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Derechos del paciente: ¿Cuándo la opinión del médico particular tratante vincula a la EPS en el sector salud?

Derechos del paciente ¿Cuándo la opinión del médico particular tratante vincula a la EPS en el sector salud
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A través de un concepto jurídico, el Ministerio de Salud respondió una de las dudas más frecuentes de los usuarios: el agendamiento de citas médicas con especialistas de manera particular y la ratificación del diagnóstico emitido. La inquietud radica en el comportamiento adoptado por las EPS cuando se recurre a la consulta particular, con el médico tratante vinculado a la entidad; medida adoptada ante la dificultad para agendar las citas de seguimiento en el tiempo definido por el especialista,

“Si la Dra. ordenó control en 3 meses y las citas están para 5 meses, si ante la falta de oportunidad en el servicio uno decide hacer el esfuerzo y acude de manera particular al consultorio privado, les pregunto, en vista de que la Dra. pertenece a la red de prestadores de la EPS y se supone que la EPS confía en la ética de sus profesionales entonces debe avalar el diagnóstico y cubrir los gastos que se deriven de la consulta”.

El argumento del consultante también se remite a un segmento de la Sentencia T-760 de 2008. En uno de los segmentos, se especifica que, si un usuario acude a una entidad hospital, clínica o un profesional no adscrito a la red de prestadores de la EPS, el diagnóstico que resulte de esa atención debe ser ratificado por un médico de la misma especialidad. Al mismo tiempo, la sentencia indica que la única forma en la que la EPS se puede eximir es por motivos científicos de lo contrario debe asumir todo lo que se derive de dicha consulta.

Si el usuario se ve obligado a esperar el concepto médico sobre su diagnóstico, el panorama resulta contrario a lo establecido en la decisión judicial, pues no se da respuesta oportuna. En otros casos, la solución propuesta por la EPS es la asignación de la consulta médica bajo sus propios términos “ya que esa es una manera de obtener utilidades dilatando las citas y los procedimientos”.

Sí hay vulneración de derechos cuando la EPS no reconoce el diagnóstico emitido por un médico particular:

En respuesta a la consulta, el Ministerio de Salud se basó en la Sentencia T- 508 de 2019 de la Corte Constitucional. De acuerdo con el Tribunal, el diagnóstico emitido por el médico adscrito a la EPS es el insumo principal para “determinar los insumos y servicios que requiere un individuo”. No obstante, dicho criterio no es exclusivo, “pues en ciertos eventos lo prescrito por un galeno particular puede llegar a ser vinculante para las entidades prestadoras del servicio de salud”.

Frente a esta situación, la jurisprudencia constitucional ha definido los parámetros optativos que determinan la vinculatoriedad de las órdenes proferidas por un profesional de la salud que no hace parte de la entidad:

  • La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.
  • El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS.
  • Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.
  • La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.

Tal y como especificó el Ministerio de Salud, “solo en situaciones que se encuentren dentro de las hipótesis descritas en la sentencia T-508 de 2019 de la Corte Constitucional, el concepto emitido por un médico no adscrito tiene un efecto vinculante para la entidad prestadora de servicios de salud (EPS)”.

En estos casos, la EPS está obligada a confirmar, descartar o modificar dicho concepto, tomando en cuenta consideraciones suficientes, razonables y científicas, que sean adoptadas en el contexto del caso concreto.

¿Qué respondió el Ministerio de Salud al interrogante sobre la asignación de citas?

En el concepto jurídico, el Ministerio de Salud manifestó que las EPS de ambos regímenes deben tener una disponibilidad de agendas abiertas para la asignación de citas de médicas. Este proceso tiene términos específicos, los cuales deben ser contados a partir del día en que el afiliado hace la solicitud de la cita.

La autoridad sanitaria también se remitió a los artículos 123 (programación de citas de consulta general) y 124 (asignación de citas médicas con especialistas) del Decreto Ley 019 de 2012 sobre la asignación de citas médicas. Asimismo, cita la Resolución 1552 de 2013, en la cual se detallan aspectos fundamentales para el agendamiento de consultas en medicina especializada, odontología general y medicina general. La norma dice lo siguiente:

“Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), de ambos regímenes, directamente o a través de la red de prestadores que definan, deberán tener agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada la totalidad de días hábiles del año. Dichas entidades en el momento en que reciban la solicitud, informarán al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, sin que les sea permitido negarse a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida”. A esto se suma lo siguiente:

  • La asignación de las citas de odontología general y medicina general, no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la solicitud, salvo que el paciente las solicite de manera expresa para un plazo diferente.
  • En los casos en que la cita por medicina especializada requiera autorización previa por parte de la Entidad Promotora de Salud (EPS), esta deberá dar respuesta sin exceder los cinco (5) días hábiles, contados a partir de la solicitud.
  • En pacientes gestantes o pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de cáncer, el profesional tratante defina un término para la consulta especializada, la Entidad Promotora de Salud (EPS), gestionará la cita, buscando que la misma sea asignada, en lo posible, dentro del término establecido por dicho profesional.
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