En Colombia, el sistema de salud enfrenta retos significativos, el Gerente General de la EPS Sura, Dr. Pablo Otero, presentó durante un evento académico la situación actual de la entidad, destacando la importancia de una mirada hacia la sostenibilidad del sistema de salud en su conjunto, más allá del papel individual de cada actor involucrado.
Cobertura de la EPS SURA
EPS Sura atiende a más de 5.3 millones de afiliados, con un porcentaje en el contributivo de 87,2%, y 12,8 en el subsidiado, donde la mayoría de ellos cuenta con menos de cinco salarios mínimos. La entidad registra una mayor concentración en Antioquia, con un porcentaje de 56,89% y presencia en otras regiones del país: la regional Norte (Santanderes y Costa Caribe), regional Centro (Bogotá D.C. y Boyacá) y la regional Occidente (Valle del Cauca y Cauca), así como el Eje Cafetero. En total, está presente en 98 municipios, en su mayoría, ciudades y lo que podría suponer puntos de partida distintos.
“Colombia es un país de regiones y cada territorio tiene unas condiciones distintas. Yo también creo que tenemos que empezar a entender esas condiciones distintas y cómo las tenemos que abordar. No es lo mismo la gestión de riesgo en una ciudad que en la Colombia Profunda”, dijo Otero al inicio de la presentación. “Hay una atención en salud renovada entonces hay que entender esa atención en salud distinta”, añadió.
Modelo de gestión de SURA EPS
Entendiendo los requerimientos específicos del territorio, tomando en cuenta los determinantes sociales y la caracterización poblacional según la pirámide de Kaiser, la EPS Sura implementó modelos de gestión que son iguales para los regímenes contributivo y subsidiado, entre los que se segmentan sus usuarios.
La entidad fundamenta su modelo en atención primaria en salud, partiendo de la creación de sistemas de información que permitan en conocimiento de las personas y de sus pacientes a partir de la creación de modelos analíticos predictivos y así anticipar ciertas condiciones “para evitar lo evitable y evitar la severidad de lo que no es evitable”.
Sura ha enfrentado cambios en la economía nacional, reflejados en el aumento de afiliados subsidiados, y ha implementado un modelo de gestión enfocado en la atención primaria y la gestión de riesgos. A pesar de ello, ha logrado establecer redes y rutas de atención que facilitan el tránsito de los afiliados en las múltiples instancias del sistema de salud, bajo cuatro objetivos: buscar resultados en salud, mejorar la experiencia del usuario, hacer ese tránsito con costo-eficiencia y cómo lograr bienestar en el ecosistema de salud, mejorar la equidad regional.
“Hay modelos muy bien estructurados en Antioquia que no se pueden estructurar en el Eje Cafetero porque no hay talento humano, no hay conocimiento, no hay sistemas de información que permitan que podamos llevar esos modelos”, indicó el gerente de EPS Sura.
Gestión de riesgos y resultados en salud
El modelo de gestión de EPS Sura se basa en la estratificación de riesgos, identificando desde individuos sanos hasta aquellos con enfermedades crónicas o en estado crítico. A través de la caracterización, mencionada previamente, se han desarrollado estrategias para anticiparse a condiciones de salud y mitigar la severidad de enfermedades en la atención primaria.
La entidad reporta logros en indicadores de salud, como la mortalidad materna, la gestión de enfermedades crónicas, y la respuesta durante la pandemia, destacando una letalidad inferior a la nacional. Sin embargo, enfrenta desafíos significativos en términos de envejecimiento de la población, ya que reporta un mayor segmento de usuarios en esta etapa del ciclo vital. Las cifras muestran que la entidad experimentó un aumento del 6.5% en el índice de envejecimiento en 2023 y enfrenta una creciente carga de enfermedad, reflejando una necesidad urgente de adaptar sus modelos de atención. “Para EPS Sura ya se adelantó el 2030. (…) EPS Sura tiene un 8.7 más en el índice de envejecimiento del país”.
Además, la EPS lucha contra la creciente siniestralidad y costos elevados de atención médica, lo que presionan sus recursos financieros y operativos. A pesar de implementar modelos analíticos predictivos y rutas de atención especializadas, pueden observar en las siguiente gráficas que fueron expuestas por el Dr. Otero.
Enfrentando una situación de volatilidad, “cualquier centavo que se desvía, (…) es multiplicado por millones de personas”, lo que representa un alto impacto en las cifras de siniestralidad siendo 103,9% en el 2022 es decir, de casa 100 pesos que reciben, gastan 10,3,9% en servicios de salud, usando los recursos del patrimonio para cumplir con los prestadores y pagar los servicios de salud, a causa del importante cambio financiero. En consecuencia, para el 2023 no tuvieron esos recursos.
SURA y su siniestralidad
EPS Sura ha experimentado un incremento en la siniestralidad, superando el 100%, lo que indica que los gastos en servicios de salud superan los ingresos recibidos por afiliados. Esta situación ha consumido el patrimonio de la entidad, poniendo en riesgo su capacidad para continuar ofreciendo servicios de salud de calidad.
- La razón de mortalidad materna está 1.3 veces por debajo del país.
- La tasa de sífilis congénita también es menor: 0.38 por cada 1.000 pacientes. La meta del país es de 2.7 por cada 1.000 pacientes.
- En EPS Sura se superó la meta del 95% del país, con un 95.85% de población diagnosticada en terapia antirretroviral.
- El modelo de cáncer de mama permite diagnosticar en estadios I y II.
- La esperanza de vida para los afiliados de EPS Sura es de 80 años vs. 76 años, esperanza de vida para el país.
La organización ha logrado avances en equidad dentro del sistema de salud colombiano, pero enfrenta un dilema financiero. Los recursos asignados por el sistema de Unidades de Pago por Capitación (UPC) no cubren completamente los costos operativos y de salud, lo que se agrava con las inclusiones de nuevas tecnologías y medicamentos de alto costo.
La pandemia exacerbó los retos financieros, agotando los patrimonios y aumentando la presión sobre los recursos de la entidad. Sin embargo, destaca sus esfuerzos por mantener la equidad en el acceso médico, brindando servicios similares a afiliados de diferentes estratos económicos.
Con los prestadores, desde la EPS Sura se busca ser muy eficiente con los modelos de gestión pagando $7,1 billones de pesos a los prestadores en el 2022, y en el 2023 $8,9 billones de pesos, teniendo un rango de pago de 80% de 0 a 60 días, con un promedio de 33 días, deteriorando esos pagos a 60 días cuando estaban en 21.
El pago principal es el de PBS con el 95%, haciendo grandes esfuerzos para cumplir con los prestadores y demás obligaciones.
Los retos para el 2024 son aun mayores a causa del incremento de UPC, que “para la EPS Sura no hubo incremento real, hablamos de un incremento de 9,73% (…) y unas inclusiones de 2,28%, nosotros veníamos recibiendo en el año 2023 un ajuste de 2% adicional por concentración de riesgo”, enfatizó el gerentede Sura, este se actualiza cada año, depende de la fórmula. Y para el 2024 este no fue asignado.
“Empezamos con una base de $600 mil millones de pesos menos, no hay que ser muy financieros, (…) son 600 mil millones que estamos proyectando perder este año, haciendo todo la gestión de riesgo e ineficiencia que tenemos que hacer y gestionando con la red para lograr que la plata sea suficiente”.
Asignación de presupuestos máximos a Sura
“Hoy, el 32% de las personas que tienen una enfermedad huérfana están afiliadas a EPS Sura. Y por eso es este consumo, porque son medicamentos que necesitan para poder vivir. Son 54 enfermedades que están en el 80% de los casos y el 60% son solo 22 tipos de enfermedad”, expresó.
En febrero, se pagaron $65,3 mil millones de pesos por concepto de presupuestos máximos, la asignación fue de $66 mil millones correspondientes a enero y febrero, con una provisión de $32 mil millones. “Es decir, ya iniciamos con una desviación negativa también en presupuestos máximos donde hay una insuficiencia y donde acaba de salir la asignación”.
Desafíos, perspectivas y soluciones propuestas
“La conversación que debemos tener como país es…si los recursos que hay asignados para el sistema de salud son suficientes para cubrir y garantizar el gran logro social que tenemos y es el derecho fundamental”, aseveró Pablo Otero en su presentación. En la actualidad, se asignan $83 billones de pesos al sistema, sin embargo el plan básico de salud es ilimitado y cada vez se amplía más la cobertura en un país con recursos limitados.
“Bajo este entorno es muy difícil para los privados seguir manteniendo el riesgo financiero. El Estado como asegurador debe asumirlo, no como pagador. Pero hoy, frente a un derecho fundamental, el Estado debe asumir ese riesgo financiero. Nosotros debemos seguir aportando en ese riesgo financiero, gestionando la eficiencia de esos recursos y logrando que sean suficientes y que hayan los incentivos para hacerlo”, señaló.
Las variables críticas del sistema de salud que indudablemente impactan su sostenibilidad están relacionadas con los cambios demográficos, las transiciones entre aseguradores con concentración del riesgo, la insuficiencia de la UPC y los presupuestos máximos, el aumento en la frecuencia de uso, los patrones de práctica que no se ajustan a la realidad del país y su capacidad de pago, y el uso de nuevas tecnologías en salud sin una implementación adecuada y pertinente.
Los cambios demográficos, como el envejecimiento de la población y el aumento de la carga de enfermedad, se reflejan en un incremento en la frecuencia y el costo promedio por usuario. El costo actualmente no es cubierto por los ingresos provenientes de la UPC en el PBS, ni de las inclusiones ni de los presupuestos máximos (No PBS) en la mutualidad.
En ese sentido, para la EPS Sura es necesario reevaluar el cálculo de la UPC y los presupuestos máximos, ya que en la actualidad son insuficientes para atender las necesidades en salud, poniendo en riesgo la atención de las personas que requieren acceso y continuidad en los servicios.
Una característica notable de EPS Sura es su concentración de enfermedades de alto costo en comparación con otras entidades del país. A lo largo del tiempo, se han desarrollado e implementado diferentes modelos para gestionar el riesgo de estas enfermedades, con el objetivo de impactar en los resultados de salud, la experiencia del usuario y la sostenibilidad del sistema.
Además, aboga por una colaboración integral entre todos los actores del sistema de salud para mejorar la gestión de riesgos y optimizar los recursos disponibles. “Es fundamental llevar a cabo un diálogo a nivel nacional sobre la suficiencia de recursos para garantizar el derecho a la salud, dando prioridad a la sostenibilidad del sistema y a la equidad en el acceso a los servicios de salud.”
Mire aquí el video de la ponencia del Dr. Pablo Otero de Sura EPS (cortesía de la Academia Nacional de Medicina)
