Operación Gold Rush: La mayor redada antifraude sanitaria de EE.UU – US$14.6 mil millones

Recientemente, Estados Unidos fue escenario de la “Operación Nacional contra el Fraude en la Atención Médica de 2025″, una iniciativa sin precedentes que expuso la magnitud de la corrupción en su sistema de salud. Este evento no es solo una noticia, sino una invitación urgente a reflexionar sobre nuestras propias defensas y estrategias en Colombia para salvaguardar los recursos destinados a la salud de nuestros ciudadanos.

La realidad del fraude en EE. UU.: cifras y hechos de la operación de 2025

El 30 de junio de 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU., en colaboración con socios federales y estatales, anunció los resultados de esta operación masiva. Los números son impactantes: 324 acusados, de los cuales 96 eran profesionales médicos con licencia, incluyendo médicos, enfermeras practicantes y farmacéuticos. Estos individuos fueron imputados por su presunta participación en esquemas de fraude que, según las alegaciones, explotaron a pacientes y contribuyentes.

La cifra del fraude intencionado superó los $14.6 mil millones de dólares, estableciendo un nuevo récord como el mayor “takedown” de fraude en la atención médica en la historia del Departamento de Justicia de EE. UU. Esta cifra duplica el récord anterior de $6 mil millones de dólares. Las acusaciones se presentaron en 50 distritos federales y en 12 Oficinas de Fiscales Generales estatales. Además de los cargos criminales, también se presentaron cargos civiles contra 20 acusados por un presunto fraude de $14.2 millones y se lograron acuerdos civiles con 106 acusados por un total de $34.3 millones.

Estas cifras no son meras estadísticas; representan miles de millones de dólares que deberían haberse destinado a servicios de salud legítimos, a la investigación médica, a la mejora de la infraestructura o a la atención directa de los pacientes. En su lugar, estaban siendo desviados por organizaciones criminales que ven el sistema de salud como una “caja registradora” o un “cajero automático”.

Modalidades del fraude: tácticas criminales que debemos identificar

Los esquemas de fraude identificados durante esta operación abarcaron una diversidad de modalidades, demostrando la astucia de los perpetradores y la vulnerabilidad de los sistemas. Entre los tipos de fraude más destacados se encontraban aquellos relacionados con:

• Equipo Médico Duradero (DME): Una de las modalidades más lucrativas implicó a empresas que facturaban a Medicare más de $10 mil millones de dólares por equipos que los pacientes no necesitaban o nunca recibieron. Esta fue una característica central en la “Operación Gold Rush”.
• Identidades Médicas Robadas y Reclamaciones Falsas: Se identificaron individuos y entidades que supuestamente utilizaron identidades médicas robadas de más de 1 millón de pacientes para presentar reclamaciones falsas. Esto no solo es un fraude financiero, sino una grave violación de la privacidad y seguridad de los pacientes.
• Fraude en Servicios de Adicción y Desvío de Opioides: Una faceta particularmente devastadora del fraude involucró la explotación de pacientes que necesitaban servicios de adicción, con facturación por tratamientos nunca recibidos. También se documentó el desvío ilegal de millones de píldoras de opioides recetados, un factor que continúa alimentando la devastadora epidemia de opioides. Este tipo de fraude no solo malversa fondos, sino que pone en peligro directo la vida de las personas al contribuir a una crisis de salud pública.
• Esquemas de Sobornos y Fraude Farmacéutico: Hubo casos de farmacias y profesionales que ofrecieron y pagaron sobornos para generar facturación fraudulenta, o que facturaron por medicamentos que nunca fueron dispensados. Un caso emblemático fue el de Hong Yuen Mak, propietario de una farmacia, quien supuestamente pagó a clientes con tarjetas de regalo a cambio de facturar productos de venta libre (OTC) inexistentes. De igual forma, Mujjahid Huq, farmacéutico con varias farmacias en Nueva York, fue acusado de facturar $2.1 millones a Medicare y Medicaid por medicamentos no dispensados.
• Servicios Médicamente Innecesarios: Se descubrieron esquemas de facturación por servicios, como el Equipo Médico Duradero, que no eran médicamente necesarios. El caso de Boris Manaev, propietario de BB Medical Equipment Inc., facturó $8.2 millones a Medicare por DME médicamente innecesario enviado a todo el país.
• Fraude en Clínicas de Suboxone y Distribución de Narcóticos: Un ejemplo claro fue el caso de Joseph Tony Brown-Arkah, propietario de una clínica de Suboxone, acusado de un esquema de fraude de $85 millones que involucraba facturación fraudulenta a Medicare y Medicaid por servicios no proporcionados o mal facturados, y la prescripción de narcóticos sin propósito médico legítimo. Esto incluía la emisión de recetas por parte de personal no autorizado o sin interacción real con el paciente, y la facturación fraudulenta de pruebas de laboratorio y diagnósticas.
• Fraude Transnacional y Lavado de Dinero: La operación destacó la creciente complejidad de los esquemas, que a menudo trascienden fronteras y explotan la tecnología.

“Operation Gold Rush”: La cúspide del fraude transnacional

Dentro de esta vasta operación, la “Operación Gold Rush” se destacó como el caso de fraude en atención médica con el mayor monto de pérdida jamás imputado por el Departamento de Justicia. Este esquema fue orquestado por una organización criminal transnacional con base en Rusia y otras partes, que supuestamente diseñó un esquema multimillonario de fraude de atención médica y lavado de dinero para robar de Medicare y compañías de seguros de salud privadas.

La forma de operar de esta organización era sofisticada y adaptable. Compraban docenas de empresas de equipo médico duradero (DME) que ya tenían la capacidad de presentar reclamaciones a Medicare y a los seguros complementarios de Medicare. Para ocultar su verdadera identidad, utilizaban a ciudadanos extranjeros y otros individuos como propietarios nominales de estas empresas, creando registros corporativos ficticios que falsamente indicaban que estos nominales controlaban las compañías, cuando en realidad eran controladas por el liderazgo de la organización desde el extranjero.

Una vez que tenían el control, la organización robaba identidades e información de identificación personal de más de un millón de estadounidenses en los 50 estados, incluyendo ancianos y personas con discapacidad. Con estas identidades, rápidamente presentaban miles de millones de dólares en reclamaciones de salud falsas y fraudulentas a Medicare, específicamente por DME, sumando más de $10.6 mil millones de dólares en reclamaciones fraudulentas.

Aquí es donde la prevención brilló: el HHS-OIG y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lograron impedir que la organización recibiera la gran mayoría del dinero que intentaron robar de Medicare. No obstante, el esquema fraudulento sí resultó en pagos a las empresas de DME por parte de los seguros complementarios de Medicare, estimados en casi $900 millones de dólares, y pagos de Medicare a estas empresas por aproximadamente $41 millones de dólares. Estas cifras, aunque menores al monto intencionado, siguen siendo considerables y demuestran la necesidad de una vigilancia constante.

El lavado de dinero fue una parte integral de la operación. La organización explotó el sistema financiero de EE. UU. para depositar cheques y transferir fondos fuera de las cuentas. Los fondos, al provenir de fuentes aparentemente legítimas (Medicare y aseguradoras privadas), tenían una “apariencia inicial de legitimidad”. Para eludir los controles antilavado de dinero, utilizaban documentación falsa para abrir cuentas financieras, disfrazando la verdadera propiedad y control de las entidades. Los fondos fraudulentos se canalizaban hacia empresas fantasma y bancos en el extranjero, incluyendo China, Singapur, Pakistán, Israel y Turquía. Además, para ocultar aún más el rastro del dinero, la organización aprovechó las criptomonedas.

La organización era altamente adaptable, constantemente reclutando nuevos propietarios nominales, robando nuevas identidades y adquiriendo nuevas empresas de DME para reemplazar aquellas cerradas por las autoridades. Esta adaptabilidad era posible gracias al uso extensivo de servidores privados virtuales (VPSs), que les permitían ocultar las ubicaciones físicas de los conspiradores, enmascarar direcciones IP y escalar operaciones fraudulentas internacionalmente. Como resultado de la investigación, cuatro acusados fueron arrestados en Estonia el 25 de junio de 2025, y EE. UU. busca su extradición, mientras que los siete restantes siguen prófugos. Hasta la fecha, se han incautado aproximadamente $27.7 millones de dólares en ganancias fraudulentas como parte de la “Operación Gold Rush”.

La fuerza de la colaboración y la imperativa de la prevención

Estos éxitos no son fruto del azar, sino del trabajo conjunto y la colaboración incansable entre múltiples agencias y entidades. El Inspector General interino, Juliet T. Hodgkins, destacó que este “takedown sin precedentes” fue posible gracias a una “fuerte asociación de agencias federales y estatales”. Entre los socios clave se encuentran el Departamento de Justicia (DOJ), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el FBI, la DEA, y las Unidades de Control de Fraude de Medicaid estatales, así como una “fuerte asociación público-privada entre el gobierno y las aseguradoras privadas”.

La colaboración permite “aprovechar la mejor información, herramientas y experiencia para encontrar a los criminales sin importar dónde se escondan”. La “compartición de información” entre el gobierno y el sector privado es crucial para “detener el fraude de manera más eficiente”. Esto demuestra que la lucha contra el fraude en salud es una responsabilidad compartida, que exige el esfuerzo coordinado de todos los actores del ecosistema de salud.

Es fundamental resaltar que el enfoque de las autoridades no es solo castigar el fraude después de que ocurre, sino prevenirlo. Las autoridades no solo se congratularon por los miles de millones en pérdidas intencionadas, sino también por los miles de millones de dólares en reclamaciones fraudulentas que se evitaron pagar.

El Jefe de la División Criminal del Departamento de Justicia, Matthew R. Galeotti, enfatizó que la División de Fraude en Atención Médica del DOJ y las Oficinas de Fiscales de EE. UU. están “unidas” en esta lucha y continuarán utilizando “todas las herramientas disponibles” para proteger la integridad de los programas de atención médica. La utilización de “métodos de investigación de vanguardia” y la adaptación a cómo los esquemas de fraude explotan la tecnología son cruciales para “detectar el fraude, prevenir pérdidas y proteger a los pacientes”.

El costo humano y financiero del fraude en salud: más allá de los números

Es imperativo reconocer que el fraude en la atención médica va mucho más allá de la simple malversación de fondos. Como señaló Matthew R. Galeotti, estos esquemas criminales:

1. A menudo resultan en daño físico para el paciente a través de tratamientos médicamente innecesarios o la falta de proporcionar los tratamientos correctos.
2. Contribuyen a la epidemia nacional de opioides y exacerban la adicción a sustancias controladas.
3. Roban dinero que los estadounidenses que trabajan duro aportan para pagar la atención de sus mayores y otros ciudadanos vulnerables.

En resumen, el fraude socava la confianza en el sistema, agota recursos escasos, y en los peores casos, pone en peligro la salud y la seguridad de los ciudadanos, victimizando a los más vulnerables. El uso de identidades robadas de más de 1 millón de pacientes es un ataque directo a la privacidad y la seguridad personal, que tiene repercusiones significativas para los afectados.

Cerrar filas: nuestro compromiso indispensable en colombia

Los acontecimientos en Estados Unidos nos ofrecen una ventana a los desafíos que enfrenta cualquier sistema de salud, incluido el nuestro en Colombia. La complejidad de los esquemas de fraude, su naturaleza transnacional y su creciente dependencia de la tecnología, exigen que estemos un paso adelante en la prevención, detección y persecución.

Como líderes del sector salud en Colombia, es nuestro deber no solo estar informados, sino también actuar de manera proactiva. Debemos cerrar filas contra este flagelo, fortaleciendo nuestros propios mecanismos de control interno, promoviendo una cultura de integridad y ética inquebrantables, y fomentando la colaboración entre todos los actores de la cadena de valor de la salud.

Esto implica:

• Invertir en tecnología para la detección temprana de anomalías y patrones de fraude (Supersalud y ADRES deben ser la abanderadas).
• Capacitar continuamente a nuestro personal en la identificación y reporte de actividades sospechosas.
• Establecer canales de denuncia claros y protegidos, alentando a los “denunciantes” a reportar sin temor.
• Fortalecer los lazos de colaboración entre las instituciones de salud, las aseguradoras, las autoridades reguladoras y las instituciones de sanción como la procuraduria, la contraloría y la fiscalía general de la nación.
• Educar a nuestros pacientes sobre sus derechos y cómo pueden proteger su información personal.
• Promover la transparencia en todas las operaciones y transacciones dentro del sistema de salud.

La salud de nuestra nación depende de la integridad de nuestro sistema. No podemos permitir que criminales enriquezcan sus bolsillos con fondos destinados a mejorar la salud de los colombianos. La lección de esta operación en EE. UU. es clara: la vigilancia, la colaboración y la determinación son nuestras mejores herramientas. Unamos nuestros esfuerzos para proteger los recursos y garantizar que la atención médica sea siempre un faro de esperanza y no una fuente de lucro ilícito.