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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago?

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad.

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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago

No, aunque se afirma que el acuerdo de punto final está en marcha. Para poder analizar a fondo esta aseveración se debe partir de lo definido en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (Congreso de Colombia, 2019). Para asegurar la sostenibilidad financiera del Sistema, en el artículo 237 se establece que para el pago de las deudas generadas por el Estado por los servicios prestados no están incluidos en el Plan de Beneficios (No PBS), para el caso del régimen contributivo, el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo que se hubieren prestado antes de la vigencia de la ley del PND, es decir antes de mayo de 2019. Lo correspondiente al régimen subsidiado, se define en el artículo 238. Como consecuencia de lo anterior, el acuerdo de punto final corresponde al saneamiento financiero establecido en el PND. Estos artículos requieren reglamentación que, al momento de escribir este artículo, no se han expedido las normas correspondientes.

Para el caso de acuerdo de pago, el artículo 245 establece esta modalidad con las EPS para pagar lo correspondiente a No PBS del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre e 2019. Reconocido como deuda pública y como un proceso transitorio. El decreto que lo reglamentó está dirigido a garantizar el giro previo de los paquetes de recobros presentados en el último año y lo que resulte de las auditorias de estos paquetes.

Como se puede observar, el acuerdo de punto final y de pago son dos procesos totalmente diferentes. Mientras el primero requiere reglamentación y abarca períodos diferentes, los de pago son acuerdos entre la EPS y ADRES. Por lo tanto, afirmar que se está ejecutando el acuerdo de punto final es, por lo menos, una imprecisión que no corresponde ni a lo definido en el PND ni a la realidad.

Se insiste en que se está pagando un buen porcentaje de los recobros efectuadas por las EPS. Los datos generados desde el 2009 indican otra realidad. Para entender un poco mas este resultado es importante diferenciar el período 2009-2017, en este lapso se recobraron $29.05 billones, pero se pagó el 71% ($20.58 b), generando $8.47 b que están en conflicto. La situación en los años 2018 y lo que va corrido de este año, es diferente debido a dos dificultades en Adres: una es la insuficiencia de recursos y otra es la auditoría de Adres, que no se realiza desde abril de 2018 por problemas con el contratista (Acemi, 2019).

En 2018 se recobraron $4.6 b, se pagó $0.89 b y a través de pago previo $2.4 b para un pago total de 72%, estando en conflicto $0.21 b y por definir $1,1 b por las dificultades en la auditoría.

2019 no ha sido diferente. El recobro radicado en Adres es de $3.6 b y un pago de 64% ($2.4 b), por definir $1.3 b.

En este punto se deben diferenciar los dos mecanismos de pago. El período comprendido entre marzo de 2018 y lo que va corrido del año, el pago se ha realizado con el presupuesto asignado a Adres para estos dos años ($3.1 b) más $2.7 b por deuda pública destinados a los acuerdos de pago Adres-EPS; recursos que seguramente serán insuficientes porque se paga parte de la deuda 2018 y el corriente 2019, generando una nueva deuda en este período.

Otros pagos se han hecho a través de mecanismos como glosa trasversal, para un total de $1.8 b. Al realizar las sumas y restas, la deuda es de $6 b que se deberá pagar con el acuerdo de punto final más, posiblemente, lo que se generará en el período 2018-2019.

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Esta gran deuda que el Estado le transfiere a las EPS produce inestabilidad y conflicto en el Sistema. Situación que ha pasado por la negación a través, en buena medida, de glosas no suficientemente soportadas por parte del entonces FoSyGa, desconocimiento de la deuda o reconocimiento sin definir oportunamente el proceso y los recursos. En el trascurso de los años se ha querido generar una regulación del gasto de lo No PBS a través de lo descrito anteriormente.

Tanto el acuerdo de punto final como de pago se dirigen cubrir la deuda del No PBS y va desde el Estado a las EPS; por esta razón las acreencias generadas por Caprecom, aunque están consideradas en el mismo artículo del acuerdo de punto final, para efectos prácticos corresponden a la liquidación de esta EPS para pagar la cartera con las IPS y no en términos estrictos a este acuerdo.

Lo cierto hasta ahora es que se generaron acuerdos de pago para cubrir parte de lo adeudado entre 2018 y 2019, que el acuerdo de punto final aún no es una realidad porque está en proceso de reglamentación; que la deuda sigue aumentando por carecer de auditoria debido a las dificultades de Adres con el contratista y que ante la incapacidad del Estado para regular adecuadamente lo No PBS se le trasladará esta responsabilidad a las EPS, según el artículo 240 del PND, como techo o presupuesto máximo. Esto último sin consideraciones adicionales como evaluar oportunamente las nuevas tecnologías, desarrollo de la autorregulación como componente de la autonomía médica, análisis exhaustivo a la prescripción y medidas correctivas por parte de quien ha sido responsable hasta ahora, el Estado.

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad; los $6.74 b (78,4% para régimen contributivo) definidos para cumplir con este compromiso siguen sin ejecutarse, esto unido a las dificultades de ADRES para pagar oportunamente el período 2018-2019, está generando un impacto negativo en toda la cadena de valor, desde el aseguramiento hasta los proveedores.

Para asegurar que este proceso sea exitoso es importante diferenciar las dos modalidades, produciendo una buena información que permita alcanzar la confianza entre los diferentes participantes del sector.

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Las diferentes supervivencias en cáncer de ovario

Evaluación de la supervivencia libre de progresión como objetivo principal sustituto de la supervivencia global en el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario.

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Las diferentes supervivencias en cáncer de ovario

El cáncer epitelial de ovario, debe ser visto bajo el contexto de su heterogeneidad, hoy conocemos la punta de iceberg y esto ha permitido mejores opciones de manejo para las 295444 pacientes afectadas en el mundo con 2415 casos en Colombia (1). Aproximadamente el 75% de las mujeres tienen cáncer en estadio III o IV de la (de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, FIGO) al momento del diagnóstico y su evolución natural es hacia la recurrencia en mas del 70% de los casos durante los 3 primeros años después del manejo quirúrgico, la quimioterapia estándar con o sin Bevacizumab logra medianas de SLP (supervivencia ligre de progresión) entre los 10 a 18 meses y tasas de SG (supervivencia global) del 29% a 5 años (2).  

De ahí la importancia de conocer algunos biomarcadores que permitan terapias de mantenimiento luego de la primera línea, con el objeto de impactar principalmente la SLP para que tras la recurrencia; los platinos sean una opción.  

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Quizás es por esto que en los últimos años, medicaciones como los antiangiogénicos o iPARP han sido aprobados por agencias regulatorias mundiales con SLP tomado como objetivo principal de los ensayos clínicos. Algunos estudios en primera línea como el GOG 111, el JGOG 3016, el GOG 262, el GOG 218 y el ICON7 lograron medianas de SLP entre los 19 y 28,2 meses, un 50% mas de SLP comparado con las logradas en estudios de enfermedad recurrente (3).

El metanálisis publicado por Paoletti y colaboradores en JAMA Netw Open en enero 10 de 2020 (ver reseña en Consultor Salud por la Asocicación Colombiana de Hematología y Oncología),  de 17 ensayos con tratamientos y mantenimientos, que recopila datos de 11029 pacientes (edad media, 58 años, rango 18-88 años), no establece la SLP como un punto de referencia sustitutivo para la SG en el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario avanzado. Pero el análisis estuvo limitado por el estrecho rango de efectos del tratamiento observado o por el tratamiento posterior al estudio. Estos resultados sugieren que si se elige SLP como objetivo primario, la SG debe medirse como un objetivo secundario.

Claramente, el estudio no cambia mi practica diaria en la elección de las medicaciones, pero si me hace ser mas analítico frente a las recomendaciones en este aspecto referenciadas también en la Quinta Conferencia y Consenso para Cáncer de Ovario celebrada en Tokio, Japón, noviembre del 2015, donde se definió la SG como el objetivo primario preferido para demostrar beneficio en los ensayos clínicos de primera línea con o sin terapia de mantenimiento. Se afirma que la SG es inequívoca, no está sujeta al sesgo de interpretación y también representa un beneficio directo concreto para el paciente. A su vez, la SLP puede ser un criterio de valoración primario alternativo, que debe estar respaldado por criterios de valoración adicionales, incluidos los resultados predefinidos por el paciente, calidad de vida y el tiempo transcurrido hasta la primera o segunda terapia posterior (4).

La multiplicidad de las terapias subsiguientes, y en particular el cruce involuntario al fármaco experimental, puede conducir a una disminución de la ventaja de SG que ofrece la terapia inicial, lo que confunde su beneficio terapéutico (5). Además, la larga supervivencia posterior a la progresión de muchas pacientes con cáncer de ovario recurrente requiere un seguimiento prolongado y un gran tamaño de muestra que hacen que los ensayos clínicos que examinan la SG después de las terapias de primera línea sean poco prácticos (6).

Se ha demostrado que la SLP se correlaciona con la SG en algunos modelos tumorales, pero no en todos, como en el cáncer de pulmón de células no pequeñas y colorrectal (7). Además, la SLP no se ve afectada por el efecto del cruce del tratamiento o la terapia de rescate posterior, lo que la convierte en un objetivo principal atractivo en el entorno de primera línea.

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Finalmente, la SLP medida con herramientas de evaluación es un criterio de valoración primario válido y si se utiliza esta como objetivo principal la magnitud proyectada de los beneficios debería ser relevante y claramente exceder el riesgo.

También deben emplearse métodos para reducir la censura informativa, así como programas de evaluación pre-especificados aplicados consistentemente en grupos de tratamiento cruzado en intervalos cortos como intervalos proyectados libres de progresión. De tal forma la SLP será hasta el momento la variable en eficacia clínica definitoria en el cáncer de ovario y la integralidad con otras variables secundarias permitirán la aprobación, elección y ejecución de los tratamientos en la practica clínica. 

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Coronavirus en Colombia y el impacto del sistema de salud

Análisis del sistema de salud evidencia un panorama incierto para el talento humano en salud y la prestación del servicio hospitalario.

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Coronavirus en Colombia situaciones y fenómenos que se vienen presentando en el sector salud

Estamos aun recorriendo este mar  largo, con incertidumbre, con días buenos,  buen clima y sin olas, pero otros días, extensos, oscuros, difíciles y con grandes olas.

La pandemia por Coronavirus en nuestro país, ha sido muy dinámica y cada vez se van presentando situaciones y fenómenos que debemos identificar y tratar de solucionar, para poder lograr el gran objetivo final.

El sector salud, que es el directamente más implicado, no es ajeno a estos fenómenos. A continuación trato de identificar algunas de estas situaciones.

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Viene creciendo el cierre de unidades hospitalarias. ¿Es una situación preocupante?

En las últimas semanas, han sido cerradas IPS completas, así como unidades de servicio dentro de las instituciones hospitalarias (principalmente servicios de UCI), debido a brotes de infección por Coronavirus en el personal de salud dentro de estas instituciones.

Esta situación preocupa por varias razones. La primera es, que estos hechos hacen que el número de camas disponibles, sea mucho menor a las que hay actualmente y empeora con la preocupante situación de infraestructura hospitalaria que ya es baja en nuestro país.

¿Cómo podemos mejorar este fenómeno?

Es claro que esta situación tiene impacto en el sistema de salud. Las siguientes son algunas consideraciones, que se deben tener en cuenta para poder impactar en la solución de esta problemática:

Los elementos de protección personal (EPP) deben ser de estricto y obligatorio cumplimento con vigilancia en los procesos, con el objetivo de corregir y perfeccionar los protocolos.

Como protocolo, se debe asumir que todos los pacientes tienen COVID-19 en los centros hospitalarios.

El interrogatorio a todos los pacientes que ingresen a los centros hospitalarios debe ser muy exhaustivo, permanente y proactivo, en busca de identificar casos de COVID-19, aun sabiendo que los pacientes ingresan por otras patologías.

Este interrogatorio debe pasar por varios filtros para que de esta manera mejoremos el diagnostico.

Sería también importante, que a todo el personal de salud se le hagan pruebas para COVID-19. Muy seguramente hay personal de salud positivos en estado asintomático.

Por último, las secretarias de salud territoriales deben seguir siendo muy estrictas con los protocolos establecidos para esta pandemia y seguir ejerciendo vigilancia y control de estos procesos.

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Sostenibilidad de los centros hospitalarios. La realidad que se debe tener en cuenta

La asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC)  se ha pronunciado en múltiples oportunidades a través de muchas vías , manifestando la preocupación por la situación actual de muchas clínicas y hospitales del país, relacionada con la sostenibilidad en esta época de Pandemia.

En general, los centros hospitalarios en Colombia, han acatado las normas establecidas por el Gobierno Nacional en cuanto a la preparación para esta pandemia.

Para recalcar, muchos centros hospitalarios se prepararon con velocidad, cerraron servicios, aplazando procedimientos quirúrgicos electivos que generan importantes ingresos, por tales motivos, la ocupación en general cayo a rangos de insostenibilidad financiera.

Entonces, la reflexión que surge es que las camas disponibles no son camas sostenibles en un modelo como el que tiene nuestro sistema de salud, que paga por servicios.

A raíz de esta situación, muchos hospitales están en una profunda crisis, que no solo afecta la prestación de los servicios, sino que muchos de ellos han tenido que recurrir a la cancelación de contratos de muchos trabajadores de la salud y esto se convierte en otro problema más.

Grave situación: están despidiendo a trabajadores de la salud

Algunos hospitales y clínicas han tenido que recurrir a medidas como prescindir de los servicios de trabajadores de la salud, recortando las nóminas de sus empleados.

Otros, han disminuido en %, algunas veces significativo, el pago de los honorarios de los médicos, porque la realidad, es que gran parte del personal de salud tiene contratación laboral  por prestación de servicios.

Hay varias razones que explican estas medidas poco favorables para los trabajadores de la salud y que argumentan la profunda crisis económica por la que atraviesan haciendo insostenibles los centros hospitalarios.

Lo anterior, puede ser visto en todas las dimensiones como una noticia grave, no solo porque deja muy débil al personal de salud, sino porque también refleja en esta época de pandemia un preocupante panorama. Se trabaja más  con menos recurso humano.

No ha disminuido  el % de personal de salud infectado por covid-19 ¿Qué está sucediendo?

Desde que el INS ha venido reportando los registros del personal de salud infectado por COVD-19 en Colombia, hemos visto que este porcentaje es significativo.

Nos hemos movido entre en 5.8% hasta casi un 7%, siendo el personal de auxiliares de enfermería, médicos y enfermeros/as jefes los más afectados, ocupando aproximadamente el 70% del total.

Colombia no fue de los primeros países donde llego el COVID-19, ya estábamos advertidos, teníamos experiencias de China, Europa y varios países de América, por esto, considero que ese registro debía ser menor en nuestro país.  

Hay varias razones que pueden impactar este aspecto, pero lo que quiero dejar claro, es que no dejan de preocupar estas cifras.

¿qué panorama se espera para el sistema de salud?

Este virus, sí que es impredecible.  Vemos como a medida que se establece, empodera y hace sus estragos, vamos detectando más situaciones adversas que se nos presentan y en este caso, resalto las nuevas situaciones que se han venido presentando en el sector salud.

No tenemos la mejor infraestructura hospitalaria, vemos que se han venido cerrando unidades hospitalarias,  mayor crisis del sistema, impacto negativo en sostenibilidad, personal de salud infectado e incapacitado y a esto se le suma la inestabilidad en el trabajo y la cancelación de servicios.

En general, puedo decir, que vamos bien. Sin embargo, no deja de preocupar que todas estas situaciones impactan negativamente en los objetivos.

Como sabemos, aún estamos en el proceso, no hemos ganado la batalla completa y el virus invisible, silencioso, pero muy hábil sigue siendo devastador.

Considero que debemos prestarle atención a todas estas situaciones para que no sea demasiado tarde intervenirlas. Confió en que el gobierno actué.

La victoria de mañana es la práctica de hoy.-Chris Bradford.

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La simplicidad de la ironía: combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

FDA otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab en cáncer de pulmón.

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La simplicidad de la ironía combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

Recientemente la FDA (Federal Drug Administration, US) otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab (Ipi/Nivo) en cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o metastásico carente de alteraciones genómicas en EGFR y ALK. Esta solicitud se hizo con base en los datos de la parte uno del experimento clínico CheckMate-227, un estudio fase III que evaluó la combinación descrita versus quimioterapia en sujetos sin tratamiento previo.

La información presentada durante el congreso SITC 2020 (Society for Immunotherapy of Cancer) demostró que el régimen Ipi/Nivo generó una supervivencia global (SG) de 17.2 meses versus 14.9 meses para el grupo control en aquellos pacientes con expresión de PD-L1 ≥1% (HR 0.79, IC 97.72% 0.65-0.96; P= 0.007). De igual forma, la combinación Ipi/Nivo tuvo una supervivencia anual del 40% en comparación con 33% para la quimioterapia convencional.

Entre los casos con expresión de PD-L1 ≥50%, la SG en el grupo de inmunoterapia en combinación, entre quienes recibieron Nivo solo y quimioterapia fue de 31.2, 18.1 y 14 meses, respectivamente. Así mismo, la mediana de duración de la respuesta (DR) en estos brazos fue 21.8, 17.5 y 5.8 meses, correspondientemente. La tasa de respuesta global (TRG) también fue favorable para el grupo tratado con Ipi/Nivo (35%), incluyendo respuestas completas (RC) en el 5.8% de los pacientes y parciales (RP) en el 30.1%. Para la monoterapia con Nivolumab la TRG fue 27.5% (RC 3% y RP 24.5%).

Finalmente, la quimioterapia convencional tuvo una TRG del 30% (RC 1.8% y RP 28.2%). En términos de seguridad, los eventos adversos relacionados con el tratamiento ocurrieron con menor frecuencia en quienes recibieron inmunoterapia, sin embargo, la combinación de esta generó un mayor número de interrupciones en el tratamiento (18% para la combinación Ipi/Nivo, 12% para Nivo y 9% para la quimioterapia).

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Durante los últimos tres años hemos obtenido información divergente de los estudios CheckMate-012, 568, 817 y 227, demostrando una supervivencia libre de progresión (SLP) para pacientes expuestos a la combinación Ipi/Nivo que osciló entre los 7.2 y 17.1 meses. A pesar de los resultados descritos recientemente para el estudio CheckMate-227, persiste la controversia alrededor de su diseño adaptativo, por la revaloración dinámica de los desenlaces primarios, el ajuste del tamaño muestral, el uso del TMB (Tumor Mutation Burden) como biomarcador potencial no armonizado, y la selección final del PD-L1 como predictor para la selección de la población blanco, particularmente para los sujetos con un resultado positivo (especialmente cuando no hubo eficacia para aquellos con un nivel de expresión de PD-L1 entre 1-49%).

Este experimento aleatorizó 1.739 pacientes no seleccionados de acuerdo con la expresión de PD-L1; no obstante, el 68% de los pacientes asignados al azar (N = 1.189) tenían tumores con expresión positiva (usando el monoclonal 28-8 Dako). Tempranamente, y según los datos emergentes del estudio CheckMate-568 con respecto a la correlación entre el TMB alto y la eficacia,  se modificó el protocolo del CheckMate-227, y la SLP (evaluada mediante una revisión central independiente y cegada) estratificada por el subtipo histológico del tumor en pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb (por el ensayo FoundationOne-CDx) independientemente de la expresión de PD-L1 se agregó como desenlace final coprimario. El otro desenlace coprimario seleccionado fue la SG según la expresión de PD-L1.

De los 1.739 pacientes incluidos en el ensayo clínico, solo 1.004 (58%) tuvieron resultados válidos para evaluar el TMB. De ellos, el 44% tuvo un TMB alto (24% de la población con intención de tratar), y solo 299 fueron seleccionados para evaluar la SLP. Además, no se permitió el entrecruzamiento entre los grupos (cross over), pero ≈30% de los pacientes asignados al brazo de quimioterapia recibió inmunoterapia posteriormente.

La combinación Ipi/Nivo en la población con TMB alto se asoció con una mayor SLP (7,2 frente a 5,5 meses; HR 0.58, IC97,5%, 0,41 a 0,81; P<0,001) y un aumento en la TRG (45% versus 27%) en comparación con la quimioterapia. El beneficio en la SLP fue para todos los subgrupos de TMB-alto independientemente de la expresión de PD-L1 [≥1% HR: 0.62 (IC 95% 0.44-0.88) o <1% HR 0.48 (IC 95% 0.27-0.85)]; sin embargo, inicialmente no se informó el porcentaje de pacientes con tumores que tuvieron un PD-L1 ≥50%, no hubo una influencia significativa para la histología escamosa (HR 0.63  IC 95%, [0.39–1.04]), entre las mujeres (HR 0.70 IC 95% [0.41–1.20]) y según el estado funcional basal  (PS 0, HR 0.62; IC 95% [0,38–1,02]; PS 1, HR 0.55; IC 95% [0,38–0,80]). También vale la pena resaltar que las curvas para la SLP se cruzaron durante los primeros cuatro meses del tratamiento, sugiriendo que un segmento de los pacientes con TMB alto tiene riesgo de hiperprogresión.

El corte de los datos para el CheckMate-227 reportado en 2018 mostró que el HR para la SG en los expuestos a Ipi/Nivo versus la quimioterapia en presencia de un TMB ≥10 Mut/Mb fue 0,77 (IC 95% 0,56-1,06) con una mediana de 23.3 meses versus 16.7 meses, respectivamente. De forma similar, el HR que comparó el mismo desenlace en quienes tuvieron un TMB <10 Mut/Mb fue 0.78 (IC 95% 0,61-1,00), no significativo y comparable a la contraparte de TMB alto, hallazgo que sugirió un valor pronósticopara el marcador en lugar de predictivo. Sobre la base de la falta de beneficio estadístico usando este sistema operativo para estratificar a la población con beneficio, se retiró la solicitud de aprobación regulatoria.

Posterior a la obtención de los resultado de los estudios Keynote-189 y 407, el CheckMate-227 tuvo una nuevo escalón para el análisis de la información (incluyendo el 32% de la población inicial) entre la combinación Ipi/Nivo (N = 187) versus Nivo más quimioterapia (N = 177) o a quimioterapia sola (N = 186). De este corte se encontró que los pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb y expresión de PD-L1 <1% tuvieron una SLP más prolongada con Nivo en combinación con quimioterapia (6.2 meses frente a 5.3 meses, HR 0.56, IC 95% 0.35-0.91) o ipilimumab (7.7 meses frente a 5.3 meses, HR 0.48; IC 95% 0,27- 0,85) en comparación con la quimioterapia sola.

La TRG también fue mayor (61% frente a 37% y 21%, respectivamente). Por el contrario, en el subconjunto de pacientes con TMB <10 Mut/Mb y PD-L1 <1%, la adición de nivolumab a la quimioterapia o al ipilimumab no pareció tener ningún beneficio sobre la SLP en comparación con la quimioterapia sola (HR 0.87, 95% IC 0.57-1.33 para nivolumab más quimioterapia y HR 1.17, IC 95% 0.76-1.81 para combinación Ipi/Nivo).

Otros estudios en curso que están evaluando el papel de la combinación Ipi/Nivo con o sin quimioterapia son el CheckMate-877 (fase IIIB/IV) con múltiples cohortes (NCT02869789), y el recientemente presentado CheckMate-9LA (NCT03215706). Por otra parte, el estudio CheckMate-817 está valorando la eficacia de la dosis flat de nivolumab (240 mg cada 15/día) más ipilimumab (1 mg/kg c/6 semanas) hasta la progresión en pacientes con carcinoma de pulmón sin importar el nivel de expresión del PD-L1 (brazo A). El mismo experimento está valorando la combinación descrita en poblaciones especiales (cohorte A1, pacientes con VIH, pacientes con metástasis cerebrales y sujetos con insuficiencia renal o hepática) y en aquellos previamente tratados con una línea usando platino (cohorte B). En el mismo sentido, la cohorte C valorará la eficacia de la combinación Ipi/Nivo en pacientes con tumores que presentan TMB alto (≥10 Mut/Mb) sin considerar la expresión de PD-L1.

Por el momento solo se han informado datos preliminares de la cohorte A, que incluyó 391 pacientes sin tratamiento previo, la mayoría fumadores (91%) con adenocarcinomas (72%). La expresión de PD-L1 ≥1% se informó en el 49%, incluidos un 18% con expresión de PD-L1 ≥50%. El TMB evaluado uniformemente por FoundationOne CDx (39% de los pacientes/N = 151) resultó alto en el 48% de los casos. El 32% de los pacientes tuvo eventos adversos mayores que grado 3, la mediana de SLP fue de 6 meses y la TRG fue del 35%, datos similares a los informados en el estudio CheckMate-227. La evaluación de eficacia discriminada por el nivel de expresión de PD-L1 demostró una mejor TRG y SLP cuando el nivel fue ≥1% frente a los tumores negativos (41% versus 28% y 8.1 versus 5.3 meses, respectivamente), así como en TMB alto versus bajo tumores (54% frente a 29% y 10,9 frente a 4,2 meses).

De cara al próximo congreso ASCO 2020 (American Association of Clinical Oncology) ya se conocen los resultados del estudio MYSTIC que valoró la efectividad de la combinación de Durvalumab/Tremelimumab (Durva/Treme) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico. En este, un análisis exploratorio que valoró la supervivencia de acuerdo con los niveles de TMB (≥16 Mut/Mb) en ctDNA encontró que su elevación se correlacionó con una SG de 16.5 meses con la combinación Durva/Treme versus 10.5 meses para la quimioterapia (HR 0.62, IC 95% 0.45-0.86). La SG a 2 años en la población con alto bTMB fue del 39% con la combinación, del 30% con durvalumab monoterapia y del 18% con quimioterapia, datos equiparables al CheckMate-227.

Hace pocos días se liberaron los resultados del estudio CheckMate-9LA que comparó la efectividad de Nivo (360 mg c/3 semanas) más Ipi (1 mg/kg c/6 semanas) más 2 ciclos de quimioterapia (N = 361) versus 4 ciclos de quimioterapia (N = 358) estratificando la población por el nivel de expresión de PD-L1, el sexo y la histología (escamosa versus adenocarcinoma). Aquellos en el brazo de quimio más Ipi/Nivo recibieron la inmunoterapia hasta la progresión, al presentar toxicidad inaceptable o por 2 años. El triplete prolongó significativamente la SG (HR 0.69, IC 96,71% 0.55-0.87; P = 0.0006), alcanzando una mediana de 15.6 meses versus 10.9 meses para la quimioterapia. La tasa de SG a 1 año para la combinación de quimio-inmunoterapia y quimioterapia fueron del 63 y 47%, respectivamente. Con una mediana de seguimiento limitada (inferior a los dos años), los desenlaces primarios y la toxicidad (47% G3-4 para el triplete) parecen proyectarse de forma similar a los descritos para el CheckMate-227 y 817.

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Con la información a la mesa, ¿está nuestra práctica oncológica lista para usar la combinación Ipi/Nivo o Ipi/Nivo/quimioterapia como alternativas a la primera línea de tratamiento que contempla los regímenes de los estudios Keynote-189 y 407, y del IMPOWER-150? a partir de la evidencia cabe mencionar que la reducción del riesgo de muerte derivada de los estudios CheckMate-227, CheckMate-9LA, Keynote-189, Keynote-407, y del IMPOWER-150 fueron: 21, 31, 44, 36, y 21%, respectivamente. Dado que la actualización del estudio Keynote-189 incluye una mediana de seguimiento de 23.1 meses, periodo tras el cual la SG para la combinación de Carboplatino/Pemetrexed/Pembrolizumab fue de 22 meses (19.5-25.2 meses) y la SLP fue de 9 meses (8.1-9.9 meses), ambos independientes de la expresión de PD-L1 o la presencia de metástasis hepáticas y cerebrales, queda pendiente definir cuál es el segmento para el combo Ipi/Nivo con o sin quimioterapia. Muchos creímos que serían aquellos pacientes con PD-L1 ˂1% con TMB alto, pero la FDA no lo consideró así, en contraposición se inclinó por aquellos con expresión positiva de PD-L1 sabiendo que aquellos que tuvieron niveles entre 1-49% no presentaron beneficio para la SG (HR 0.94, 15.1 meses para ambos el combo de inmunoterapia versus quimioterapia). Ahora bien, la toxicidad >G3 en el estudio Keynote-189 fue 71.9% versus 33% para el CheckMate-227, sin mayor variación en la tasa de descontinuación por efectos adversos (11.9 y 12%, respectivamente).

Considerando la importancia de la relación riesgo/beneficio, le doy mayor credibilidad a la combinación Ipi/Nivo del estudio CheckMate-227, creyendo en su utilidad potencial para pacientes con PD-L1 ≥50%, para aquellos con PD-L1 ˂1%/TMB ≥10 Mut/Mb, y en poblaciones especiales (ancianos con exposición al tabaco y comorbilidad múltiple). Todo esto depende del tiempo, y podría cambiar si la combinación Ipi/Nivo ± quimioterapia mejora la cola de la curva de SG, aumentando el número de supervivientes a largo plazo. La simplicidad de la ironía…

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Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (4)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
javier pachecojavier pacheco

Javier Orlando Pacheco G. (1)

Médico Internista; Hemato Oncólogo. Miembro de la ACHO
columnista-jorge-ricocolumnista-jorge-rico

Jorge Rico (5)

Nefrólogo- miembro de la Academia de Medicina de Medellín
José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (4)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (31)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
dr-mauricio-jaramillo-restrepo-okdr-mauricio-jaramillo-restrepo-ok

Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Médico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (5)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (2)

Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (2)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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