Deterioro del aseguramiento en salud: el 89% de las EPS y Cajas de Compensación incumplen condiciones financieras, según la Contraloría

La Contraloría General advierte que el 89% de las EPS, incluyendo Cajas de Compensación Familiar con programas de salud, incumplen requisitos de solvencia y comprometen la garantía del derecho a la salud. El informe alerta sobre riesgos fiscales, ineficiencia institucional y aumento sistemático de quejas y tutelas.
Grave deterioro del aseguramiento en salud el 89% de las EPS y Cajas de Compensación incumplen condiciones financieras, según la Contraloría

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En su más reciente informe publicado en julio de 2025, la Contraloría General de la República (CGR) entregó un balance crítico sobre el estado del aseguramiento en salud en Colombia durante la vigencia 2024. El documento, titulado “Estado del Aseguramiento en Salud por parte de las EPS y los Programas de Salud de las Cajas de Compensación Familiar – 01 de enero – 31 de diciembre vigencia 2024”, analiza el comportamiento financiero, operativo y de vigilancia de 29 Entidades Promotoras de Salud (EPS) activas, incluyendo las Cajas de Compensación Familiar (CCF) que operan programas de aseguramiento dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

El informe evidencia que solo 6 de las 29 EPS activas cumplieron con los tres indicadores exigidos por la regulación vigente: capital mínimo, patrimonio adecuado e inversión en reservas técnicas. Las entidades que cumplen son: Saludtotal EPS, EPS Familiar de Colombia, Aliansalud EPS, Comfaoriente, Salud Mía EPS y Salud Bolívar EPS.

El restante 89.08%, donde se incluyen las nueve EPS intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), pone en riesgo a cerca de 44 millones de colombianos, afiliados a entidades que no cumplen con las condiciones de solvencia financiera requeridas por la normatividad del sector.

Entre las CCF, Comfaoriente y Familiar de Colombia fueron las únicas en cumplir con los tres indicadores. Otras, como Compensar EPS, Cajacopi Atlántico, Comfenalco Valle, Capresoca, Comfachocó, y la Caja de Compensación Familiar del Chocó, mostraron deficiencias importantes, particularmente en la inversión de reservas técnicas.

Liquidez y endeudamiento: un sistema con signos de colapso

En cuanto al indicador de liquidez, relación entre activos corrientes y pasivos corrientes, el informe señala que 16 EPS presentan una posición crítica. Entre las CCF:

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  • Cajacopi Atlántico mejoró su liquidez de 1.42 en 2023 a 1.52 en 2024.
  • Comfaoriente pasó de 0.99 a 1.41.
  • Compensar EPS cayó de 1.48 a 1.17.
  • CCF del Chocó bajó de 1.34 a 1.30.

Por otro lado, entidades como Coosalud, Famisanar, Emssanar, Capresoca y Dusakawi EPSI presentaron valores inferiores a 1, lo cual refleja imposibilidad de atender sus obligaciones inmediatas.

La deuda total del sistema de salud por concepto de servicios prestados alcanzó los $32.9 billones COP, siendo $24.4 billones COP responsabilidad de EPS intervenidas. En el segmento farmacéutico, la deuda acumulada con operadores asciende a $2.85 billones COP. Las CCF también figuran con deudas importantes:

  • Comfenalco Valle: $23.227 millones COP
  • Comfaoriente: $5.816 millones COP
  • Capresoca: $5.416 millones COP
  • Familiar de Colombia: $2.849 millones COP
  • Cajacopi Atlántico: $2.107 millones COP
  • Compensar EPS: $2.226 millones COP
  • Dusakawi EPSI: $5.978 millones COP

La CGR advierte que este nivel de deuda está impactando directamente el suministro de medicamentos, convirtiéndose en una de las principales causas del aumento de PQR.

Giro y uso de la UPC: recursos crecientes sin eficiencia proporcional

Durante 2024, la ADRES giró $87.89 billones COP a las EPS, un 12% más que en 2023. Sin embargo, los ingresos reportados por las EPS fueron de $85.18 billones COP, presentando una diferencia no justificada de $2.71 billones COP.

Las Cajas de Compensación Familiar recibieron los siguientes ingresos por UPC:

  • Compensar EPS: $3.87 billones COP
  • Cajacopi Atlántico: $2.11 billones COP
  • Comfenalco Valle: $573 mil millones COP
  • Comfaoriente: $364 mil millones COP
  • Capresoca: $267 mil millones COP
  • CCF del Chocó: $213 mil millones COP
  • Familiar de Colombia: $392 mil millones COP

En cuanto a gastos por atención en salud, estas entidades reportaron:

  • Compensar: $4.596.727.860.892
  • Cajacopi: $1.990.599.907.080
  • Comfenalco Valle: $654.499.818.722
  • Comfaoriente: $383.254.129.318
  • Capresoca: $337.031.387.925
  • Comfachocó: $205.945.803.523
  • Familiar de Colombia: $353.893.918.436

A pesar del aumento en recursos, la siniestralidad promedio fue del 110.1%, lo que evidencia que el gasto en servicios superó los ingresos. No obstante, Cajacopi (87%) y Familiar de Colombia (89%) reportaron mejores desempeños, por debajo del umbral crítico del 90%.

Gasto administrativo y ausencia de reglas claras

El límite legal de gasto administrativo es del 10% en el régimen contributivo y del 8% en el subsidiado. Las siguientes CCF cumplieron con los límites:

  • Compensar: 4.0%
  • Cajacopi: 5.1%
  • Comfaoriente: 6.4%
  • Familiar de Colombia: 7.7%
  • Comfenalco Valle: 8.6%
  • Comfachocó: 4.9%
  • Capresoca: 7.8%

El informe subraya que las EPS aplican metodologías propias para calcular este gasto, lo cual genera discrecionalidad e impide comparabilidad. La CGR cuestiona que la SNS no haya elevado una solicitud formal al Ministerio de Salud para estandarizar la fórmula y evitar distorsiones.

Medidas de intervención y vigilancia: sin resultados tangibles

Doce EPS están bajo intervención forzosa administrativa o medidas especiales. Entre ellas, CCF como Capresoca, Cajacopi y Familiar de Colombia. La CGR concluye que “las EPS intervenidas no cumplen con uno o más indicadores financieros y su situación no ha mejorado después de la intervención”.

El caso más representativo es Dusakawi EPSI, bajo vigilancia especial desde 2012, con más de 20 prórrogas sin evidencia de mejoras. Este ejemplo ilustra la ineficacia de las medidas correctivas y la falta de seguimiento riguroso por parte de la SNS.

Escalada de PQR y tutelas: colapso en la garantía de derechos

En 2024 se registraron 1.614.622 PQR, un 13% más que en 2023. Entre las CCF, las mayores tasas por cada 10.000 afiliados fueron:

  • Cajacopi: 272
  • CCF del Chocó: 127
  • Comfaoriente: 106
  • Comfenalco Valle: 56
  • Compensar: 43

El 91% de las PQR se relaciona con barreras de acceso. El 18.78% (277.912) corresponde a medicamentos, de los cuales 262.209 están incluidos en el PBS. Entre 2019 y 2024 se interpusieron 1.000.947 tutelas relacionadas con salud. El 74.69% fueron por medicamentos incluidos en el PBS, lo cual indica un incumplimiento sistemático por parte de las EPS. El 68.82% de estas acciones fueron falladas a favor del usuario.

Recomendaciones estratégicas de la CGR

Al Ministerio de Salud y Protección Social:

  • Reglamentar el cálculo del gasto administrativo.
  • Diseñar mecanismos de saneamiento de cartera.
  • Reorganizar el sistema de aseguramiento.
  • Fortalecer la política farmacéutica.

A la ADRES:

  • Implementar un sistema de auditoría integral en tiempo real.
  • Controlar el giro directo.
  • Publicar trazabilidad financiera periódica.

A la Superintendencia Nacional de Salud:

  • Exigir justificación técnica del uso de recursos.
  • Evaluar efectividad de medidas de intervención.
  • Revisar el procedimiento de radicación de PQR con enfoque diferencial.

En el marco de la reforma a la salud:

  • Definir el uso permitido del 5% de la UPC para Gestoras de Salud y Vida.
  • Establecer criterios técnicos, financieros y de desempeño para su ejecución.

La Contraloría también anunció controles especiales sobre el gasto administrativo, anticipos y legalizaciones, análisis sectoriales sobre contratación con prestadores, y una auditoría específica a la diferencia entre giros de la ADRES e ingresos reportados por la Nueva EPS.

Descargue aquí el informe completo de la Contraloría:

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