Un consentimiento informado consiste en la explicación que anticipadamente
realiza el médico a su paciente o a sus responsables, acerca de los riesgos
asociados a los tratamientos médico-quirúrgicos que recibirá y que pueden llegar a
afectarlo física o síquicamente, así lo estipula la ley 23 de 1981

Este consentimiento hace parte de los 11 anexos que deben integrar la Historia
Clínica; del mismo modo, este se encuentra dentro de los estándares de
habilitación para todos los servicios. Cuando el paciente firma, está aceptando de
manera libre, voluntaria y consciente el acto asistencial al que será sometido.

Si el paciente no se encuentra en pleno uso de sus facultades, la aceptación del
acto médico la hará el familiar, allegado o representante que sea responsable del
paciente.

Respecto a la validez de la firma digital la Resolución 1995 de 1999 reconoció el
derecho de las IPS a utilizar programas automatizados para el diligenciamiento y
manejo de las historias clínicas, así como sus anexos.

Sin embargo, estos equipos y programas deben estar provistos de mecanismos de
seguridad que impidan la incorporación de modificaciones a la historia clínica una
vez se registren los datos. Del mismo modo, debe protegerse la reserva de la
historia clínica, imposibilitando el acceso a personal no autorizado para conocerla,
y adoptando las medidas que se necesiten para evitar la adulteración o
destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

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Confiabilidad de la firma electrónica

Según el Decreto 2364 de 2012 La firma electrónica se considerará confiable si:

1. Los datos de creación de la firma, en el contexto en que son utilizados,
   corresponden exclusivamente al firmante.
2. Es posible detectar cualquier alteración no autorizada del mensaje de datos,
   hecha después del momento de la firma.

En conclusión, la firma digital si puede ser usada para aceptar un consentimiento
informado siempre y cuando cumpla con los atributos anteriormente descritos.

En el 2008 la corte constitucional a través de la sentencia T-760 ordenó a las entidades responsables de la salud en Colombia corregir las fallas que presentaba el sistema de salud pública. La corte acumuló 22 acciones de tutela, al fallarlas, determinó que esos casos representaban violaciones recurrentes provocadas por problemas estructurales. La sentencia marcó un punto de partida para nuevas transformaciones en el sistema de salud pública  

De estas 22 tutelas, 20 fueron interpuestas por los ciudadanos a quienes se le vulneró el derecho a la salud y 2 por la EPS Sanitas en contra del Consejo Superior de la Judicatura y del Ministerio de la Protección Social para solicitar claridad respecto a las reglas de recobro por prestaciones no incluidas en el POS, ante en ese entonces, llamado el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)

A medida que estas tutelas fueron llegado a la Corte, se fueron acumulando con un doble propósito: tener una muestra lo más comprensiva posible del tipo de problemas que han llevado a los tutelantes a acudir a la justicia constitucional para obtener la satisfacción de sus derechos. De otro lado la acumulación de procesos permite a la Corte analizar diferentes facetas del derecho a la salud y valorar sus implicaciones siempre con la finalidad de garantizar el goce universal, equitativo y efectivo de este derecho.

Como resultado de esta visión de conjunto, tanto de los problemas de regulación como de las facetas del derecho a la salud, la Corte identificó dos tipos de problemas jurídicos a resolver.

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Problemas jurídicos concretos

• Desconocer el derecho a la salud especialmente una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos, cuando no se autoriza a una persona o niños y niñas, por no poder costearlo por si misma, y por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud o por que la vida o integridad de la persona no dependa de la prestación del servicio.
• Desconocer el derecho a la salud especialmente una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos cuando fue ordenado por un médico que no está adscrito a la entidad respectiva, pero es especialista en la materia y trataba a la persona.
• Desconocer el derecho a la salud de una persona, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud al interrumpir el suministro de estos, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado.

Problemas jurídicos generales

Estos problemas hacen referencia a cuestiones de orden constitucional que tienen que ver con la regulación del sistema de protección del derecho a la salud, que afectan la posibilidad de que éste sea gozado efectivamente por las personas. En total se expidieron16 órdenes de carácter general  (puede consultar el documento al final) que le dicen al Estado y a las autoridades en salud como debería operar, y que asuntos deben regularse en el futuro para que el sistema mejore.

La sentencia T-760, es un punto de partida que resume los principales problemas del sistema de Salud desde la Ley 100 de 1993; está sentencia generó una serie de cambios en la estructura del Sistema de Salud, y gracias a ella se empieza a observar a la salud como un derecho fundamental autónomo.

¿Cómo se observaba antes el sistema de salud?

Con la ley 100 de 1993 la salud se observaba como un derecho público obligatorio, es decir se ofrecía, pero no necesariamente se garantizaba; por ende, la gente tenía que recurrir a la justicia para hacerlo valer, mediante mecanismos como la acción de tutela.

La ley 100 de 1993 introdujo cambios sustanciales a la Seguridad Social y al Sistema en Salud, buscando la cobertura de toda la población, pero mantuvo durante muchos años diferencias importantes entre el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y subsidiado.

Que ocurría entre  2002-2010

La sentencia T-760 hizo notar que los problemas en el flujo de recursos del sistema de salud podrían hacerlo colapsar; por ello ordenó diversas medidas relacionadas con el tema. Entre 2003 y 2009 el crecimiento anual promedio en el valor de los rembolsos por medicamentos No POS fue de 68%;  la magnitud de este problema impulsó al gobierno de Uribe a declarar un “estado de emergencia social”; el Gobierno aprobó varios decretos (algunos muy criticados); sin embargo, no se incluía ningún esfuerzo de regulación a los precios de medicamentos.  

Más adelante la Corte Constitucional declaro inconstitucional la emergencia social y recordó su jurisprudencia en el sentido que, sólo es posible recurrir a la emergencia social cuando se está frente a la imposibilidad o insuperable insuficiencia de las instituciones normales para solucionar la crisis que la Corte catalogó como “un problema estructural” y que venía generándose de tiempo atrás. 

La Corte Constitucional con la Sentencia T-760 impartió órdenes agrupadas en seis ejes temáticos a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) para hacer efectivos los contenidos de la Ley 1122 de 2007, especialmente en cuanto a la cobertura universal y la actualización de los planes obligatorios de salud (POS),

Entre las ordenes se destacan la Unificación de los Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado para niños y niñas entre los cero y 12 años, y que finaliza en 2012 con la unificación para la población mayor a 18 años y menor a 60 años.

También ordenó a la CRES actualizar anualmente el POS, buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de beneficios de los dos regímenes

En el gobierno de Santos

En este gobierno se adoptaron diversas medidas respecto a la corrupción asociada a los recobros, y en relación con el control de precios de medicamentos. Respecto al tema de corrupción, en mayo de 2011, el Presidente de la República, la Contralora General de la República, el Ministro de Salud y el Director General de la Policía anunciaron al país que durante los últimos años había existido un sistema de corrupción caracterizado entre otros elementos, por el recobro de medicamentos con sobrecostos superiores al 1.000 por ciento a pagos de personas que no estaban identificadas, o no existían y cobros a nombres de otras personas que nunca recibían tratamientos.  Ello condujo a intervenciones de control en diversos niveles incluida la reacción del sistema penal y la intervención de algunas aseguradoras por parte de la Superintendencia de Salud

Impactos posteriores al sistema de salud 

Bajo el Gobierno de Santos se impusieron diversas reformas al sistema de salud y algunas de las propuestas han estado influenciadas por lo señalado en la sentencia T-760. En particular se destaca la Ley 1438 de 2011 y diversos proyectos de ley estatutaria presentados por el Gobierno y algunos congresistas.

Respecto a la Ley 1438 de 2011, buscaba fortalecer el sistema de salud, mediante medidas como la Atención primaria en salud (APS), mejoramiento en el sistema de información y nuevas funciones a la Superintendencia de Salud. También el hecho que el plan de beneficios debiera actualizarse cada dos años.

Para el 2013 se presentó un nuevo proyecto de reforma que incluye la eliminación de la integración vertical y la disminución de la intermediación financiera por parte de las EPS. En particular las EPS solo serian gestoras de servicios de salud. La afiliación y manejo de fondos estaría a cargo de una nueva entidad estatal. Este proyecto legislativo no prosperó.

Sobre el Plan de Beneficios en Salud PBS

La atención integral del PBS apenas comenzó a realizarse en 2009, quince años después de expedida la Ley 100, en desarrollo de la Sentencia T-760;  antes solo se reconocieron algunas inclusiones puntuales derivadas de solicitudes individuales o de agremiaciones.

En cuanto a la Unificación del PBS, la Comisión de Regulación en Salud (C.R.E.S) estableció que a partir del 1 de octubre de 2009 los afiliados al régimen subsidiado con edades entre 0 y 12 años disfrutarían del mismo plan del régimen contributivo. Luego de varias medidas similares en 2012 se puso en marcha la unificación de PBS para toda la población del país.

Siete años después se aprueba la histórica Ley 1751 de 2015 conocida como Ley Estatutaria que garantiza el acceso a la salud como un derecho fundamental.

Paradójicamente aumenta la cobertura, pero sigue habiendo un aumento de las tutelas, como puede verse en la siguiente gráfica

 La sentencia T-760 constituye un hito en la historia del Sistema de Salud colombiano, y da cuenta de como ha evolucionado la política pública en salud. Por una parte, la tutela se convirtió en el mecanismo por el cual se busca garantizar el derecho a la salud, en lo que se refiere al acceso. Por otro lado, la Sentencia T-760 se convierte en una expresión del papel que ha jugado la Corte en la construcción de las nuevas políticas públicas

A continuación, algunos avances gracias a la sentencia T-760

Conozca la reglamentación, los parámetros de elaboración prestación, adopción, viabilidad, ejecución, manejo y administración de los recursos, así como el monitoreo seguimiento y evaluación de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero que adopten las Empresas sociales del Estado del nivel territorial categorizadas en riesgo medio o alto.

Elaboración del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero según el Decreto 58 de 2020

Los gerentes de las ESE categorizadas en riesgo medio y alto deberán elaborar y presentar ante su respectiva junta directiva la propuesta de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero en coordinación con las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud.

Una vez esta sea aprobada por la junta directiva deberá ser presentada para determinar su viabilidad al Ministerio de Hacienda por parte del Gobernador o Alcalde Distrital según sea el caso.

Posteriormente, el Ministerio de hacienda emitirá un mensaje de datos, adjuntando el recibo donde se indicará la fecha, hora y numero de radicado. Este recibo constituye la prueba de la presentación efectuada, así como la recepción del mismo por parte del Ministerio de Hacienda.

Plazos para la elaboración, presentación y adopción del programa

Los plazos para la elaboración, presentación y adopción de las propuestas de Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero de las Empresas Sociales del Estado categorizadas en riesgo medio o alto serán definidos y comunicados mediante oficio, al respectivo Gobernador o Alcalde Distrital por el Ministerio de Hacienda

Criterios de viabilidad del programa de Saneamiento Fiscal y Financiero

La viabilidad del programa se otorgará considerando los siguientes criterios:

1. La elaboración y presentación del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero dentro de los plazos definidos y comunicados por el Ministerio Hacienda y Crédito Público.
2. La adecuación del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero a los parámetros generales de contenidos de elaboración determinados, para su diseño en la Metodológica definida por Ministerios de Hacienda y Salud.
3. La consistencia de las medidas propuestas en el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero frente al restablecimiento de la solidez económica y financiera y al fortalecimiento institucional de la Empresa Social del Estado, con el propósito garantizar la continuidad en la prestación del servicio público de salud.
4. La coherencia del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero y la articulación de la Empresa Social del Estado con el Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Empresas Sociales del Estado –ESE- definido por la Dirección Departamental o Distrital de Salud y viabilizado por el Ministerio de Salud y Protección Social conforme lo dispuesto por el artículo 156 de la Ley 1450 de 2011.
5. Los compromisos de apoyo a la ejecución del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, por parte de los Gobernadores, Alcaldes, Secretarios de Despacho, Asambleas Departamentales o Concejos Municipales, determinados, cuantificados y ponderados en el tiempo con el correspondiente Decreto, Resolución, Ordenanza, Acuerdo o acto administrativo que garantice el aporte de recursos.
6. La identificación y valoración del pasivo a cargo de la Empresa Social del Estado y un análisis de la incorporación de ese pasivo en el Marco Fiscal de Mediano Plazo del Departamento, Distrito o Municipio como contingencia. Este análisis debe identificar el impacto de tal eventualidad en las finanzas de la entidad territorial y en el resultado de los indicadores de las normas de disciplina fiscal territorial, en el marco de lo dispuesto por el literal h) y el parágrafo del artículo 5° de la Ley 819 de 2003 adicionados por el artículo 52 de la Ley 1955 de 2019.
7. Certificado o documento a través del cual la Junta Directiva y el Gerente de la Empresa Social del Estado se comprometen a celebrar un contrato de encargo fiduciario de administración y pagos, una vez el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero sea viabilizado por el Ministerio de hacienda y adoptado por la Junta Directiva.

Si la propuesta entregada cumple con los anteriores requisitos, el Ministerio de hacienda emitirá el pronunciamiento sobre su viabilidad, y la ESE deberá proceder a adoptarla.

Aunque también puede formular observaciones a la propuesta de programa con el fin de que se hagan correcciones y ajustes, en este caso se deberá presentar nuevamente la propuesta, en los plazos que estipule el Ministerio de Hacienda

No viabilidad de los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero.

En los casos en que no se elabore, no se presente o no se adopte la propuesta de Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero por parte del Gerente de la ESE, del Gobernador o de la Junta Directiva de la misma, en los plazos y condiciones definidos por el Ministerio de Hacienda, este deberá informar a la Supersalud y a los Organismos Control pertinentes.

Si el programa es presentado, pero es considerado no viable por el Ministerio, este emitirá también un pronunciamiento, devolviendo a su vez el programa al Gobernador o Alcalde Distrital para que adelante las acciones para su reelaboración.

Ejecución de los recursos del Programa de Saneamiento Fiscal Y Financiero

Los recursos destinados al Programa Saneamiento Fiscal y Financiero se ejecutarán a partir de: la celebración y legalización del contrato de encargo fiduciario de administración y pagos; y modificación del presupuesto de conformidad con el escenario financiero del Programa, previa viabilización del mismo por parte del Ministerio Hacienda y su adopción por la Junta Directiva ESE

Monitoreo, seguimiento y evaluación de los programas

El monitoreo del programa estará a cargo de la misma ESE, mientras que el seguimiento estará a cargo del Departamento o Distrito correspondiente, y la evaluación se hará por parte del Ministerio de Hacienda. No obstante, los órganos de control también podrán ejercer control fiscal.

En función del cumplimiento de metas y objetivos propuestos, el Gobernador o Alcalde deberá emitir periódicamente informes de seguimiento al Ministerio de Hacienda, teniendo en cuenta el progreso en el alcance de metas el Ministerio publicará anualmente en su página web un escalafón de desempeño de las ESE.

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Recursos para el Programa Saneamiento Fiscal Y Financiero.

Para el financiamiento del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, se podrán destinar recursos de las siguientes fuentes:

1. Recursos de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas.
2. Recursos por recuperación de cartera provenientes del saneamiento definitivo de las cuentas de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC del régimen subsidiado prestados hasta el 31 de diciembre de 2019, en el marco de la previsto en el artículo 2° de la Ley 1955 de 2019.
3. Saldos de las cuentas maestras del Régimen Subsidiado, en los términos previstos en el artículo 2° de la Ley 1608 de 2013 a la norma la modifique, adicione a sustituya.
4. Recursos excedentes de las rentas cedidas de acuerdo con la previsto en el artículo 4° de la Ley 1797 de 2016, a la norma que la modifique, adicione a sustituya.
5. Recursos que destinen las entidades territoriales  
6. Los recursos que por norma se destinen al Saneamiento Financiero de Empresas Sociales del Estado.

Los saldos remanentes, rendimientos y los recursos no distribuidos por el Fondo de Garantías para el Sector Salud, -FONSANET- se utilizarán como fuente hasta el agotamiento de los recursos que financian dicho fondo.

Categorización del riesgo

La categorización del riesgo emitida por el Ministerio de Salud, tendrá en cuenta el concepto sobre el cumplimiento de los programas que determine el Ministerio de Hacienda; así mismo, las ESE que se encuentre en proceso de viabilización o desarrollo de su programa no serán objeto de categorización del riesgo por parte del Ministerio de Salud.

En caso de incumpliendo del programa el Ministerio de Hacienda remitirá la información pertinente a la Supersalud para que esta tome las medidas y sanciones a las que haya lugar.

Programación de presupuesto.

Para efectos de lo dispuesto en el presente título, el presupuesto de las ESE se deberá elaborar con base en el escenario financiero aprobado en el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, por lo cual las Empresas deberán modificar el presupuesto de la vigencia en la cual se viabilice y adopte el mismo.

ESE en intervención forzosa administrativa para administrar o en acuerdo de reestructuración de pasivos.

Las ESE categorizadas por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en riesgo medio o alto que se encuentran en intervención forzosa administrativa para administrar o en Acuerdo de Reestructuración de Pasivos ante la Supersalud, no se encuentran habilitadas para presentar Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero ante el Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

Igualmente, las ESE que se encuentren bajo medida de vigilancia especial por la Supersalud tampoco podrán presentar un programa, hasta que la entidad de control determine que la medida de vigilancia se dio por terminada  Finalmente, es preciso señalar que este decreto sustituye el Titulo 5 de la parte 6 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015, Único Reglamentario del Sector Hacienda y Crédito Publico

Documento Adjunto