El alcance de las objeciones por no pertinencia médica en las reclamaciones presentadas por las IPS ante aseguradoras y ADRES con cargo al SOAT

Las objeciones por “no pertinencia médica” se han convertido en uno de los argumentos más controvertidos utilizados por las aseguradoras para rechazar total o parcialmente las reclamaciones presentadas por las IPS, en el marco de la indemnización de servicios de salud establecida por el SOAT.

Hoy en día no es sorpresa leer o escuchar argumentos de “analistas de cuentas médicas”, “técnicos en salud” y/o “auditores en salud” de las Aseguradoras que desconocen la autonomía médica de los profesionales tratantes, muchos de ellos médicos especialistas, indicando motivos de objeción y/o glosas como: “No se observa trauma en la región objeto del estudio”, “Procedimiento pudo haberse realizado en sala de urgencias y no requería quirófano”, “Falta de escalonamiento terapéutico para la prescripción de imágenes diagnósticas y/o prescripción de medicamentos” y “No se justifica la cirugía por hallazgos imagenológicos menores”, entre muchos otros, que vulneran los principios del debido proceso técnico-científico y genera decisiones erradas, arbitrarias o injustificadas frente a las reclamaciones de las IPS.

Mas aún, también dentro de la práctica jurídica se puede evidenciar como profesionales del derecho que representan las aseguradoras, también desconocen los preceptos de pertinencia y autonomía médica, indicando que las objeciones planteadas por las Aseguradoras resultan serias y fundadas para no realizar el pago de la atención médica prestada y reclamada al Asegurador

Pertinencia médica – autonomía profesional

La autonomía profesional

Según la Ley 1751 de 2015, se refiere a la capacidad de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

En Colombia está prohibido todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

Es importante señalar que el artículo 17 del capítulo III de la ley estatutaria 1751 de 2015, indica lo siguiente:

“Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias”.

Ahora bien, lo anterior implica que la decisión del manejo del paciente recae sobre el profesional de salud tratante, pues es el, el mayor conocedor de la situación de salud, diagnóstico, tratamiento y pronostico del paciente.

Ahora bien, en reciente consulta elevada al Ministerio de Salud y remitida a la ADRES (Traslado rad. 202442400502732 tramite control id 78851), se ha pronunciado al respecto de las objeciones y glosas por pertinencia médica, así:

“el componente médico de la auditoría efectuado por la ADRES ha estado orientado a verificar la justificación médica para el cobro de cada uno de los servicios o tecnologías en salud, es decir que durante el proceso de verificación de las reclamaciones se evalúa que los servicios prestados a la víctima tengan relación directa con las lesiones sufridas por el evento cubierto, así mismo se valida que dichos servicios se encuentren debidamente argumentados clínicamente, soportados y firmados por el responsable de la atención médica.”

En cuanto a la idoneidad del profesional que presta el servicio, se tiene en cuenta lo dispuesto por la Honorable Corte ConstitucionaL (Sentencia T-345 de 2013), que indicó:

“en el Sistema de Salud, quien tiene la competencia para determinar cuándo una persona requiere un procedimiento, tratamiento, o medicamento para promover, proteger o recuperar su salud es, prima facie, el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce de primera mano y de manera detallada la condición de salud del paciente. La importancia que le ha otorgado la jurisprudencia al concepto del médico tratante se debe a que éste (i) es un profesional científicamente calificado; (ii) es quien conoce de manera íntegra el caso de su paciente y las particularidades que pueden existir respecto de su condición de salud y (iii) es quién actúa en nombre de la entidad que presta el servicio”. En tal sentido, el proceso de auditoría se enmarca en la verificación de la justificación de cada servicio médico prestado y reclamado.

Pertinencia médica:

La pertinencia médica hace referencia a la adecuación entre el servicio prestado y la necesidad clínica real del paciente, valorando la oportunidad, el contexto y la evidencia científica que sustenta la conducta médica.

Este concepto está alineado con estándares internacionales como el Institute for Healthcare Improvement (IHI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde la atención pertinente es parte de los atributos esenciales de la calidad.

Pertinencia médica en las reclamaciones SOAT (Aseguradoras SOAT):

Teniendo en cuenta que no existe una definición de pertinencia médica específicamente para SOAT y por defecto la mayoría de Los pagadores del Sistema de Salud adoptan la codificación y definiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, podemos observar que de acuerdo con el anexo técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008 (hoy derogado por el Anexo 3 de la Resol 2284 de 2023), la pertinencia médica se refiere a las “glosas” que se generan cuando no hay coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas o el tratamiento ordenado. Esta falta de coherencia debe evaluarse a la luz de las guías de atención o de la sana crítica de la auditoría médica.

A su vez en el capítulo de “Manual de Uso” del citado anexo 6, se define el código, la descripción del código y la argumentación de cada uno de los conceptos específicos que pueden ser glosados por la causal de “Pertinencia”

Actualmente, en la Anexo 3 de la Resolución 2284 de 2023, se define la pertinencia médica en el ítem de CALIDAD de la siguiente forma:

Pertinencia: Aquellas que se generan por no existir coherencia entre el evento o condición en salud que generó el proceso de atención y los servicios y tecnologías en salud prestados o provistos a la persona, relacionados en los soportes de cobro de acuerdo con la auditoría de cuentas médicas.

Pertinencia médica en las reclamaciones SOAT (ADRES):

De otra mano la ADRES, quien hoy en día adelanta una alta proporción de las indemnizaciones derivadas de las lesiones a víctimas de accidentes de tránsito, ha sido más cuidadosa frente a los criterios y generación de este tipo de objeciones o glosas, incluyendo en la actual versión “Manual de Auditoria Manual operativo y de auditoría a las reclamaciones de personas jurídicas” (PAG 83), en la cual se respeta el concepto de AUTONOMIA PROFESIONAL:

• Respecto a la idoneidad del profesional que presta el servicio, se tiene en cuenta lo dispuesto por la Honorable Corte Constitucional, que indica: “en el Sistema de Salud, quien tiene la competencia para determinar cuándo una persona requiere un procedimiento, tratamiento, o medicamento para promover, proteger o recuperar su salud es, prima facie, el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce de primera mano y de manera detallada la condición de salud del paciente. La importancia que le ha otorgado la jurisprudencia al concepto del médico tratante se debe a que éste (i) es un profesional científicamente calificado; (ii) es quien conoce de manera íntegra el caso de su paciente y las particularidades que pueden existir respecto de su condición de salud y (iii) es quién actúa en nombre de la entidad que presta el servicio”. En tal sentido, el proceso de auditoría se enmarca en la verificación de la justificación de cada servicio médico prestado y reclamado.
• • El componente médico de la auditoría efectuado por la ADRES ha estado orientado a verificar la justificación médica para el cobro de cada uno de los servicios o tecnologías en salud, es decir que durante el proceso de verificación de las reclamaciones se evalúa que los servicios prestados a la víctima tengan relación directa con las lesiones sufridas por el evento cubierto, así mismo se valida que dichos servicios se encuentren debidamente argumentados clínicamente, soportados y firmados por el responsable de la atención médica.

¿Quiénes deben evaluar la pertinencia médica?

La evaluación de pertinencia médica debe recaer exclusivamente sobre profesionales de la salud especializados, pares del médico tratante, con conocimientos clínicos actualizados y experiencia en el área correspondiente al procedimiento o intervención evaluada.

Sin embargo, en la práctica colombiana, muchas aseguradoras delegan esta labor en:

• Técnicos en salud sin formación clínica suficiente
• Auxiliares de enfermería
• Enfermeros profesionales sin formación especializada
• Personal administrativo

Este tipo de prácticas vulnera los principios del debido proceso técnico-científico y genera decisiones erradas, arbitrarias o injustificadas frente a las reclamaciones de las IPS, cuando la atención médica se brinda dentro del contexto de la Pertinencia médica y la autonomía profesional como hemos visto.

Por lo anterior, es importante distinguir la auditoría médica responsable del control desproporcionado y descontextualizado. La objeción por no pertinencia médica no debe convertirse en un instrumento de intromisión en la autonomía médica.

El acto médico ocurre en un escenario clínico particular, con toma de decisiones en tiempo real, bajo presión, con base en signos y síntomas del paciente, condiciones comórbidas y otros factores determinantes. Evaluar retrospectivamente estas decisiones sin contexto puede conducir a juicios erróneos y desincentivar la práctica clínica responsable.

¿Quiénes deben evaluar la pertinencia médica?

No debe confundirse la no pertinencia médica con la falta de soporte documental. Son dos causas distintas de glosa:

Causales frecuentes de objeciones por pertinencia

A continuación, se enlistan algunas de las causales más comunes de objeciones por pertinencia médica utilizadas por las aseguradoras:

• “No se observa trauma en la región objeto del estudio”
• “Procedimiento pudo haberse realizado en sala de urgencias y no requería quirófano”
• “Falta de escalonamiento terapéutico para la prescripción de tecnologías”
• “No se evidencia fractura en imágenes”
• “No se justifica la cirugía por hallazgos imagenológicos menores”

Estas causales muchas veces ignoran los síntomas funcionales del paciente, el juicio clínico, la oportunidad del tratamiento y la obligación de actuar preventivamente en trauma.

¿Cómo evitar objeciones injustificadas?

Para las IPS:

• Fortalecer el registro médico clínico.
• Justificar claramente las decisiones médicas.
• Capacitar al personal en el uso correcto del lenguaje técnico.
• Incluir protocolos y guías de práctica clínica.
• Generar reportes quirúrgicos, imagenológicos y evoluciones completas.

Para las aseguradoras:

• Designar auditores médicos especializados.
• Respetar el principio de confianza legítima y autonomía médica.
• Emitir glosas fundamentadas, con referencias clínicas y normativas.
• Implementar procesos de auditoría médica de pares.

Propuesta de requisitos mínimos para auditoría médica por pertinencia

Es claro que con los avances de la inteligencia artificial y los requerimientos normativos en las reclamaciones del SOAT hoy en día, la automatización de procesos juega un rol fundamental en la validación de calidad, coherencia y consistencia de la información, la interacción con otras bases de datos y toma de decisiones de auditoría en casos de soportes documentales, cobertura, tarifas, facturación, etc; Sin embargo, en el caso de la auditoría de la pertinencia médica, la misma debe estar sujeta a acuerdos entre las partes sobre la adopción de guías de manejo, protocolos o actuaciones basadas en la evidencia científica, que permitan una racionalización del gasto médico y una definición adecuada de la reclamación.

En tal sentido las aseguradoras deberían garantizar unos requisitos mínimos para la evaluación del acto médico, sin agredir los principios de la “lex artis” o de la autonomía del procesional, por lo tanto, me permito listar los siguientes:

1. Idoneidad académica y experiencia clínica del auditor: El auditor médico debe contar con formación académica sólida y experiencia clínica comprobada en el área objeto de análisis. La auditoría de pares es fundamental, pues permite que el proceso evaluador se fundamente en criterios técnicos y científicos, basados en la práctica real y en la evidencia médica. Este enfoque garantiza imparcialidad, objetividad y una evaluación justa de la pertinencia de los servicios prestados.
2. Actualización científica continua del auditor: La medicina es una disciplina en constante evolución, por lo que el auditor debe mantenerse en permanente actualización en guías clínicas, consensos internacionales, protocolos nacionales y avances terapéuticos. La formación continua fortalece la capacidad crítica y otorga solidez a los conceptos emitidos en el proceso auditor, evitando apreciaciones obsoletas o alejadas de la práctica médica actual.
3. Auditoría médica por pares del mismo nivel de formación: Para garantizar equidad y rigor técnico, las auditorías deben ser realizadas por profesionales que compartan el mismo nivel de formación y experiencia clínica del médico tratante. Esto evita la asimetría en el análisis y asegura que las conclusiones estén fundamentadas en un conocimiento equivalente, preservando el principio de respeto entre profesionales de la salud.
4. Análisis integral del caso clínico, no solo del documento: El ejercicio de auditoría no puede limitarse a la revisión aislada de un documento clínico. Es necesario un análisis integral que considere la historia clínica, antecedentes, contexto del paciente, evolución del caso y pertinencia de las intervenciones realizadas. Solo de esta manera se logra una valoración completa que respete el principio de integralidad en la atención en salud.
5. Abstenerse de emitir juicios técnicos sin sustento clínico: El auditor debe evitar cualquier conclusión o juicio que carezca de respaldo clínico, ya que ello podría generar interpretaciones subjetivas o injustas. Las objeciones o ratificaciones deben fundamentarse en hallazgos verificables, sustentados en la evidencia médica disponible y en la información contenida en la historia clínica. Emitir juicios sin soporte afecta la validez y transparencia del proceso.
6. Argumentar las objeciones con normas vigentes y literatura médica: Toda objeción formulada en el marco de la auditoría médica debe estar debidamente sustentada en las normas vigentes (resoluciones, decretos y leyes aplicables) y en la literatura científica reconocida (guías clínicas, consensos, evidencia de alto nivel). Este respaldo normativo y científico dota de legitimidad al proceso, fortalece su carácter técnico y minimiza los riesgos de controversias posteriores.

Conclusiones

La pertinencia médica no puede evaluarse de forma descontextualizada ni por personal no idóneo. La objeción por NO PERTINENCIA MÉDICA debe ser la última herramienta y no la regla general. Su uso indebido desnaturaliza el sistema, vulnera el derecho a la salud, interfiere en la autonomía médica y pone en riesgo la sostenibilidad financiera de los prestadores.