Los 24 cambios que trae el fin del CTC conozcalos aqui - Resolución 1328 de 2016 - CONSULTORSALUD
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Los 24 cambios que trae el fin del CTC conozcalos aqui – Resolución 1328 de 2016

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El Ministerio de Salud y Protección Social con la Resolución 1328 de 2016, establece el procedimiento para eliminar los Comités Técnico Científicos- CTC, a partir del 1 de Junio de este año, y que serán reemplazados por un sistema de información en línea (Lea: Se acaban los CTC – Comités Técnico Científicos)

Esta resolución dictamina los procedimientos para acceder y reportar las prescripciones de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios, y fija los requerimientos, términos, condiciones y mecanismos para la presentación de recobros ante el FOSYGA.

Este nuevo sistema de información en línea debe ser implementado por las prestadoras de servicios de salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), que le suministran a sus afiliados servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios.

Sin embargo, en el caso del Régimen Subsidiado de salud, los entes territoriales podrán adoptar el procedimiento, que será asistido técnicamente por el Ministerio de Salud, LO QUE SIGNIFICA QUE POR AHORA, ES DE INMEDIATA APLICACION UNICAMENTE PARA EL REGIMEN CONTRIBUTIVO.

 

LOS 24 CAMBIOS PARA AUTORIZAR , RECIBIR Y PAGAR TECNOLOGIAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS SON TOTALES

Consultorsalud ha revisado integralmente la norma, y se ha sorprendido con todos los cambios que la norma trae consigo y que anuncia en un futuro cercano, y que vemos perfectamente alineados con la Politica de Atencion Integral en Salud; algunos de ellos son:

  1. El procedimiento aplica para el régimen contributivo, y para el régimen subsidiado PODRÁ ser adoptado, pero requerirá asistencia técnica del Ministerio de salud.
  2. Se hace una diferencia completa entre Recobro y Cobro por prestación de servicios no cubiertos en el plan de beneficios con cargo a la UPC; dicho de otra manera ya no existe el concepto NO POS.
  3. Se elimina completamente el CTC en el régimen contributivo y se reemplaza por un aplicativo donde el médico tratante reporta la prescripción.
  4. Las aseguradoras tambien podran reportar la prescipcion, cuando un fallo de tutela asi lo indique.
  5. El aplicativo genera un número de prescipción, que es la huella digital, la trazabilidad que permite el posterior pago o el recobro.
  6. Los datos NO podrán ser modificados.
  7. La clave de acceso a la plataforma es personal e intransferible.
  8. Se podrán prescribir tratamientos ambulatorios hasta por tres (3) meses
  9. Las prescripciones para pacientes crónicos pueden hacerse hasta por doce (12 meses)
  10. En caso de que la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC corresponda a un procedimiento, se entienden incluidos en este los insumos, materiales o dispositivos médicos necesarios para su realización, por lo que no se requerirá la prescripción separada de los mismos.
  11. Será responsable tanto el profesional tratante, como la IPS donde presta sus servicios.
  12. Las EXCLUSIONES tambien se prescribirán a traves del mismo aplicativo.
  13. Las Juntas de Profesionales emitirán concepto sobre la exclusiones, que se registrará en el aplicativo.
  14. El MInisterio de Salud podrá enviar los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que determine, a la Junta de Profesionales de la Salud de que trata la Resolución para evaluar bajo criterios técnico científicos su pertinencia, de conformidad con los protocolos establecidos por cada Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con dichas Juntas.
  15. La Junta de Profesionales de la Salud deberá conformarse teniendo en cuenta el tipo de servicio o tecnología prescrita, y al menos uno (1) de sus miembros deberá ser médico par profesional del prescriptor.
  16. Los miembros de las Juntas de Profesionales de la Salud se comprometerán a no recibir ningún tipo de beneficios de compañías productoras y/o distribuidoras de tecnologías en salud.
  17. Las EAPB deberán consultar el aplicativo de reporte de prescripción de servicios o tecnologías en salud No cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para garantizar a los afiliados el suministro efectivo de las que hayan sido prescritas por el profesional de la salud tratante, sin que se requieran autorizaciones administrativas o de pertinencia médica de terceros.
  18. Las EAPB deberán disponer de las condiciones tecnológicas y administrativas necesarias para informar oportunamente a los afiliados a quienes se les haya prescrito servicios o tecnologías en salud No cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, la fecha, dirección y nombre del prestador encargado de hacer efectivo el suministro de lo ordenado.
  19. El tiempo de suministro para las tecnologias ambulatorias sera de cinco (5) dis habiles a partir de la fecha de la prescripción.
  20. El tiempo de suministro para las tecnologias en donde el paciente haya sido internado o este en urgencias, será de máximo 24 horas.
  21. En adelante el valor de los recursos de GIRO PREVIO, será distribuido por las entidades recobrantes, de manera proporcial al valor de las solicitudes radicadas mensualmente de cada proveedor.
  22. Se anuncia la aparicion de un “Manual Unico Tarifario para la Facturacion de Servicios de Salud”, lo cual constituye todo un cambio estructural en la politica y los modelos de relacionamiento entre prestadores y pagadores…
  23. Las Tecnologías EXCLUIDAS tendrán un valor máximo de reconocimiento (la regulacion de precios será extendida completamente).
  24. Se deroga la resolucion 5395 de 2013, menos su titulo II.

 

Reporte de información que exige la resolucion 1328 de 2016

La Resolución 1328 de 2016 establece que para el reporte de prescripción de  servicios o tecnologías no POS, sea el profesional tratante quien diligencie la información en un aplicativo que corresponde a un mecanismo automatizado dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Ese aplicativo operará en la plataforma tecnológica del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO, con diligenciamiento en línea. La información reportada será dispuesta para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) y el Fosyga a través de un mecanismo seguro.

Una vez el profesional de la salud tratante finalice el diligenciamiento de la prescripción en el aplicativo, se asignará un número de prescripción el cual deberá reportar la entidad recobrante en el momento del recobro ante el Fosyga.

Una vez se asigne el número de prescripción no podrá ser modificado. “En caso de requerir una modificación se emitirá un nuevo número de prescripción asociado al que se modifica, eliminando el inicial. Esta modificación solamente podrá ser realizada por el profesional de la salud tratante que realizó la prescripción”.

Para acceder a este aplicativo, los profesionales independientes de salud autorizados en el país para prescribir, y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, solicitarán ante el Ministerio de Salud y Protección Social, según el protocolo que expida la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación – TIC.

Las EAPB, las EOC, las IPS, las entidades de inspección, vigilancia y control, las Direcciones Territoriales de Salud y otras que requieran usuario y clave de acceso al aplicativo, deberán solicitarlo directamente a la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación – TIC.. La asignación del nivel de información a la que tendrán acceso, estará supeditada a las competencias de cada una de las entidades.

Requisitos de la prescripción de tecnologias no incluidas en el plan de beneficios

Según la Resolución 1328 de 2016, el profesional de la salud será el encargado de la prescripción de servicios y tecnologías no POS, el cual, debe estar inscrito en el Registro de Talento Humano en Salud – RETHUS de su respectiva profesión y habilitado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS.

Para la prescripción de una tecnología o servicio no incluido en el Plan de Beneficios, el profesional de la salud debe tener en cuenta los criterios establecidos en los artículos 9,10 y11 de la presente resolución (1328 de 2016).

Juntas de Profesionales de la Salud

En el caso de una prescripción excepcional, deberá consultar a la Junta de Profesionales, la pertinencia de su utilización, a partir de las reglas contempladas en el artículo 12 de la Resolución 1328 de 2016.

Para este tipo de casos las Instituciones Prestadoras de Salud, deberán tener una junta de profesionales de la Salud, que estará conformada por tres (3) profesionales de la salud que se encuentren inscritos en el Registro de Talento Humano en Salud – RETHUS de su respectiva profesión.

La Junta de Profesionales de la Salud deberá conformarse teniendo en cuenta el tipo de servicio o tecnología prescrita, y al menos uno (1) de sus miembros deberá ser médico par profesional del prescriptor.  Ningún miembro administrativo, sea profesional de la salud, podrá integrar esta junta.

Suministro de Tecnologías

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) deberán suministrar al usuario el servicio o la tecnología en los siguientes  términos.

Ambulatorios: Contará con cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de la prescripción del profesional de la salud tratante para prestar al usuario el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud  en su red de prestadores a fin de garantizar el oportuno suministro.

Tratándose de una solicitud ambulatoria priorizada, contará con máximo un (1) día calendario a partir de la fecha de la prescripción del profesional de la salud tratante para prestar al usuario el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC en su red de prestadores.

Atención con internación y atención de urgencias: cuando se trate de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC requeridos de forma intrahospitalaria por internación del usuario, cuando exista urgencia vital esto es, en caso de riesgo inminente para la vida o salud del paciente, la entidad recobrante prestará en un tiempo máximo de 24 horas el servicio solicitado.

Comité de Definición de Criterios y Lineamentos para el reconocimiento de servicios no POS

Esté comité estará conformado por:

–       El Viceministro de Protección Social o su Delgado

–       El Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios o su delegado

–       El Director de Administración de Fondos de la Protección Social

–       El Director de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones

–       El Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

–       El Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud

–       El Director Jurídico.

Entre las funciones de este comité, está la de definir los criterios técnicos y lineamientos para el reconocimiento de los servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios, solicitados por los profesionales de la salud tratantes o por fallos de tutela. Los criterios que establezca el comité deberán ser incluidos en el manual de auditoria de recobros.

Transparencia de la información

La información suministrada en el aplicativo de reporte de prescripción, se integrará en las herramientas del SISPRO, la cual, quedará almacenada en la Bodega de Datos, que se integrarán, complementarán y dispondrán para los análisis, estudios e investigaciones científicas que requiera el país.

El Ministerio de Salud y Portección Social dispondrá de canales y medios para recibir la información de reporte, suministro, reconocimiento, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios.

Los canales digitales habilitados para acceder a la información están:

Sitio web del SISPRO: Permite hacer consultas de información sobre los asuntos más frecuentemente buscados.

Sitios web para consultas predefinidas: Permiten acceder a información y consultas de datos específicas, solicitados por actores del sistema.

Sitios web temáticos: Dispone de consulta de datos e información correspondiente a los Registros, Observatorios y Sistemas de Seguimiento en Salud (ROSS); al Análisis de Situación de Salud (ASIS); a las dimensiones del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP); a los componentes de la gestión de riesgo en salud del FOSYGA o quien haga sus veces.

Cubos en línea: Permite hacer consultas dinámicas de datos e información integrada al Sistema de Gestión de Datos del SISPRO

Repositorio Institucional Digital (RID): Permite acceder a la información bibliográfica y documentos electrónicos, incluyendo la documentación relacionada con las fuentes de información, indicadores epidemiológicos y demográficos.

Plazo para eliminar los CTC

Los Comités Técnico Científicos – CTC y sus funciones operarán como máximo hasta el 31 de mayo de 2016 y las solicitudes aprobadas por ellos hasta dicha fecha se presentarán y auditarán de conformidad con lo establecido en la Resolución 5395 de 2013.

Las solicitudes de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que se prescriban a partir del 1 de junio de 2016 se realizarán mediante el aplicativo de reporte de prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud.

La Resolución1328 de 2016 entra en vigencia a partir de su publicación, pero se hará efectiva desde el 1 de Junio de 2016.

El procedimiento de cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan de Beneficios suministrados a los afiliados del Régimen Subsidiado, entran en vigencia desde la publicación de esta resolución.

Descargue:Fin del CTC e inicio de las Juntas Médicas – Resolución 1328 de 2016

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Gobierno implementará Manual de Estándares de Acreditación para servicios de Imágenes Diagnósticas

A través de un proyecto de resolución, el Gobierno Nacional busca adoptar el Manual de Estándares de Acreditación para Instituciones que ofrecen servicios de Imágenes Diagnósticas en Colombia en su versión 2.0

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acreditación imagenes diagnosticas

A través de un proyecto de resolución, el Gobierno Nacional busca adoptar el Manual de Estándares de Acreditación para  Instituciones que ofrecen servicios de Imágenes Diagnósticas en Colombia en su versión 2.0

Según el Gobierno Nacional este proyecto  se hace teniendo en cuenta las innovaciones del sector de la salud, las observaciones de los expertos técnicos y las realizas al Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia Versión 3.1, así como las observaciones al manual de estándares de Acreditación para Laboratorios clínicos de Colombia versión 2.0.

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Manual de acreditación

De acuerdo con lo anterior, según lo expuesto en el documento el ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud será el encargado de evaluar el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones que ofrecen servicios de imágenes diagnósticas  y que deseen acreditarse, esto en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud.

Por otra parte, según el Minsalud las instituciones prestadoras de servicios de salud que ofrecen servicios de imágenes diagnósticas y que tomen la decisión de acreditarse por primera vez, se regirán por lo dispuesto en el Manual de Acreditación para Instituciones que presten servicios de imágenes diagnósticas en Colombia. Versión 2.0.

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Así mismo, para las instituciones que se encuentren postuladas para la acreditación ante el ente acreditador o aquellas acreditadas y postuladas para un nuevo ciclo de acreditación o las que se encuentren pendientes de visitas de seguimiento de evaluación externa, según les corresponda, podrán solicitar de manera voluntaria al ente acreditador la evaluación con este Manual versión 2.0.

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Presentan cambios a la afiliación de riesgos de voluntarios

El Ministerio de Salud y Protección Social presentó una propuesta de reglamentación para que los voluntarios sean afiliados al Sistema General de Riesgos Laborales

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voluntarios afiliacion riesgos laborales

El Ministerio de Salud y Protección Social ha propuesto modificaciones que beneficiarán a los voluntarios de primera respuesta. En el proyecto de resolución, se reglamenta la afiliación al sistema general de riegos de las personas que integren este grupo. Los voluntarios de primera respuesta prestan sus servicios, sin remuneración alguna, en la Cruz Roja, Defensa Civil de Colombia y diferentes Cuerpos de Bomberos.

Sin embargo, aunque no se recibe pago por esta actividad, el Decreto – Ley 4147 de 2011 estableció la creación de la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres. En principio, sus labores contemplan la gestión del riesgo de desastres, según las políticas de desarrollo sostenible y coordinar el funcionamiento y el desarrollo continuo del Sistema Nacional para la Prevención y Atención de Desastres –SNPAD. La creación del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta se decretó en la Ley 1505 DE 2012, sin que se determinara la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales.

Esto último quedó registrado en la Ley 1562 de 2012, documento que modificó el mencionado sistema, sin que fuera suficientemente explícita la afiliación de los voluntarios: “Los miembros activos del Subsistema Nacional de primera respuesta y el pago de la afiliación será a cargo del Ministerio del Interior, de conformidad con la normatividad pertinente” (Art. 13).

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Así se gestionará la afiliación al sistema de riesgos

Para este caso concreto, según lo estipulado por el Ministerio de Salud y Protección Social, se considerarán como voluntarios a todas aquellas personas que brindan su tiempo, atención y trabajo en la atención o prevención de desastres, emergencias u otros eventos atendiendo de forma inmediata en fase humanitaria. Se excluyen las actividades correspondientes a las fases de rehabilitación y
reconstrucción.

Como se describe en el documento, la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales de los voluntarios acreditados activos, se realizará por parte de las entidades del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta ante la entidad Administradora de Riesgos Laborales en la cual la entidad esté afiliada, diligenciando el Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Riesgos Laborales. El pago de aportes al Sistema se efectuará por estas entidades a través de la Planilla Integrada de Auto liquidación de Aportes y Contribuciones – PILA, en los plazos establecidos en los artículos 3.2.2.1 y 3.2.2.2 del presente decreto o la norma que los modifique o sustituya.

Para el caso de las cotizaciones al sistema de riesgos, se considerará la Tabla de Clasificación de Ocupaciones u Oficios más representativos contenida en el Anexo 2 del Decreto 1072 de 2015, Único Reglamentario del Sector Trabajo y según la actividad que desempeñe el voluntario acreditado y activo. Dicho período no podrá ser inferior a un mes. Quienes integren los grupos de voluntarios, sin importar la entidad en la que presten sus servicios, deben tener en cuenta que la cotización al Sistema General de Riesgos Laborales se realizará sobre la base de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

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¿Cuáles son los requisitos para acceder a esta afiliación?

Para que los voluntarios de la Cruz Roja, Defensa Civil o Cuerpo de Bomberos puedan ser afiliados al sistema general de riesgos deben cumplir con los siguientes requisitos:

  • Ser mayor de 18 años
  • Ser voluntario acreditado y activo de la Defensa Civil Colombiana, de la Cruz Roja Colombiana, de los Cuerpos de Bomberos
  • Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en cualquiera de sus regímenes y en cualquier condición
  • Cumplir con el proceso de formación y tiempo mínimo de entrenamiento establecido en cada una de las entidades del Subsistema Nacional de Voluntarios en Primera Respuesta y con los deberes establecidos en los numerales 3 y 5 del artículo 5 de la Ley 1505 de 2012
  • Estar registrado en la base única de datos de los voluntarios activos de la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres, lo que acredita su calidad de voluntario

Consulte el documento presentado aquí:

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Actualidad

Por fin cambia la contratación entre Prestadores y Pagadores – Conozca todo el documento aquí

Conozca los 14 requisitos, las 12 formas de contratar, la auditoría, y los aspectos claves para suscribir un contrato en el sector salud

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Cambia la contratacion en salud

Fabuloso documento que transforma y regula los acuerdos de voluntades entre prestadores y pagadores, y claramente derogará el vetusto articulado del extinto Decreto 4747 de 2007 incluido en el Decreto 780 de 2016; según este documento expedido por el Ministerio de salud que se encuentra en borrador, y que CONSULTORSALUD pone a su disposición para que opinemos y perfeccionemos en una herramienta fundamental para alinear la futura operación en el sistema de salud.

Debemos aclarar también que los operadores logísticos y los gestores farmacéuticos atenderán las disposiciones contenidas en el decreto cuando les aplique, según lo determinen en los acuerdos de voluntades que se suscriban con las entidades responsables de pago.

También cuando las entidades que administran regímenes especiales o de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

Que se entiende por Operadores Logísticos y Gestores Farmacéuticos

Se consideran como tales las cadenas de droguerías, cajas de compensación y/o establecimientos de comercio, entre otros, cuando realicen la dispensación ambulatoria en establecimientos farmacéuticos, o el suministro de dispositivos médicos e insumos, a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud por encargo contractual de las ERP, PSS y de otros actores del sistema.

Que es el componente primario de la redes integrales de prestadores de servicios

Conformación y organización de servicios de salud, puerta de entrada del Sistema de Salud, en el marco de la atención primaria en salud (APS), habilitados para la prestación de servicios y tecnologías en salud de carácter individual y colectivo, encaminada a la resolución de los eventos más frecuentes y con los requerimientos tecnológicos necesarios, de acuerdo con la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Cuales son las medidas de protección frente al riesgo

Mecanismos contractuales acordados entre las partes, destinados a manejar las variaciones en los costos, que escapan al control de los prestadores de servicios de salud, con el fin de proteger la calidad de la atención para el usuario, tales como:

  • Ajuste de riesgo: Consiste en el pago diferencial en función de la severidad de las condiciones individuales de salud y la utilización de servicios y tecnologías, de conformidad con los criterios definidos por las partes para la identificación de las variaciones relacionadas con la severidad de las condiciones de salud, la utilización de servicios y tecnologías y los montos a ser reconocidos.
  • Ajuste por desviación extrema del costo: Consiste en el reconocimiento de pagos adicionales por encima del monto pactado destinado a cubrir costos muy altos e inusuales en la atención de pacientes específicos, y requiere la determinación del valor a partir del cual se reconocen dichos pagos.
  • Franja de riesgo: Consiste en la definición de un rango del valor pactado, expresado en términos porcentuales por encima y por debajo de dicho valor, a partir del cual se produce el reconocimiento de un pago adicional o la participación en los ahorros cuando el valor resultante está por fuera de dicho rango.
  • Exclusión de riesgos. Corresponde a la exclusión de determinados riesgos de las obligaciones del prestador de servicios de salud, acordada entre las partes en el contrato.

Obligación de la garantía de la atención integral

Las entidades responsables de pago a través de las redes integrales de prestadores de servicios de salud deberán implementar modalidades de contratación y de pago que agrupen la mayor cantidad de servicios y tecnologías en salud, dando cumplimiento a las rutas integrales de atención en salud y al continuo de atención que se requiera. La garantía de la atención integral en salud no requerirá la intermediación del afiliado, la cual está a cargo de la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud de acuerdo con sus competencias.

Quienes pueden integrar la redes integrales

Las redes integrales de prestadores de servicios de salud podrán estar constituidas por organizaciones funcionales u otras formas de asociación o alianzas estratégicas tales como uniones temporales, consorcios y convenios de conformidad con lo establecido en la normativa vigente.

Libertades y restricciones en la contratacion de salud

Las partes tienen libertad para seleccionar los servicios y tecnologías en salud a contratar, las tarifas, los precios y las modalidades de contratación y de pago, en el marco de la Ley Estatutaria en Salud y la Política de Atención Integral en Salud. Esta libertad contractual estará limitada por la integración vertical y la contratación mínima obligatoria con la red pública señaladas en los artículos 15 y 16 de la Ley 1122 de 2007, los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos y tendrá las restricciones y obligaciones previstas en la Constitución, la Ley y las demás normas que regulen la materia.

Elementos mínimos de la negociación

1. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

El modelo del prestador con sus servicios habilitados en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso.

2. Por parte de las entidades responsables de pago:

  • El modelo de atención en salud.
  • La caracterización de la población objeto con los datos sobre su estructura demográfica, distribución poblacional en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso, riesgos y estado de salud en términos de morbilidad y mortalidad, así como las características diferenciales de interés, con base en la información básica de los afiliados (BDUA) y la reportada en cumplimiento de la normativa vigente, relacionada con el objeto del contrato.
  • La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada o por habilitar, estableciendo la complementariedad de los prestadores para la atención integral en salud de la población a cargo.
  • Proceso de referencia y contrarreferencia de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada.

3. De las partes:

  • Indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) vigente, para los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de pago y aquellos que dan cuenta de los resultados en salud, definidos en las rutas integrales de atención en salud y demás que apliquen según la normativa vigente.
  • Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique. En todo caso la autorización de servicios y tecnologías en salud se dará sin que el usuario deba realizar dicho trámite, en los términos del Decreto Ley 2106 de 2019 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione.
  • El modelo de auditoría a aplicar.

14 requisitos para la celebración de los acuerdos de voluntades

  1. Caracterización de la población objeto del acuerdo, conforme al numeral 2.2. del Artículo 2.5.3.4.2.3.
  2. Base de datos de los afiliados objeto de atención y mecanismo de actualización de esta, cuando aplique.
  3. Servicios y tecnologías en salud que se prestarán a la población objeto del contrato.
  4. Modalidad de contratación y la incorporación de medidas de protección de riesgo, de acuerdo con la modalidad.
  5. Listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención cuando aplique.
  6. Nota Técnica.
  7. Valor del contrato determinado o determinable en tarifas o precios que deben ser aplicados a los servicios y las tecnologías en salud de acuerdo con la unidad de reconocimiento y pago de la modalidad contratada.
  8. Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, cuando aplique.
  9. Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías en salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique.
  10. Proceso de coordinación entre el pagador y los prestadores de servicios de salud y de éstos entre sí, para la complementariedad requerida para la atención integral de la población a cargo, para lo cual detallará los servicios que aporta el prestador y la integración de estos dentro de la RIPSS.
  11. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
  12. Especificación de los indicadores de resultados en salud esperados, teniendo en cuenta la línea de base del estado de salud de la población objeto del contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas.
  13. Modelo de auditoría orientado a la calidad de la atención en salud y al cumplimiento de las obligaciones contractuales.
  14. Mecanismos para la solución de conflictos.

RIAS sin autorización previa

Para la prestación de servicios y tecnologías en salud relacionadas con el cumplimiento de las RIAS, no se requerirá autorización previa. En la atención de las RIAS, las consultas, toma de muestras y medicamentos entre otros servicios que se consideren básicos para el control de la condición de salud, deben garantizarse y contratarse preferiblemente con el mismo el prestador de servicios de salud.

En el seguimiento y evaluación de las intervenciones incluidas en las RIAS deberá considerarse el continuo del proceso de atención ante hallazgos que den cuenta de la presencia o riesgo de una condición en salud, y su ejecución deberá ser parte de la modalidad de contratación y de pago acordada.

La nueva auditoría

La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá desarrollarse de acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) de cada uno de los agentes, definido en el Decreto 1011 de 2006 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.

Las 12 Modalidades de contratacion de servicios de salud

Las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud podrán acordar, entre otras, las siguientes modalidades:

1. Modalidades de contratación y de pago no asociada al riesgo primario de incidencia

1.1. Episodio de atención: Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por un conjunto de servicios y de tecnologías en salud, para la atención de una condición individual de salud, para la cual se establece el inicio, el curso evolutivo y el final de la atención, durante un período determinado de tiempo, realizándose un pago por cada caso atendido. Las principales modalidades de episodio de atención son:

1.1.1. Paquete / Canasta / Conjunto Integral en Salud: Se refiere al episodio de atención en el cual el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.1.2. Grupos Relacionados por Diagnóstico: Episodio de atención en el cual las partes acuerdan para la realización de la atención, una clasificación de pacientes bajo un sistema de categorías que considera los diagnósticos de atención y el uso relativo de recursos. En esta modalidad el pagador comparte con el prestador el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.2. Integral por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por persona incluida dentro de un grupo de riesgo, para cubrir un conjunto de servicios y de tecnologías en salud para la atención integral de su condición o condiciones individuales de salud durante un período determinado de tiempo, acorde con su nivel de riesgo y la frecuencia e intensidad en el uso de servicios o tecnologías en salud. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.3 Pago por contacto por especialidad. Modalidad mediante la cual el pagador acuerda por anticipado un pago fijo con el prestador, por un período de tiempo para un conjunto de servicios y tecnologías en salud para la atención de unos diagnósticos definidos dentro de una especialidad determinada. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.4 Pago por escenario de atención. Modalidad de contratación bajo la cual se acuerda por anticipado un pago fijo por un tiempo preestablecido en un escenario de atención claramente definido. El escenario de atención establecido por las partes se refiere a la atención integral de una o varias condiciones médicas. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

1.5 Pago por tipo de servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija por los servicios y tecnologías en salud propias de un servicio, por un período de tiempo, para realizar un tipo de servicio que está predefinido. En esta modalidad, el pagador comparte con el prestador el riesgo primario de severidad y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2. Modalidades de contratación y de pago asociadas al riesgo primario de incidencia

2.1 Pago global prospectivo por episodio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma global para cubrir durante un período determinado de tiempo, los servicios y las tecnologías en salud requeridas para la atención de episodios a una población predefinida dentro de un área geográfica, con condiciones de riesgo específicas estimadas y acordadas previamente entre las partes. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.2 Pago global prospectivo por grupo de riesgo. Modalidad mediante la cual se define por anticipado una suma fija global para la atención de pacientes con un tipo específico de riesgo, usualmente una condición médica crónica dentro en una población de referencia, en una zona geográfica y durante un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.3 Pago global prospectivo por especialidad. Modalidad que permite establecer por anticipado un pago fijo global por las atenciones correspondientes a los diagnósticos definidos dentro de alguna especialidad, que ocurran en una población previamente determinada, en un área geográfica y en un período de tiempo. En esta modalidad, el pagador realiza al prestador una transferencia limitada del riesgo primario de incidencia y de severidad, y el riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

2.4 Capitación. Modalidad mediante la cual las partes establecen por anticipado y pagan una suma por persona para la atención de la demanda potencial de un conjunto preestablecido de servicios y tecnologías en salud que se prestan en servicios de baja complejidad, a un número predeterminado de personas, durante un período definido de tiempo. En esta modalidad, que para el SGSSS corresponde a una capitación parcial, el pagador realiza al prestador una transferencia parcial para su nivel de complejidad del riesgo primario de incidencia y total del riesgo primario de severidad, así como del riesgo técnico de utilización de servicios y de severidad evitable (complicaciones)

3. Modalidades de contratación y de pago sin transferencia de riesgo

3.1 Por servicio. Modalidad mediante la cual las partes acuerdan una suma por cada unidad de servicio y de tecnología en salud suministrada a la persona para la atención de sus requerimientos en salud. También se denomina “fee for services”.

3.2 Reembolso de costos. Modalidad mediante la cual el prestador de servicios de salud detalla al pagador los costos en que incurrió en los servicios y tecnologías en salud suministradas a una persona o grupo para la atención de sus requerimientos en salud. Se pagan los costos, no tarifas o precios de los servicios y tecnologías en salud.

Nuevo manual único de devoluciones, glosas y respuestas

El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá el Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de devolución y de glosa de facturas de venta, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud.

Trazabilidad de la factura

El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la trazabilidad de la factura y pago de las prestaciones de los servicios y tecnologías en salud, para efectos de contar con un registro sistemático del cobro, devoluciones, glosas, pagos, notas crédito y débito que hará parte del Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial previsto en la Ley 1966 del 2019 y las demás normas concomitantes en la materia.

Descargue y lea todo el decreto en borrador sobre acuerdos de voluntades a continuación

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