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Los 24 cambios que trae el fin del CTC conozcalos aqui – Resolución 1328 de 2016

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El Ministerio de Salud y Protección Social con la Resolución 1328 de 2016, establece el procedimiento para eliminar los Comités Técnico Científicos- CTC, a partir del 1 de Junio de este año, y que serán reemplazados por un sistema de información en línea (Lea: Se acaban los CTC – Comités Técnico Científicos)

Esta resolución dictamina los procedimientos para acceder y reportar las prescripciones de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios, y fija los requerimientos, términos, condiciones y mecanismos para la presentación de recobros ante el FOSYGA.

Este nuevo sistema de información en línea debe ser implementado por las prestadoras de servicios de salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), que le suministran a sus afiliados servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios.

Sin embargo, en el caso del Régimen Subsidiado de salud, los entes territoriales podrán adoptar el procedimiento, que será asistido técnicamente por el Ministerio de Salud, LO QUE SIGNIFICA QUE POR AHORA, ES DE INMEDIATA APLICACION UNICAMENTE PARA EL REGIMEN CONTRIBUTIVO.

 

LOS 24 CAMBIOS PARA AUTORIZAR , RECIBIR Y PAGAR TECNOLOGIAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS SON TOTALES

Consultorsalud ha revisado integralmente la norma, y se ha sorprendido con todos los cambios que la norma trae consigo y que anuncia en un futuro cercano, y que vemos perfectamente alineados con la Politica de Atencion Integral en Salud; algunos de ellos son:

  1. El procedimiento aplica para el régimen contributivo, y para el régimen subsidiado PODRÁ ser adoptado, pero requerirá asistencia técnica del Ministerio de salud.
  2. Se hace una diferencia completa entre Recobro y Cobro por prestación de servicios no cubiertos en el plan de beneficios con cargo a la UPC; dicho de otra manera ya no existe el concepto NO POS.
  3. Se elimina completamente el CTC en el régimen contributivo y se reemplaza por un aplicativo donde el médico tratante reporta la prescripción.
  4. Las aseguradoras tambien podran reportar la prescipcion, cuando un fallo de tutela asi lo indique.
  5. El aplicativo genera un número de prescipción, que es la huella digital, la trazabilidad que permite el posterior pago o el recobro.
  6. Los datos NO podrán ser modificados.
  7. La clave de acceso a la plataforma es personal e intransferible.
  8. Se podrán prescribir tratamientos ambulatorios hasta por tres (3) meses
  9. Las prescripciones para pacientes crónicos pueden hacerse hasta por doce (12 meses)
  10. En caso de que la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC corresponda a un procedimiento, se entienden incluidos en este los insumos, materiales o dispositivos médicos necesarios para su realización, por lo que no se requerirá la prescripción separada de los mismos.
  11. Será responsable tanto el profesional tratante, como la IPS donde presta sus servicios.
  12. Las EXCLUSIONES tambien se prescribirán a traves del mismo aplicativo.
  13. Las Juntas de Profesionales emitirán concepto sobre la exclusiones, que se registrará en el aplicativo.
  14. El MInisterio de Salud podrá enviar los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que determine, a la Junta de Profesionales de la Salud de que trata la Resolución para evaluar bajo criterios técnico científicos su pertinencia, de conformidad con los protocolos establecidos por cada Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente con dichas Juntas.
  15. La Junta de Profesionales de la Salud deberá conformarse teniendo en cuenta el tipo de servicio o tecnología prescrita, y al menos uno (1) de sus miembros deberá ser médico par profesional del prescriptor.
  16. Los miembros de las Juntas de Profesionales de la Salud se comprometerán a no recibir ningún tipo de beneficios de compañías productoras y/o distribuidoras de tecnologías en salud.
  17. Las EAPB deberán consultar el aplicativo de reporte de prescripción de servicios o tecnologías en salud No cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para garantizar a los afiliados el suministro efectivo de las que hayan sido prescritas por el profesional de la salud tratante, sin que se requieran autorizaciones administrativas o de pertinencia médica de terceros.
  18. Las EAPB deberán disponer de las condiciones tecnológicas y administrativas necesarias para informar oportunamente a los afiliados a quienes se les haya prescrito servicios o tecnologías en salud No cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, la fecha, dirección y nombre del prestador encargado de hacer efectivo el suministro de lo ordenado.
  19. El tiempo de suministro para las tecnologias ambulatorias sera de cinco (5) dis habiles a partir de la fecha de la prescripción.
  20. El tiempo de suministro para las tecnologias en donde el paciente haya sido internado o este en urgencias, será de máximo 24 horas.
  21. En adelante el valor de los recursos de GIRO PREVIO, será distribuido por las entidades recobrantes, de manera proporcial al valor de las solicitudes radicadas mensualmente de cada proveedor.
  22. Se anuncia la aparicion de un “Manual Unico Tarifario para la Facturacion de Servicios de Salud”, lo cual constituye todo un cambio estructural en la politica y los modelos de relacionamiento entre prestadores y pagadores…
  23. Las Tecnologías EXCLUIDAS tendrán un valor máximo de reconocimiento (la regulacion de precios será extendida completamente).
  24. Se deroga la resolucion 5395 de 2013, menos su titulo II.

 

Reporte de información que exige la resolucion 1328 de 2016

La Resolución 1328 de 2016 establece que para el reporte de prescripción de  servicios o tecnologías no POS, sea el profesional tratante quien diligencie la información en un aplicativo que corresponde a un mecanismo automatizado dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Ese aplicativo operará en la plataforma tecnológica del Sistema Integral de Información de la Protección Social – SISPRO, con diligenciamiento en línea. La información reportada será dispuesta para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) y el Fosyga a través de un mecanismo seguro.

Una vez el profesional de la salud tratante finalice el diligenciamiento de la prescripción en el aplicativo, se asignará un número de prescripción el cual deberá reportar la entidad recobrante en el momento del recobro ante el Fosyga.

Una vez se asigne el número de prescripción no podrá ser modificado. “En caso de requerir una modificación se emitirá un nuevo número de prescripción asociado al que se modifica, eliminando el inicial. Esta modificación solamente podrá ser realizada por el profesional de la salud tratante que realizó la prescripción”.

Para acceder a este aplicativo, los profesionales independientes de salud autorizados en el país para prescribir, y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, solicitarán ante el Ministerio de Salud y Protección Social, según el protocolo que expida la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación – TIC.

Las EAPB, las EOC, las IPS, las entidades de inspección, vigilancia y control, las Direcciones Territoriales de Salud y otras que requieran usuario y clave de acceso al aplicativo, deberán solicitarlo directamente a la Oficina de Tecnología de la Información y la Comunicación – TIC.. La asignación del nivel de información a la que tendrán acceso, estará supeditada a las competencias de cada una de las entidades.

Requisitos de la prescripción de tecnologias no incluidas en el plan de beneficios

Según la Resolución 1328 de 2016, el profesional de la salud será el encargado de la prescripción de servicios y tecnologías no POS, el cual, debe estar inscrito en el Registro de Talento Humano en Salud – RETHUS de su respectiva profesión y habilitado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS.

Para la prescripción de una tecnología o servicio no incluido en el Plan de Beneficios, el profesional de la salud debe tener en cuenta los criterios establecidos en los artículos 9,10 y11 de la presente resolución (1328 de 2016).

Juntas de Profesionales de la Salud

En el caso de una prescripción excepcional, deberá consultar a la Junta de Profesionales, la pertinencia de su utilización, a partir de las reglas contempladas en el artículo 12 de la Resolución 1328 de 2016.

Para este tipo de casos las Instituciones Prestadoras de Salud, deberán tener una junta de profesionales de la Salud, que estará conformada por tres (3) profesionales de la salud que se encuentren inscritos en el Registro de Talento Humano en Salud – RETHUS de su respectiva profesión.

La Junta de Profesionales de la Salud deberá conformarse teniendo en cuenta el tipo de servicio o tecnología prescrita, y al menos uno (1) de sus miembros deberá ser médico par profesional del prescriptor.  Ningún miembro administrativo, sea profesional de la salud, podrá integrar esta junta.

Suministro de Tecnologías

Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) deberán suministrar al usuario el servicio o la tecnología en los siguientes  términos.

Ambulatorios: Contará con cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de la prescripción del profesional de la salud tratante para prestar al usuario el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud  en su red de prestadores a fin de garantizar el oportuno suministro.

Tratándose de una solicitud ambulatoria priorizada, contará con máximo un (1) día calendario a partir de la fecha de la prescripción del profesional de la salud tratante para prestar al usuario el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC en su red de prestadores.

Atención con internación y atención de urgencias: cuando se trate de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC requeridos de forma intrahospitalaria por internación del usuario, cuando exista urgencia vital esto es, en caso de riesgo inminente para la vida o salud del paciente, la entidad recobrante prestará en un tiempo máximo de 24 horas el servicio solicitado.

Comité de Definición de Criterios y Lineamentos para el reconocimiento de servicios no POS

Esté comité estará conformado por:

–       El Viceministro de Protección Social o su Delgado

–       El Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios o su delegado

–       El Director de Administración de Fondos de la Protección Social

–       El Director de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones

–       El Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

–       El Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud

–       El Director Jurídico.

Entre las funciones de este comité, está la de definir los criterios técnicos y lineamientos para el reconocimiento de los servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios, solicitados por los profesionales de la salud tratantes o por fallos de tutela. Los criterios que establezca el comité deberán ser incluidos en el manual de auditoria de recobros.

Transparencia de la información

La información suministrada en el aplicativo de reporte de prescripción, se integrará en las herramientas del SISPRO, la cual, quedará almacenada en la Bodega de Datos, que se integrarán, complementarán y dispondrán para los análisis, estudios e investigaciones científicas que requiera el país.

El Ministerio de Salud y Portección Social dispondrá de canales y medios para recibir la información de reporte, suministro, reconocimiento, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios.

Los canales digitales habilitados para acceder a la información están:

Sitio web del SISPRO: Permite hacer consultas de información sobre los asuntos más frecuentemente buscados.

Sitios web para consultas predefinidas: Permiten acceder a información y consultas de datos específicas, solicitados por actores del sistema.

Sitios web temáticos: Dispone de consulta de datos e información correspondiente a los Registros, Observatorios y Sistemas de Seguimiento en Salud (ROSS); al Análisis de Situación de Salud (ASIS); a las dimensiones del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP); a los componentes de la gestión de riesgo en salud del FOSYGA o quien haga sus veces.

Cubos en línea: Permite hacer consultas dinámicas de datos e información integrada al Sistema de Gestión de Datos del SISPRO

Repositorio Institucional Digital (RID): Permite acceder a la información bibliográfica y documentos electrónicos, incluyendo la documentación relacionada con las fuentes de información, indicadores epidemiológicos y demográficos.

Plazo para eliminar los CTC

Los Comités Técnico Científicos – CTC y sus funciones operarán como máximo hasta el 31 de mayo de 2016 y las solicitudes aprobadas por ellos hasta dicha fecha se presentarán y auditarán de conformidad con lo establecido en la Resolución 5395 de 2013.

Las solicitudes de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que se prescriban a partir del 1 de junio de 2016 se realizarán mediante el aplicativo de reporte de prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud.

La Resolución1328 de 2016 entra en vigencia a partir de su publicación, pero se hará efectiva desde el 1 de Junio de 2016.

El procedimiento de cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan de Beneficios suministrados a los afiliados del Régimen Subsidiado, entran en vigencia desde la publicación de esta resolución.

Descargue:Fin del CTC e inicio de las Juntas Médicas – Resolución 1328 de 2016

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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