyectable.

Además, estas deberán informar al ente de control sanitario en caso de hallar en los canales comerciales el producto. De igual forma, deben difundir  la alerta a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio – EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS y demás actores del sector salud de su competencia.

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Medidas para la Red Nacional de Farmacovigilancia

Finalmente, el Invima solicita que desde los programas institucionales de Farmacovigilancia se realice la búsqueda activa que garantice la detección de reacciones adversas donde se involucren medicamentos que contengan como principio activo Ranitidina en solución inyectable y sean reportados al Programa Nacional de Farmacovigilancia de Invima los eventos adversos asociados a la presente alerta.

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Colombia se adhiere al mecanismo COVAX de la OMS

El Gobierno Nacional habría invertido 106 millones de dólares para la adquisición de un lote de vacunas de 10 millones de dosis de contra el Covid-19 a través del mecanismo COVAX.

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Colombia se adhiere al mecanismo COVAX de la OMS

El Gobierno Nacional habría invertido 106 millones de dólares para la adquisición de un lote de vacunas de 10 millones de dosis de contra el Covid-19. Con esta inversión Colombia se uniría a las 186 naciones que ya hacen parte del mecanismo COVAX impulsado por la Organización Mundial de la Salud para acceder equitativamente a las vacunas.

El mecanismo COVAX está en negociaciones con al menos 15 proyectos de desarrollo de biológicos que junto con la fundación Gates y el Instituto CEPI están financiando el proyecto.

El Ministro de Salud, Fernando Ruiz señaló que las vacunas (cuando sean autorizadas) serán entregadas de manera gradual y distribuidas en primera instancia a los trabajadores del sector salud y posteriormente a los adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades de base, debido a que son poblaciones con mayor susceptibilidad al contagio.

Adicionalmente, el jefe de la cartera de salud sostuvo que el convenio suscrito entre la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres, Fiduprevisora y GAVI-COVAX tiene excelentes beneficios para el país, ya que desde el 2021 los países podrán tener la disponibilidad de vacunas autorizadas disminuyendo así el riesgo que implica comprar las dosis en el mercado más adelante.

Varios países de la Unión Europea y la gran mayoría de países del continente americano ingresaron al mecanismo, no obstante, aún no se sabe cuál será el tipo de vacuna que sea adquirida a través del COVAX ni tampoco se tiene certeza del calendario de entregas de las dosis adquiridas.

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Colombia como parte del COVAX

En el caso de Colombia la decisión fue tomada en consenso con el Comité Asesor de Vacunas del Ministerio de Salud , y de la Instancia de Coordinación y Asesoría para el Acceso a Vacunas Seguras y Eficaces, al que pertenecen el Ministerio de Hacienda, el Departamento Nacional de Planeación, las sociedades científicas, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, la Academia Nacional de Medicina, y otras instituciones que aportan sus conocimientos técnico-científicos para la adquisición de vacunas en Colombia.

A pesar del ingreso al mecanismo, el ministro informó que el país no descarta otros mecanismos de adquisición como compras bilaterales en las que se incluye una alianza con Chile, pero el país deberá esperar para tener la certeza de eficacia y seguridad de las vacunas que planea comprar en el mercado.

Por otro lado, el funcionario habló sobre el Ensayo Solidaridad que se lleva a cabo en Colombia, destacando que la OMS escogerá 3 vacunas con resultados promisorios para realizar ensayos clínicos en 20 países diferentes, entre los que se escogieron 6 latinoamericanos: Colombia, Brasil, México, Argentina, Chile y el Salvador.

En cada país participarán aproximadamente 4.000 voluntarios y los resultados podrán evidenciarse después de 3 meses de la realización del ensayo. Los países que participen podrán tener información de primera mano sobre cuáles son las vacunas con mejores resultados en terminos de inmunización y seguridad.

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