Conclusión: el pésimo acceso a trasplante de médula ósea en Colombia se traduce en muertos

Tres importantes estudios resaltan la falta de trasplante de médula ósea como una causa fundamental de muerte de cáncer hematológico en Colombia.
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Lo primero es lo primero. Entre 12 y 13 de marzo se realizó otra jornada del 4to Congreso Nacional de Investigación en Hematología y Oncología ACHO, 4to concurso de Investigación Hernando Sarasti. En este evento virtual auspiciado por la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) se presentaron importantes estudios tanto de hematología de adultos, hematología pediátrica y oncología en Colombia. Acostumbrado como estoy a ver lo malo, me alegra poder decir que la organización y el contenido de este evento fue excelente. Y deseo hacer públicas mis felicitaciones a la doctora Virgina Abello y Vanessa Ospina, como líderes de la Asociación, por el dinamismo que le han impreso.

Ahora quiero enfatizar el contenido del evento. Se presentaron estudios que describen nuestra realidad. Estudios que mostraron el poderío del trabajo en equipo. Incluso estudios que pueden cambiar la práctica con implicaciones mundiales. Puede que hable de todos ellos, pues merecen difusión. Pero, regresando a mis inclinaciones, voy a concentrarme en la úlcera, la llaga abierta y pútrida que logré vislumbrar en estas sesiones. Se trata de la dolorosa carencia, inexplicable e inexcusable, de trasplante de médula ósea para patologías hematológicas comunes como mieloma múltiple, leucemia mieloide aguda y linfoma de Hodgkin refractario o en recaída.

Caso 1: mieloma múltiple.

El tratamiento recomendado para pacientes con mieloma múltiple menores de 70 años, sin comorbilidades prohibitivas, se basa en unos meses de quimioterapia de inducción, seguido por trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (coloquialmente, llamado trasplante de médula ósea autólogo, o simplemente trasplante autólogo). Múltiples estudios han demostrado que esta estrategia incremente las diversas métricas de supervivencia, incluyendo la general. La edad mediana al diagnóstico de mieloma es 69 años, así que se infiere que aproximadamente la mitad de los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple son candidatos potenciales a trasplante autólogo. La evidencia de trasplante autólogo en recaída es menos robusta, pero los expertos consideran que esta modalidad incrementa en forma sustancial la supervivencia libre de progresión.

El doctor Juan Manuel Herrera Parga (Hematooncólogos S.A. Centro Médico Imbanaco, Cali) presentó los resultados de 305 pacientes con mieloma en recaída del estudio RENEHOC (Registro de Enfermedades Neoplásicas Hematológicas de la ACHO). El RENEHOC es una iniciativa de la ACHO que busca caracterizar las neoplasias hematológicas en Colombia. En esta oportunidad, el doctor Herrera reporta los resultados de los pacientes con mieloma múltiple recaído/refractario en 18 centros colombianos, distribuidos en cinco ciudades. Los centros incluidos son grandes, muchos de ellos afiliados a prestigiosas instituciones académicas. Durante la presentación, quedó claro que trasplante de médula ósea – un procedimiento de reconocido beneficio en supervivencia – sólo se realizó en 26% y 27% de los pacientes con mieloma de-novo y recaída/refractario, respectivamente. Aunque el estudio no está diseñado para establecer la causa de la baja adopción de trasplante, especulo – basado en mi experiencia profesional, que es por barreras de acceso. Es de resaltar también, que sólo 8% de los pacientes incluidos en el RENEHOC corresponden al régimen subsidiado, población que también sufre la enfermedad y en las que el acceso a terapia apropiada es aún más difícil.

Una conclusión preliminar es que aproximadamente la mitad de los pacientes con mieloma candidatos a trasplante autólogo en primera o segunda línea no lo están recibiendo. Y esto es en los centros académicos líderes del país.

¿Qué impacto tiene un manejo inicial subóptimo? Enorme, la supervivencia mediana de mieloma refractario/recaído fue de tan solo 9.4 meses. Recaer en mieloma es perjudicial para la salud.

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Caso 2: leucemia mieloide aguda.

El trasplante de médula ósea alogénico (la médula donada proviene de un humano distinto al paciente) es la estrategia de tratamiento curativo fundamental en leucemia mieloide aguda. En otro estudio presentado en este 4to Congreso de Investigación ACHO, la doctora Claudia Lucía Sossa (FOSCAL, Bucaramanga) reporta los resultados de 289 pacientes con leucemia mieloide aguda diagnosticados en 7 centros colombianos entre 2009-2020. Este estudio es también parte de RENEHOC, el dedicado a leucemia mieloide aguda. Dos centros, la Clínica FOSCAL (Bucaramanga) y el Hospital de San José (Bogotá) aportaron 56%, y 20% de los pacientes, respectivamente. En este estudio se les realizó trasplante de médula a sólo al 21% de los pacientes. Y esto a pesar de que los dos centros de mayor reclutamiento son centros líderes en trasplante en el país. La supervivencia mediana en el grupo trasplantado no había sido alcanzada, en tanto que fue de tan solo 16 meses en el grupo que no recibió trasplante. Especulo nuevamente que se trata de un efecto Ababuara (en referencia a una paciente con leucemia aguda que logró remisión en el exterior con droga en ese entonces experimental. A quién luego forzaron a realizarse el trasplante en Colombia. La lentitud en los trámites con su asegurador se consumió la ventana terapéutica. Cuando se realizó, era tarde).

Conclusión preliminar 2: el trasplante alogénico debería ser realizado en más pacientes con leucemia mieloide aguda, y ello mejoraría la supervivencia.

Caso 3: Linfoma de Hodgkin refractario / recaído.

El tercer estudio fue presentado por el doctor Humberto Martínez Cordero (Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá) quien reportó los desenlaces en 31 pacientes consecutivos con linfoma de Hodgkin refractario/recaído tratados en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. La terapia estándar para este grupo de pacientes incluye trasplante autólogo. Sin embargo, en esta serie, se les realizó trasplante a sólo 8 pacientes (25%). De nuevo, el impacto en la supervivencia fue dramático. La supervivencia mediana en los no trasplantados fue de tan sólo 7.6 meses. Como ya el lector puede sospechar, la supervivencia mediana de los trasplantados no fue alcanzada. En su exposición, el doctor Martínez admitió dificultades de acceso al trasplante como un factor para su no realización.

Conclusión preliminar 3: no trasplantar a los linfomas de Hodgkin refractario/recaído, es peor que fumar.

Comentario

Me siento particularmente orgulloso de poder comentar sobre estos trabajos, realizados en el país, algunos multicéntricos, y todos con una metodología adecuada. Todos hacen parte de evidencia de vida real, y cada uno reporta resultados que informan sobre cada una de las nosologías evaluadas. Como espectador, en “la barrera”, aprecio cada uno de estos esfuerzos por su valor intrínseco, y aprecio el esfuerzo de la ACHO para volverlos realidad (en dos de ellos), así como la organización del foro para presentarlos. También admiro y aprecio a cada uno de los investigadores que los realizaron.

Pero, mi perspectiva de espectador también me permite hacer un metaanálisis en un sentido distinto al usual. Concluyo de éste que, como agregado, los tres estudios cuentan una historia de carencia. Hay carencia de trasplante de médula en Colombia. Esa carencia debe ser subsanada, con URGENCIA. Basta ya de barreras de acceso a esta tecnología. Si usted está en el brazo que los autoriza, deje de interponerse. Mata un poco a cada paciente que retrase o se le niegue. No debería dormir tranquilo con esas vidas en su espalda. O, ¿sí?

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