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Opinión

Las expectativas de los hospitales públicos

Ocho años después de una profunda crisis de los hospitales a cargo del estado, es necesario que tanto el gobierno como el Congreso, tengan en cuenta el lastre que aún arrastran más de 560 Empresas Sociales del Estado

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Ocho años después de una profunda crisis de los hospitales a cargo del estado, es necesario que tanto el gobierno como el Congreso, tengan en cuenta el lastre que aún arrastran más de 560 Empresas Sociales del Estado; todo, dentro del marco de las discusiones del Plan Nacional de Desarrollo y en potenciales reformas y disposiciones del Ministerio de Salud y Protección Social

El PND ya pasó sus primeras pruebas en el Congreso de la República, en las comisiones económicas, por tanto, ahora que inician los debates, es necesario que se fortalezcan varios aspectos que han quedado esbozados ya en el articulado y que podrían generar confusión o retrocesos y de otro lado trabajar en otros aspectos que no serán plasmados en esa carta de navegación del gobierno nacional por ser temas muy específicos y que puedan generarse a través de otras vías legislativas.

Analicemos otros aspectos trascendentales:

Cuando se recorren las instituciones públicas a nivel nacional, encontramos diferencias muy grandes en lo correspondiente a infraestructura, dotación y calidad de la atención. Es necesario, por tanto, generar unas políticas públicas que obedezcan a la realidad del país y a las necesidades de la población.

Hoy en día, donde se habla del fortalecimiento de la red pública hospitalaria y la reivindicación del talento humano en salud, se hace necesario trabajar en unas reformas que garanticen la sostenibilidad de los hospitales públicos concentrados en la salud de la población a su cargo, alejados de la actual economía de mercado en donde priman los indicadores financieros sobre la rentabilidad social de la población; es necesario hacer honor a la filosofía de la Ley Estatutaria en Salud.

Uno de los primeros desafíos para que los directivos de los hospitales se concentren en su deber ser, es estabilizar el gobierno corporativo de las Empresas Sociales del Estado. 

Para lograr los objetivos propuestos, es necesario generar cambios de fondo en varios aspectos que hoy impiden que existan hospitales públicos fortalecidos al servicio de la comunidad a lo largo del tiempo. 

Es por ello, que una de las realidades que deben ser modificadas, es la vulnerabilidad que tienen nuestras instituciones, por los cambios gerenciales cada cuatro (4) años, situación que debe ser reformada a través de un proceso de estabilidad en el liderazgo, que garantice la implementación de políticas de largo plazo y evitar incluso, relevos gerenciales continuos que lo único que ocasionan son retrocesos. 

De hecho un gran reto en el corto plazo, sería cómo modificar el nombramiento de gerentes para que cuando éstos lleguen a la administración de una institución pública hospitalaria, sea por sus capacidades técnicas y con el cumplimiento de requisitos, así como cuando se va a seleccionar a un gerente de una empresa privada. Y que sea su gestión, su capacidad gerencial, su liderazgo, reflejado en el cumplimiento en unos indicadores, lo que garantice la permanencia o retiro del cargo, independiente de la filiación política del gobernante (alcalde o gobernador de turno).

Fortalecimiento regional: una de las claves

No podemos olvidar que el sector tiene una gran deuda con las zonas alejadas y dispersas en temas de salud pública y que hoy en día están emergiendo varias enfermedades transmisibles por la baja gestión de trabajo a nivel de intervenciones colectivas, situación que debe ser mejorada por las entidades territoriales con la oportunidad en la contratación, pero igualmente, con recursos suficientes para las actividades que deben ser realizadas en coherencia con el fortalecimiento de un modelo centrado en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Para nadie es un secreto que las entidades territoriales no cuentan con las posibilidades para la gestión de recursos de salud pública, por ello, hay que fortalecerlas con el fin de delegar esas responsabilidades en alcaldes y gobernadores y que puedan ejercer realmente la gobernanza que se les ha asignado desde la Ley 715.

En ese sentido, el fortalecimiento no solamente es económico, hay que capacitar a los equipos de los gobiernos locales, especialmente de los municipios más alejados de los pequeños y grandes centros urbanos. Es necesario mejorar su capacidad de ejecución, que tienen a cargo la salud en los territorios. No todos los departamentos y municipios tienen la misma capacidad de resolución; es una debilidad histórica que el estado debe tratar de nivelar para mejorar.

En ese orden de ideas, es necesario reformar la Ley en materia de competencias y de acceso a recursos en el territorio. Porque una cosa sí es cierta, Colombia no se puede medir con un solo rasero. Es definitivo planificar los servicios de salud, de acuerdo con las características y necesidades de cada zona del país. Así mismo, se requiere revisar el modelo de mercado en estas zonas en donde nunca ha existido ni existirá mercado, porque está exclusivamente como prestador una Empresa Social del Estado, por tanto, su financiación no debería depender de la venta de servicios.

No se puede seguir dependiendo de la venta de servicios

En muchos sectores se ha planteado que la visión del negocio del sector salud traducido en la “venta de servicios” para financiar la propia operación de la ESE no solo es perversa sino inviable, a la luz de la coherencia y realidad del país.

Consideramos que el rol de los gerentes debe ser modificado en forma importante hacia una gerencia pública y no como es hoy en día, gerencias dedicadas al cobro de cartera, resolución de glosas y desgaste en “negociaciones” de contratos que, en muchos casos, no se logran durante la vigencia fiscal y que terminan siendo contratos de adhesión, en contra de las finanzas de los hospitales.

Es allí donde regresamos al tema anterior, todas las regiones de Colombia no son iguales y no se pueden medir de la misma forma, no es posible comparar a un hospital de una ciudad capital, con otro ubicado a cientos de kilómetros de ese mismo centro urbano, en donde sus vías y medios de acceso, servicios públicos, comunicaciones, perfil socio-económico, dispersión de su población es totalmente distinta. Así mismo, todas las capitales de departamento tampoco son iguales.

Como consecuencia de lo anterior, hemos aplaudido que las ESE que se encuentran en riesgo fiscal y financiero, actualmente en la Superintendencia Nacional de Salud, vuelvan al Ministerio de Hacienda y Crédito público para presentar sus planes nuevamente, pero como lo hemos comentado en varias ocasiones, no se puede continuar midiendo a los hospitales por su gestión financiera sin tener en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria de salud.

También vemos con muy buenos ojos la decisión del gobierno nacional de centralizar los recursos para el pago de las tecnologías no cubiertas con la UPC. En ese sentido, es necesario replantear la inclusión de este tipo de tecnologías dentro de la UPC y su financiación para dar así aplicación también a la Ley Estatutaria, en donde se eliminan los conceptos de POS y no POS y así desincentivar el incremento exponencial de los recobros por este concepto. 

Del mismo modo, el giro directo en el régimen subsidiado ha permitido a las ESE subsistir en estos tiempos de iliquidez; sin embargo, hay temas que no podemos perder de vista. La cartera del contributivo tiene un mayor incremento que el mismo régimen subsidiado, por tanto, la propuesta de generar giro directo en ambos regímenes permitirá mayor liquidez y transparencia en el manejo de recursos del sector. Este debe ser del 92% de la UPC en el subsidiado y del 90% en el contributivo. Hoy en día como quedó redactado en el articulado del proyecto del PND se podría retroceder en el giro directo que se recibe en el régimen subsidiado, por tanto, este tema debe fortalecerse y así evitar que la cartera continúe creciendo.

Y como no destacar la importancia de la Superintendencia Nacional de Salud que con la reforma y las herramientas jurídicas dadas en la misma, para la inspección, vigilancia y control, podrá evitar los abusos que se han generado en el sector para beneficio del usuario y del sistema de salud. 

Reivindicación del Talento Humano en Salud

Uno de los mayores retos es la vinculación del talento humano en las plantas de personal, situación que ayudaría al fortalecimiento de las instituciones en procesos de calidad, y a garantizar continuidad en procesos de vital importancia para la seguridad del paciente. Hoy en día, lamentablemente la alta rotación de nuestro talento humano es el común denominador, por tanto, este es un punto de vital importancia, máxime que no son pocos los hospitales que quieren laboralizar, pero no cuentan con los recursos para ello, o incluso no son autorizados por las secretarias departamentales para incrementar sus plantas por encontrarse en programas de saneamiento fiscal y financiero o PGIR y no pueden garantizar los recursos a futuro.

¿Qué pasará con la cartera?

Lamentablemente, tenemos que hablar de los dineros adeudados, es imposible dejar este tema de lado, cuando para lograr puntos  importantes como la laboralización del talento humano, proceso de acreditación o en general de calidad, implican inversiones importantes en infraestructura y dotación; por tanto, se hace necesario que las cuentas no solamente queden claras, sino que se defina quién va a pagar y cuándo  lo que las EPS les adeuda  a los prestadores, dentro del esquema de “acuerdo de punto final”.

Es cierto que uno de los puntos más importantes y positivos es el saneamiento de las ESE y sus estados financieros. Las decisiones del gobierno nacional deben contemplar medidas que salvaguarden los dineros pendientes de pago de Saludcoop, Caprecom y Cafesalud y en general, la cartera de la red pública mayor a 360 días, porque acorde con los indicadores elaborados con base al Decreto 2193, las ESE no tendrían cómo pagar la deuda que tienen con proveedores y talento humano, sino se recauda esta deuda.

Grandes Retos 

No es desconocido que las instituciones públicas de tercero y cuarto nivel se encuentran en importantes dificultades financieras, producto de diferentes factores. Cabe destacar que algunas de éstas instituciones  tienen el carácter de universitarios y por ende  no sólo, son responsables de la atención de la población sino también de formar futuros profesionales del sector;  por tanto, se hace necesario generar un plan de choque con éstas instituciones para que no pierdan su carácter de universitarios y establecer un programa de acompañamiento y asistencia técnica que debe ir respaldado de unos compromisos que involucran las entidades territoriales y obviamente las gerencias de las instituciones para lograr el objetivo.

De igual forma, se debe construir un plan de acompañamiento técnico y financiero por parte del Ministerio de Salud, a través de una inyección importante de recursos para asegurar la formalización del talento humano, uno de los requisitos para lograr esa acreditación al igual que las inversiones en infraestructuras necesarias para garantizar el cumplimiento de los altos estándares de calidad en beneficio del usuario. Finalmente, como ha sido propuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social, debe generarse un acompañamiento por parte de instituciones acreditadas hacia los hospitales universitarios para lograr el objetivo. 

Opinión

Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía

La tamización de fumadores con tomografía computada de tórax disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón, pero no la mortalidad general. Por eso, no debe ser implementada.

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Más sobre la tamización del cáncer de pulmón con tomografía

Ya mi buen amigo, el doctor Luis Eduardo Pino, comentó algo sobre tamización en su columna “Realidades de tamización en cáncer”, de ConsultorSalud. En su nota, el doctor Pino menciona el estudio NELSON, recientemente publicado. El doctor Pino nos informa que el estudio de tamización para cáncer de pulmón fue positivo y que no cambia la mortalidad general. Quiero aprovechar este espacio, para profundizar un poco sobre el estudio en sí, e ilustrar con claridad la paradoja de las supervivencias que se evidencian en este estudio.

¿Qué es tamización para el cáncer?

La tamización para el cáncer consiste en la realización de procedimientos a individuos asintomáticos con el fin de detectar lesiones premalignas o el cáncer en fases tempranas con la esperanza de que su tratamiento va a evitar la muerte. Como tal, se diferencia de otras interacciones en medicina en que los sujetos no saben que están enfermos, y es el “sistema” el que los invita a realizarse estudios.

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La tamización aumenta el número de cánceres detectados, poco más.

Durante el siglo XX se popularizaron varias formas de tamización: mamografía, colonoscopia, citología cervicouterina, antígeno específico de próstata. Todas ellas tienen tres cosas en común: 1. Detectan lesiones premalignas o malignas tempranas, 2. Aparentemente disminuyen la mortalidad por el cáncer correspondiente a cada una, y 3. NO impactan la supervivencia global de la población. Es más, en muchos casos la mortalidad por cáncer aparece como disminuida porque el mismo test identifica muchos cánceres que no hubieran sido letales, aumentando el denominador, sin afectar demasiado el numerador. A este fenómeno se le denomina sobre-diagnóstico.

El sobre-diagnóstico es tan problemático que la tamización con el antígeno específico de próstata ya no es recomendada por los organismos internacionales más serios como la USPSTF (grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos) desde 2012. El sobre-diagnóstico es un gran problema también para la mamografía.

El sobre diagnóstico no es el único problema de las pruebas de tamización. También están los falsos positivos, que inducen más tests, sufrimientos y costos; los falsos negativos que dan una falsa sensación de seguridad, y propicia descuidos peligrosos a avisos clínicos de enfermedad. Éstos últimos, minan la confianza del no-paciente por el sector salud pues se trata de personas asintomáticas.

Finalmente, estos tests son costosos desde el punto de vista de la sociedad, ya que importantes recursos se sifonean para la realización de los mismos con la expectativa de que la “salud” va a mejorar.

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Tamización para cáncer de pulmón, una excepción

Como vemos, la historia de la tamización del cáncer era un fiasco, hasta que apareció la contribución del siglo XXI con la tomografía de tórax para cáncer de pulmón, con el estudio NLST publicado en el 2011. En el NLST se incluyeron tabaquistas pesados, y se le hizo asignación aleatoria a tomografía computada cada año (brazo experimental) o rayos X de tórax (peor que placebo, porque irradia). El estudio fue positivo pues se evidenció una disminución en la mortalidad por cáncer de pulmón de aproximadamente un 20%. Más interesante aún, es que también mostró una reducción de la mortalidad general en aproximadamente un 6.7%, constituyéndose en el único test de tamización que ha logrado demostrar disminución en la mortalidad general. El precio a pagar por estos beneficios fue un número extraordinariamente alto de falsos positivos. Tan alto, que es inaceptable para muchos candidatos potenciales.

¿Qué se hizo en el estudio NELSON?

En este contexto, se publicó en el New England Journal of Medicine del 6 de febrero de 2020, el estudio NELSON (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek), un estudio realizado en varios centros de Holanda y Bélgica en el que se investigó la tomografía de tórax como estrategia de tamización en grandes fumadores y exfumadores. En el NELSON se realizó asignación al azar a uno de dos grupos: en el brazo experimental, se les realizó tomografías de tórax al inicio (basal (T0)), así como en los años 1, 3 y 5.5. No estudios de tamización fueron realizados en el grupo control. El estudio se inició en el año 2000, y buscaba reducir la mortalidad por cáncer de pulmón entre un 20-25%, luego de un seguimiento de 10 años.

Se incluyeron en el NELSON fumadores y exfumadores de 50-74 años de edad, con aceptables condiciones de salud. El tabaquismo requerido para ser incluidos exigió: haber fumado más de 15 cigarrillos por día por más de 25 años, o más de 10 cigarrillos por día por más de 30 años. Se excluyeron los exfumadores que habían cesado por más de los últimos 10 años. 

Novedades en la interpretación de los nódulos pulmonares

Es importante aclarar que el cáncer de pulmón se manifiesta como nódulo en la tomografía. La interpretación de los diferentes nódulos puede ser difícil. Una de las innovaciones del estudio fue que modificó el algoritmo de interpretación de los nódulos basados en su diámetro mayor como lo proponía el NLST. En cambio, en el NELSON, se propuso un algoritmo en el que se estima el volumen de los nódulos. Éste análisis de volumen mejora la precisión en la detección de las neoplasias.

Se incluyeron 13195 hombres mayores de 50 años fueron invitados al estudio, casi la mitad de ellos exfumadores. Luego de 10 años de seguimiento, y 22600 tomografías, se encontraron 467 positivos (2.1%) que culminaron con el diagnóstico de 203 cánceres de pulmón. A los 10 años, se diagnosticaron 344 cánceres de pulmón en el grupo de tomografía y 304 en el grupo control. Más de la mitad de los cánceres de pulmón encontrados en el grupo de tomografía estaban en etapa I; mientras que en el grupo control más de la mitad fueron diagnosticados en etapa IV. El número de fallecidos por cáncer de pulmón del grupo con tomografía de cribado fue menor que en el grupo control: 156 casos, comparados con 206, con una magnitud del beneficio del 24%. Es de anotar que el número de sobre-diagnósticos y de falsos positivos fueron comparativamente pocos.

Conclusiones de los autores y el editor

Los autores concluyen que se trata de un estudio positivo, es aceptado para publicación en la legendaria revista bostoniana, y le dedican una editorial que dice – palabras más, palabras menos: otro estudio positivo que nos impele a realizar tamización a fumadores. Además, especula que el intervalo óptimo de tamización con tomografía por cáncer de pulmón es de alrededor de 2 años. En una pequeña cohorte de mujeres fumadoras incluidas en el NELSON, se observó también beneficio de la tamización en ellas. El entusiasmo del editor es evidente, y no le queda duda de la pertinencia de su adopción.

Miremos con lupa el triunfo

Permítame amable lector, yo recapitulo: después de 22600 tomografías, se disminuyó el número de muertos de cáncer de pulmón en 50 pacientes. Eso da como 452 tomografías por cada vida salvada. Como dicen por ahí, “la vida humana no tiene precio”, hasta allí soy capaz de aceptar que el que algo quiere, algo debe pagar.

El elefante en la habitación

La parte que me dejó preocupado es que en ese mismo lapso de tiempo fallecieron casi el 14 por 1000 personas-año de los involucrados en el estudio. En el grupo de tamización fallecieron 13.93/1000 personas-año y en el grupo control fallecieron 13.76/1000 personas-año. Las muertes por cáncer de pulmón explicaron el 2.3% y el 3.1% en cada grupo, respectivamente. El certificado de defunción del grupo que NO recibió tomografía tuvo menos de 1% de exceso de muertes por cáncer de pulmón, y la mortalidad general fue, esencialmente, idéntica.

Un epidemiólogo puede explicar que el estudio no tenía la potencia para detectar un “delta” en la mortalidad general. Puede que tenga razón, pero nada me quita la idea de que la magnitud del beneficio en supervivencia global NO puede ser muy grande si no se logró detectar ni siquiera una pequeña señal cuando se estudiaron más de 13 mil pacientes. Después de este ejercicio, uno esperaría que el brazo experimental tuviera una mejor probabilidad de estar con vida. Y si la diferencia requiere de millones de personas para ser detectada, entonces es trivial. Es como demostrar que los japoneses son más altos que los chinos en 1 cm.

Una muerte, es una muerte, es una muerte

Además, cabe preguntarnos cuál es la expectativa de los fumadores sobre la tamización para cáncer de pulmón. ¿Desean ellos no fallecer de cáncer de pulmón? ¿O, desean simplemente no fallecer, punto? La tamización puede mejorar – marginalmente – la primera; pero poco hace por la segunda – al menos en el NELSON. Desde mi perspectiva, los fumadores sin síntomas se merecen que haya beneficio claro cuando los invitamos a que se hagan exámenes diagnósticos. No debemos invitarlos para que elijan su daga: con esta mueres de cáncer de pulmón, o con esta otra mueres de otras cosas, pero mueres igual. Es así que considero que, como sociedad, ya tenemos gastos suficientes en salud para pretender derivar escasos recursos a tamizaciones que no disminuyen la mortalidad general como la explorada en el NELSON, entre otras (y las otras son casi todas…).

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Realidades de la Tamización en Cáncer

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general.

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REALIDADES DE LA TAMIZACIÓN EN CÁNCER

En 1997 un grupo de médicos surcoreanos iniciaron una campaña nacional de tamizaje para cáncer de tiroides mediante ecografía de bajo costo (30 a 50 dólares americanos). Esta campaña tomó gran fuerza en el país, logrando un aumento exponencial en la detección de casos de cáncer de tiroides desde 5 casos por 100.000 personas en 1999 hasta 70 casos por 100.000 en el año 2011.

El 60% de los pacientes diagnosticados fueron llevados a tiroidectomía y posterior suplencia hormonal de por vida. Por supuesto, esta intervención fue curativa para su diagnóstico. La mortalidad por cáncer de tiroides en el país asiático que era de 1 por 100.000 personas en 1999, permanece hoy sin modificaciones, sin embargo, los costos derivados del sobrediagnóstico de esta enfermedad son inmensos ya que actualmente es uno de los tumores de mayor incidencia en dicho país.

A pesar de estas cifras, cuando ha intentado detenerse esta tendencia de sobreutilización de recursos sanitarios, las mismas asociaciones médicas son las que han defendido el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides como un derecho fundamental de las personas. La idea sostenida en medicina de que la detección temprana de cualquier cáncer salva vidas, es una verdad a medias, pero para muchos un derecho inquebrantable.

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general. Es claro eso sí que, desde el punto de vista económico es mucho más efectivo tratar un cáncer en estadios tempranos que en estadios avanzados.

Nuevos estudios

El recientemente publicado estudio NELSON (De Koning et Al, N Engl J Med 2020; 382:503-513) evaluó una intervención de tamizaje para cáncer de pulmón en casi 16.000 personas consideradas de alto riesgo para dicha enfermedad (fumadores con alto índice de consumo) con edades entre 50 y 74 años. A estas personas se les realizó tomografía de tórax de baja dosis en periodos de 1, 3 y 5,5 años.

El resultado del plan de tamizaje demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón de 0,8 casos por 100.000 personas tamizadas al año (resultado positivo sin duda), pero cuando se evalúa el impacto sobre mortalidad general el resultado de la tamización es nulo (inclusive mayor en la cohorte tamizada). Esto quiere decir que estas personas además de tener alto riesgo de morir por cáncer de pulmón, tienen también alto riesgo de morir por enfermedades asociadas a tabaquismo y a otros factores, y que el impacto de diagnosticar “tempranamente” un cáncer de pulmón no tiene real impacto en que mueran por otras causas.

El mensaje no es que dejemos de tamizar las neoplasias cuyas intervenciones han sido asumidas por los sistemas de salud como efectivas. El mensaje es que el tema es mucho más complejo que el diagnóstico temprano y su –discutible- impacto en la mortalidad.

Panorama colombiano

En nuestro país es claro que más de 70% de los casos de cáncer son diagnosticados en estadios avanzados en donde las estrategias de intervención no son curativas, pero además son altamente costosas.

Según datos de ADRES las neoplasias son las enfermedades con mayor participación en el costo de las tecnologías no financiadas con la UPC, de ellas las más costosas son las neoplasias hematolinfoides para las cuales no existen actividades de tamización poblacional.

El problema como vemos no se soluciona con el incremento en las actividades de tamización, esto es una falacia, un desvío de atención basado en que lo único costo efectivo es el diagnóstico temprano. Esto será eficaz solamente cuando se tengan mejores pruebas de tamizaje basadas en la biología molecular de las neoplasias (Como ya se está trabajando en cáncer colorectal y en cáncer de pulmón) y que dichos programas de tamizaje “inteligente” estén conectados a programas de atención en continuo que garanticen unas transiciones ágiles de cuidado oncológico, con captura de información “viva” en tiempo real y poder con ello medir realmente sus resultados.

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Pero, además de la optimización del continuo de la atención en cáncer debe asegurarse la transversalidad y el engranaje de dichas atenciones con otros programas de cuidado de la salud. Según datos de la OCDE, 4% de las personas sufren de alcoholismo, 56% de los adultos tiene sobrepeso y obesidad y 18% son fumadores.

De nada sirve apuntarle a “salvar” vidas en cáncer cuando la mortalidad recae en múltiples causas, eso es casi una “esquizofrenia de la ciencia”. Deben definirse, desde una óptica étnica, social, económica y pragmática la profundidad y la extensión de los niveles de servicios en salud en nuestro territorio. Es decir, hasta dónde vamos a llegar en la atención del cáncer en forma territorializada.

No solamente las estrategias en salud deben ser diseñadas e implementadas con las particularidades poblacionales y administrativas de cada área, sino también los resultados que se pretendan deben ser racionales y concertados. Pensar que mejorando las cifras de tamizaje poblacional como un todo se tendrá un impacto en lo que significa la enorme complejidad del cáncer –y de la salud en general- es una visión claramente reduccionista y sin sustento

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CORRÍAN LAS PRIMERAS SEMANAS DEL 2020 Y EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO…

“Esta época es buena para detenerse a mirar las tendencias y corrientes que pueden marcar al sistema de salud colombiano durante el 2020”. Gustavo Morales.

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CORRÍAN LAS PRIMERAS SEMANAS DEL 2020 Y EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

Esta época es buena para detenerse a mirar las tendencias y corrientes que pueden marcar al sistema de salud colombiano durante el 2020.

Para empezar por lo positivo, hay que aplaudir que el 2020 comenzó con un problema menos para el gobierno: el paro nacional. La marea colorida y emocionante y multitudinaria de noviembre de 2019, donde básicamente se pedía que no mataran más niños, que se cumpliera el acuerdo de paz, y poco más, quedó reducida, por culpa de los autodenominados líderes del paro, a un lánguido y esmirriado movimiento, como las gaseosas a las que ya se les salió todo el gas y no saben a nada o saben muy feo. Esos líderes parecían más bien infiltrados cuyo propósito era quitarle al paro toda su fuerza. Si tal era el objetivo, tuvieron un éxito total. Al transformar el clamor ciudadano en favor del acuerdo de paz y el respeto a la vida en una interminable lista de absurdas peticiones sectoriales, desinflaron cualquier entusiasmo popular espontáneo.

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En el capítulo de salud, que no fue un asunto central de las marchas del pasado noviembre, estos líderes se aparecieron con un listado incoherente de pequeños reclamos, a todas luces una sumatoria de pequeños favores a cada grupúsculo de interés que pudieron encontrar. Muchos de esos reclamos, por cierto, no eran propios de un gran movimiento popular de masas; algunos incluso se alineaban a la letra -por poner un ejemplo- con los intereses y reclamos de la industria farmacéutica multinacional (¡Ver para creer!) o iban en contra de la salud de los más pobres. Si lo sucedido con la salud en ese vergonzoso pliego de exigencias es una buena muestra de lo que pasó en los demás sectores, ya se entiende por qué el pasado 21 de enero sólo salieron a las calles unos cuantos desocupados y los vándalos de siempre.

Aunque el paro ya no existe en la realidad real, si sigue existiendo en cambio en el imaginario distorsionado de algunos altos funcionarios del Estado, que ya cayeron en la trampa de creer que la forma de desactivar el desvanecido paro es proponiendo medidas populistas que, por cierto, nadie estaba pidiendo. Por ejemplo: en medio de las novenas navideñas, el gobierno impulsó, dentro de la reforma tributaria, una reducción de los aportes que hacen el grueso de los pensionados al sistema de salud. Nunca nadie en ninguna marcha pidió eso. Y ahora, gracias a esta populista e innecesaria medida, el sistema de salud se enfrenta a un nuevo hueco que el gobierno no sabe aún cómo va a tapar. Por contraste, nadie propuso o impulsó una sola medida para apoyar a los millones de adultos mayores que no tienen el más mínimo ingreso para sortear su vejez y que, ellos sí, tendrían sobradas razones para protestar. Ojalá con este error el gobierno haya ya completado la totalidad de la inevitable cuota de respuestas populistas a un paro que, queda dicho, ha dejado de existir.

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Renuncia deL dr. Juan pABLO uRIBE, Exministro de salud

Entretanto: ha pasado más de un mes desde que renunció Juan Pablo Uribe al Ministerio de Salud y Protección Social. Se fue en medio del ruido y las distracciones de las fiestas decembrinas, y no hubo oportunidad ni siquiera de darle las gracias por una buena gestión, en la que se dejaron cristalizados los cimientos normativos para importantes reformas en el sector salud, plasmados principalmente en el Plan de Desarrollo que se aprobó a mediados del 2019.

Han corrido todo tipo de rumores sobre las razones de su partida, pero yo creo que la verdadera es la más obvia: ejerció el Dr. Uribe el derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad y el derecho aún más fundamental a hacer lo que uno quiera con su vida. No es descartable, sin embargo, que en su decisión haya tenido algún peso, no menor, lo que a tantos buenos funcionarios desmotiva y asusta: la injerencia, el acoso, y la intromisión chantajista permanente de la Procuraduría y la Contraloría. La salida del ministro Uribe puede ser la primera de una desbandada de buenos funcionarios del sector salud que ya no aguantan la persecución de estas entidades tras cada medida buena y sana que toman en beneficio de los usuarios del sistema.

INCERTIDUMBRE en el sistema de salud

El sector salud vuelve entonces a un cierto nivel de incertidumbre sobre la orientación que se le dará en lo que resta del gobierno Duque. El ministro encargado, el Dr. Iván González, no se ha quedado cruzado de brazos, y en estas semanas ha tomado medidas (control de precios, decreto de afiliaciones, inclusión del cáncer en los mecanismos de compensación de las enfermedades de alto costo), que demuestran que la institucionalidad del Ministerio de Salud es lo suficientemente fuerte como para tolerar unas cuantas semanas de interinidad.

No deja de causar preocupación, sin embargo, que el Ministerio de Salud y sus entidades adscritas, después de años en que los gobiernos respetaron su carácter técnico, y por lo tanto facilitaron su fortalecimiento y la creación de una burocracia interna altamente calificada, esté ahora de nuevo, como en las viejas épocas, convertido en una pieza más del ajedrez político.

No hay nada intrínsecamente malo en el hecho de que los ministros sean nombrados bajo la lógica de grandes acuerdos políticos. En España, el presidente Sánchez se tomó meses en concertar un acuerdo con otros partidos para que estos ingresaran al gobierno, en el marco de unos pactos programáticos ampliamente difundidos y minuciosamente negociados. Pero ese no parece ser el caso actual en Colombia. Aquí, prácticamente llegando a la mitad del Gobierno Duque, no tiene sentido siquiera pensar en grandes pactos políticos para ejecutar cabalmente un programa de gobierno. El momento para eso era agosto de 2018, o en el peor de los casos, febrero de 2019, cuando arrancó la discusión política sobre el Plan de Desarrollo. Pero ahora, el sabor que queda es que lo que se negocia son meras tajadas burocráticas, y la repartición de los contratos y el presupuesto, para garantizar mayores apoyos en el Congreso. Yo quiero creer que eso no es cierto, y aun le creo al presidente Duque cuando dice que no está acudiendo a la famosa “mermelada” para conseguir apoyos, pero las percepciones son a veces tan contundentes como las realidades, y esa es la percepción que va quedando.

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Si entran nuevos partidos al gobierno, tiene que ser para ejecutar e implementar el programa de gobierno que ganó en las urnas, y que se plasmó en el Plan de Desarrollo. Los líderes de partidos que pretenden ahora imponer una nueva visión, derrotada en las urnas, no deberían tener un espacio que no se ganaron el día de las elecciones. Y, pensándolo bien, ¿Para qué necesita el gobierno más apoyos en el Congreso? Ya le aprobaron el Plan de Desarrollo y la reforma tributaria que necesitaba. Si los demás proyectos que presente no se defienden por sus propios méritos, quizá es mejor no aprobarlos; y si son buenos y no se los aprueban, el gobierno tiene formas de hacer saber a la opinión pública ese comportamiento legislativo irresponsable.

Si el sector Financiero, o el sector Comercio Exterior, o el sector Minas y Energía, han logrado estar por fuera del ajedrez político, ¿Por qué no puede pasar lo mismo con el sector salud? Esos sectores se han caracterizado por su gran estabilidad política y regulatoria, y por eso los actores privados que en ellos participan, en medio de grandes turbulencias externas, conocen sus reglas básicas de juego y pueden apostarles a inversiones de largo plazo con tranquilidad.

El problema no es pues, que haya interinidad durante algunas semanas a la cabeza del órgano rector del sector salud. El problema es que la forma como quiere resolverse esa interinidad es la peor de todas las formas posibles: se percibe que el Ministerio se ha vuelto una ficha más, muy preciada, por cierto, en el tire y afloje del gobierno con sectores que quieren llegar a hacer lo que los votantes no quisieron que hicieran. No importa que llegue al gabinete un Ministro de Salud que ha sido político de carrera, o un académico con todas las credenciales, o un líder reconocido de instituciones del sector. Lo que importa es que llegue a dar un mensaje de estabilidad y ejecución de lo ya acordado por los políticos durante el 2019. Lo contrario le haría un daño tremendo al Sistema, que no aguanta un debate más sobre cuál debe ser su mejor estructura.

Recordemos que, a la vuelta de la esquina, en el 2022, llegará un nuevo gobierno, que, por las leyes de la física política, puede muy bien ser de signo político contrario al del actual gobierno. En ese momento, tendrá lógica y sentido una nueva discusión sobre la estructura básica de nuestro Sistema de Salud. ¿Para qué darla antes? Ni el presidente prometió en campaña una reforma estructural, ni es este el momento para abrir esa discusión.

Con las reglas sobre el acuerdo de punto final, y el establecimiento de incentivos para reconocer los buenos resultados en salud por parte de prestadores y aseguradores, el presidente Duque cumplió buena parte de sus promesas de campaña relacionadas con este sector. Pero el pan se puede quemar en la puerta del horno, si estas y otras medidas no se reglamentan e implementan con rigor técnico y mucha atención al detalle. Volver a la mesa de diseño para repensar de nuevo la arquitectura básica del sistema, frenaría esa implementación, y de hecho, frenaría muchos otros procesos corporativos, empresariales, innovadores y de crecimiento dentro del Sistema.

Por ejemplo:

Al momento de escribir estas líneas, el sector discute con las autoridades los detalles técnicos más específicos sobre cómo se va a implementar el novedoso mecanismo para reconocer y pagar los servicios y tecnologías que están por fuera del plan de beneficios. Pero si en unas próximas semanas, se plantea una reforma de las llamadas “estructurales” que, por ejemplo, modifique el papel de las aseguradoras, o la forma en que se relacionan los prestadores y el pagador estatal, este mecanismo podría quedar obsoleto. ¿Tiene sentido tirar por la borda tantos meses de trabajo, en este momento preciso del gobierno Duque? Se haría un tremendo daño el presidente, y le haría tremendo daño al sistema. La intuición que él ha tenido hasta ahora sobre cómo manejar el Sistema de Salud ha sido la correcta; no tiene por qué cambiarse en este momento.

Por lo demás, estas discusiones de reglamentación e implementación no son meramente mecánicas o de “carpintería”. Requieren, a la cabeza de la cartera de salud, una persona con visión, entendimiento de las complejidades conceptuales, y capacidad de liderar discusiones interinstitucionales del más alto nivel. Para seguir con el mismo ejemplo: ¿Los presupuestos máximos con los cuales, por mandato de la ley, se va a manejar de ahora en adelante el ámbito que está por fuera del plan de beneficios deben considerarse una prima, y por lo tanto un ingreso propio de las EPS, o éstas fungirán como meras administradoras de un recurso público? Las implicaciones de una u otra alternativa son infinitas, y hacen la diferencia entre llegar al polo norte o al polo sur. Por ello no es hora de poner al mando del sector a Adanes o Evas que inauguran una vez más el mundo. Es mejor poner a líderes que entienden el momento del gobierno y del sistema, respetan lo hecho, y construyen con visión sobre lo ya construido.  

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