El Congreso de la República tramita el Proyecto de Ley de Competencias, una iniciativa que busca reorganizar la distribución de funciones y recursos entre la Nación, departamentos, municipios y territorios indígenas. La propuesta pone en el centro al Sistema General de Participaciones (SGP) como eje de financiación para salud, educación y agua potable, con el objetivo de cerrar brechas sociales y garantizar mayor autonomía territorial.
Para el sector salud, el alcance es profundo: la Nación mantendría la rectoría, pero el poder de decisión en la gestión sanitaria se trasladaría a los territorios, generando expectativas de equidad y dudas sobre la capacidad institucional y la sostenibilidad fiscal.
Descentralización asimétrica: un nuevo modelo de gestión en salud
El corazón del proyecto es la apuesta por la descentralización asimétrica. Esto significa que no todos los municipios ni departamentos recibirán las mismas competencias en salud. La asunción de responsabilidades dependerá de una categorización realizada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP), que considerará criterios como densidad poblacional, capacidad fiscal, nivel institucional y conectividad territorial.
De esta manera, un municipio grande con infraestructura consolidada podría gestionar directamente la financiación y ejecución de programas de salud, mientras que uno pequeño y rural lo haría de forma gradual, con apoyo del nivel nacional y departamental. Esta lógica busca evitar que la transferencia de funciones deje a los territorios más frágiles en una posición de mayor vulnerabilidad.
El sistema reconoce además los atributos diferenciadores de cada territorio etnicidad, ruralidad, vocaciones productivas o ambientales como factores clave para diseñar políticas en salud ajustadas a realidades locales.
Salud, un derecho esencial en el centro de la reforma
El proyecto establece que los recursos del SGP se destinarán prioritariamente a garantizar los derechos esenciales en salud, educación y agua potable. En este sentido, el acceso a la atención sanitaria dejaría de ser un tema uniforme para convertirse en un derecho gestionado con mayor pertinencia territorial.
La salud se concibe no solo como un servicio público esencial, sino como un componente estratégico del cierre de brechas sociales. El gasto en salud deberá orientarse a incrementar la inversión per cápita en los territorios más rezagados. Esto representa un cambio sustantivo: en vez de aplicar un criterio homogéneo, se privilegiará la equidad real, destinando más recursos donde más se necesitan.
El articulado también abre un espacio para que los territorios indígenas organicen sus propios sistemas de salud, bajo criterios de pertinencia cultural y en armonía con sus planes de vida. Este reconocimiento constituye un avance en el enfoque intercultural, aunque también plantea el desafío de coordinar estos modelos con las normas nacionales y el aseguramiento en salud vigente.
Impacto directo en EPS, IPS y hospitales
Para las EPS, clínicas y hospitales, el proyecto marca un punto de inflexión. En la práctica, la relación con las alcaldías y gobernaciones será determinante, pues serán ellas quienes asuman un papel más activo en la administración de recursos y la gestión de proyectos en salud.
Esto puede abrir oportunidades para diseñar modelos de atención diferencial en territorios rurales o apartados, con incentivos para fortalecer la red hospitalaria y la infraestructura sanitaria. No obstante, también introduce riesgos de fragmentación: si la coordinación entre Nación y territorios no se implementa de manera rigurosa, podrían generarse duplicidades de funciones o vacíos de gestión que afecten directamente a pacientes y prestadores.
La experiencia histórica de la Ley 715 de 2001, que transfirió competencias sin fortalecer de manera uniforme la capacidad institucional, evidencia lo complejo de este proceso. Muchos municipios pequeños tuvieron dificultades para gestionar programas de salud en condiciones de calidad, lo que derivó en inequidades en el acceso a servicios básicos.
Cierre de brechas: el objetivo prioritario
Uno de los principios rectores del proyecto es el cierre de brechas territoriales. En salud, esto implica que los recursos del SGP se utilicen con criterios de equidad, destinando más inversión a las regiones con mayores rezagos en cobertura, calidad y acceso.
El documento plantea que el Plan Nacional de Desarrollo (PND) deberá incorporar un componente específico de cierre de brechas, con indicadores, programas y fuentes de financiación claramente definidas. De igual manera, cada plan de desarrollo departamental y municipal tendrá que incluir metas de reducción de desigualdades en salud, educación y servicios básicos.
En la práctica, esto significa que departamentos como Chocó, La Guajira, Vaupés o Guainía con profundas limitaciones en infraestructura y personal de salud recibirían un trato prioritario en asignación de recursos.
Riesgos y retos de la propuesta
Aunque la iniciativa busca modernizar la gestión territorial, presenta desafíos críticos que no pueden ser ignorados:
- Capacidad institucional desigual: muchos municipios carecen de equipos técnicos para asumir funciones complejas de salud pública y aseguramiento.
- Sostenibilidad fiscal: la descentralización debe ir acompañada de ingresos estables; de lo contrario, se corre el riesgo de trasladar responsabilidades sin la financiación suficiente.
- Coordinación Nación-territorios: la concurrencia de competencias entre diferentes niveles de gobierno debe estar claramente delimitada para evitar ineficiencia y conflictos administrativos.
- Monitoreo y control: el éxito dependerá de sistemas robustos de vigilancia sobre el uso de recursos, con indicadores verificables y mecanismos de rendición de cuentas.
Un debate con implicaciones históricas
El Proyecto de Ley de Competencias no es un ajuste menor, sino una reforma estructural que podría redibujar el mapa de la gestión en salud en Colombia. Su éxito dependerá de la capacidad del Congreso para aprobar un marco normativo claro y de la voluntad del Gobierno Nacional para acompañar técnicamente a los territorios.
Si se implementa de forma planificada y con recursos suficientes, el proyecto tiene el potencial de convertirse en una herramienta histórica para cerrar brechas en salud y fortalecer la autonomía territorial. Pero si se queda en una transferencia de responsabilidades sin fortalecimiento real, podría reproducir las inequidades que busca superar.
En un contexto de crisis financiera y tensiones en el sistema de salud, esta discusión adquiere una relevancia especial. Lo que está en juego no es solo la distribución de competencias, sino la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud de millones de colombianos.
Conozca aquí el Proyecto de Ley completo:
