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Intervenciones en el uso potencialmente inadecuado de opioides

Intervenciones en el uso potencialmente inadecuado de opioides
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El uso indebido y la adicción a los opioides, incluidos los analgésicos de prescripción, la heroína y los opioides sintéticos como el fentanilo, la oxicodona, el tramadol entre otros, se han convertido en una epidemia que afecta la salud pública y el bienestar social y económico en varios países. (1)

Entre el año 2009 y el 2019, Colombia incrementó la tasa media de consumo de opioides en 10,5 equivalentes de miligramos de morfina (EMM) por cada 1.000 personas por día. Si bien es un crecimiento importante, está distante de el de los países de alto ingresos. Así mismo, la tasa media de consumo de opioides en 2019 en Colombia es muy inferior a la de los países de altos ingresos (Colombia: < 50 EMM vs Países de altos ingresos: 390 EMM/1.000 personas día aproximadamente). (2)

No obstante, en cohortes específicas, esta dinámica ha sido especialmente creciente. En un seguimiento de pacientes con artritis en Colombia, se evidenció que el 84,9% utilizaron fármacos opioides, con una tendencia incremental y con un 46,7% de casos con consumo continuo por más de 12 meses. Si bien el manejo del dolor en estos pacientes puede ser adecuado con opioides, se recomienda monitorizar la eficacia, y especialmente la seguridad, relacionada con el riesgo de dependencia, favorecida por el tiempo prolongado de exposición. (3)

Uno de los mecanismos de aporte desde la farmacoepidemiología es la identificación e intervención de prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI). Estas son aquellas formulaciones de medicamentos en las cuales se identifica una situación potencial de riesgo en cuanto a seguridad o de riesgo de inefectividad terapéutica, por ejemplo, riesgos de reacciones adversas, interacciones medicamentosas, sobredosificaciones, subdosificaciones, fallos terapéuticos, entre otros.

Para los opioides, los Análisis Farmacoepidemiológicos (AFE) han permitido diseñar estrategias para la intervención de las PPI, lo que ha permitido que el número de pacientes con PPI por mil personas se comporte con una constante tendencia decreciente hasta la actualidad. (4) Entre las estrategias de intervención más relevantes se encuentran las siguientes:

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  1. Uso de tres o más opioides en un mismo paciente por más de tres meses consecutivos, sin evidencia que lo justifique.
  2. Uso de opioides potentes sin escalonamiento y sin diagnósticos oncológicos.
  3. Detección de riesgo de interacción de opioides con benzodiazepinas.
  4. Uso prolongado de opioides en manejo de dolor no oncológico, sin justificación evidente.
  5. Uso de opioides en servicios de urgencias por más de 3 o 5 días, sin escalonamiento y en pacientes no oncológicos.

El resultado, al hacerle seguimiento de estos usos potencialmente inadecuados, de la prevalencia de PPI se observa en el siguiente gráfico:

prevalencia PPI

Esto representa miles de pacientes con modificaciones de patrones prescriptivos potencialmente inapropiados, lo que se traduce en una reducción potencial de riesgos inmediatos y futuros.

De acuerdo con los datos del Observatorio de Farmacoepidemiología (4), en Colombia, los opioides más utilizados en la actualidad son el tramadol (y sus combinaciones) y lacCodeína (y sus combinaciones). Estos dos principios activos representan casi el 80% de todos los pacientes que utilizan cualquier tipo de opioides.

tendencia porcentual PPI

Como vemos, la tendencia de los últimos años muestra un incremento del uso de opioides menos potentes y sus combinaciones, probablemente también asociado a que estos medicamentos tienen menor control prescriptivo (dentro de los opioides no sometidos a control especial se encuentran la codeína, el tramadol y la hidrocodona). También es llamativo un incremento en el corto plazo de pacientes con el uso de Hidrocodona / Acetaminofén, así como una reducción para la oxicodona.

Sobre esta última, sabemos que se encuentra en el grupo de sustancias opioides de control especial (junto a morfina, metadona, meperidina o petidina, hidromorfona, buprenorfina, fentanilo, remifentanilo y tapentadol). Esto sumado a los problemas de escasez de esta molécula, genera el efecto de migración hacia la hidrocodona. De acuerdo con la información de registros sanitarios del INVIMA, de los 31 registros de oxicodona, solo hay siete vigentes. Muchos se vencieron en 2021 a 2022 y no se renovaron. (5) En la información de productos en riesgo de desabastecimiento de esta misma entidad se señala que algunos laboratorios que producen Oxicodona tienen dificultades logísticas y otros se encuentran en reabastecimiento (producto en tránsito o producción). (6) Adicionalmente, el Fondo Nacional de Estupefacientes (FNE) anunció que el mayor importador de Oxicodona en 2023 desistió del cupo aprobado y por lo tanto se impactará el normal abastecimiento de la molécula en el país, con una mayor migración hacia otros principios activos de manejo de dolor.

En Colombia, la prescripción de opioides no impresiona ser un gran problema de salud pública como en otros países, no obstante, se debe mantener una constante vigilancia. Las intervenciones sobre las PPI permiten hacer un seguimiento permanente con estrategias que muestran efectos positivos para los pacientes.

* Nota de agradecimientos: a los profesores Alfredo Portilla y Daniel Torres y al Ing. Jhon Pérez por los aportes en la construcción de este contenido.


Referencias:

  1. https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates
  2. Jayawardana, S., Forman, R., Johnston-Webber, C., Campbell, A., Berterame, S., de Joncheere, C. (2021). Global consumption of prescription opioid analgesics between 2009-2019: a country-level observational study. EClinicalMedicine, 42, 101198.
  3. Machado-Duque ME, Ramírez-Valencia DM, Murillo-Muñoz MM, Machado-Alba JE. Trends in Opioid Use in a Cohort of Patients with Rheumatoid Arthritis. Pain Res Manag. 2020 Jul 16;2020:3891436. doi: 10.1155/2020/3891436. PMID: 32724487; PMCID: PMC7382740.
  4. Portilla A, Perez J, Torres D, Albanes J. Observatorio de Farmacoepidemiología. Datos basados en una población de aproximadamente 10 millones pacientes.  Data on file.
  5. (S/f). Gov.co. Recuperado el 11 de marzo de 2023, de https://consultaregistro.invima.gov.co/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp)
  6. https://www.invima.gov.co/documents/20143/4481488/CONSOLIDADO+LISTADO+DE+DESABASTECIMIENTO+FEBRERO+2023+%282023-02-28%29.pdf

Sobre el autor: Juan Pablo Albanés MD, Epi, MSc, PhD (c), Médico, Epidemiólogo, Salubrista. Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira-Audifarma S.A., Pereira, Colombia. [email protected].

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