En un mercado de servicios donde una línea del contrato puede definir el acceso o la negación de un tratamiento, la Corte Constitucional volvió a marcar la frontera entre lo que se puede pactar y lo que no se puede impedir cuando está en juego un derecho fundamental. Con ese marco, el alto tribunal reiteró que los Planes Adicionales de Salud deben atender criterios constitucionales por la naturaleza de la salud como derecho fundamental y servicio público, y advirtió que las cláusulas genéricas de exclusión no pueden usarse para bloquear coberturas a los afiliados.
El pronunciamiento se originó en el estudio de dos acciones de tutela resueltas por la Sala Tercera de Revisión, en las que los accionantes solicitaron que se ordenara a entidades administradoras de planes adicionales abstenerse de imponer exclusiones amplias o imprecisas. En ambos casos, se discutió la negativa de servicios con base en cláusulas que no individualizaban de manera expresa y taxativa las condiciones excluidas.
Casos de atención negada por exclusiones amplias
El primer expediente correspondió a una mujer de 24 años diagnosticada con trastornos mentales, físicos y neurológicos, quien reportó que dejó de recibir cobertura para atenciones relacionadas con trastornos de la conducta alimentaria y patologías derivadas. Según el caso, la negativa se apoyó en una exclusión formulada de manera genérica, lo que retrasó el inicio de un tratamiento interdisciplinario requerido.
El segundo caso se centró en un niño de 4 años con diagnóstico de “hipospadia penoescrotal”. Su representante reprochó la negativa a autorizar procedimientos necesarios para tratar la patología, identificados como “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos”. En la revisión, se evaluó si la exclusión invocada cumplía el estándar jurisprudencial y si la entidad había aplicado los deberes previos a la suscripción del contrato.
Con base en lo revisado, la Sala Tercera amparó los derechos a la salud y a la vida de ambos pacientes. Además, protegió el derecho a la salud mental en el caso de la paciente adulta y el derecho a la seguridad social en el caso del menor, conforme a lo discutido en cada tutela.
La salud también impone límites constitucionales a la contratación
La Corte recordó que la Ley 100 de 1993 contempla la posibilidad de adquirir Planes Adicionales de Salud, entre ellos la medicina prepagada, los planes de atención complementaria y las pólizas de salud. Estos planes permiten acceder a beneficios que exceden las garantías del Plan de Beneficios en Salud y se financian con recursos privados distintos a las cotizaciones obligatorias.
También precisó que, aunque estos planes se desarrollan mediante relaciones contractuales regidas por el derecho civil y comercial, con el principio de que “el contrato es ley para las partes”, existe una dimensión constitucional que no puede omitirse. La prestación de servicios de salud, por su condición de servicio público y su vínculo con un derecho fundamental, exige reglas que protejan al afiliado frente a condiciones contractuales indeterminadas o ambiguas.
La Sala recalcó que, en este tipo de contratos, la redacción y la aplicación de exclusiones no puede convertirse en un mecanismo para restringir el acceso efectivo a la atención. Por el contrario, el estándar jurisprudencial obliga a claridad, individualización y coherencia con los derechos fundamentales.
¿Qué criterios deben cumplir los Planes Adicionales de Salud?
La Corte recordó diez criterios jurisprudenciales que deben observarse en la relación contractual de los planes adicionales. En la práctica, el marco señalado incluye, entre otros, los siguientes puntos centrales
- Los contratos no pueden celebrarse ni renovarse con personas que no estén afiliadas al plan obligatorio de beneficios
- Antes de firmar, deben realizarse exámenes médicos lo suficientemente rigurosos para detectar preexistencias y fijar exclusiones expresas, permitiendo que el usuario decida con información completa
- El acuerdo debe fundarse en la buena fe y la confianza mutua
- Debe existir cumplimiento estricto de lo pactado y debida diligencia en la atención requerida, dentro del marco normativo aplicable
- No pueden modificarse unilateralmente las condiciones del contrato durante su ejecución
- No puede trasladarse a la EPS la responsabilidad sobre enfermedades cubiertas por el plan adicional
- Solo se entienden excluidas las preexistencias cuando están previa, expresa y taxativamente mencionadas en el contrato o anexos, en relación específica con el afiliado y con justificación constitucional
- Exclusiones generales, imprecisas, ambiguas o redactadas de forma abierta no son oponibles al usuario
- Al ser contratos de adhesión, deben evitarse abusos de posición dominante, especialmente cuando se imponen condiciones u omisiones no soportadas en el texto contractual y que desconocen derechos fundamentales
- Si hay duda, esta debe resolverse a favor de la parte débil del contrato, salvo que se pruebe mala fe de forma debida
Cláusulas genéricas sin efecto y extensión de la prohibición
La Sala enfatizó que las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, porque afectan la igualdad contractual en su perjuicio y constituyen una amenaza a sus derechos. La prohibición, además, se extiende a cláusulas que excluyan de forma general todas las enfermedades congénitas, genéticas o hereditarias, así como los estudios para su diagnóstico.
El pronunciamiento reiteró que las exclusiones en salud deben ser precisas y verificables, y que la falta de claridad contractual no puede trasladarse al afiliado. Bajo ese estándar, las negativas apoyadas en exclusiones amplias carecen de eficacia frente al usuario, en particular cuando se compromete la continuidad del tratamiento y la oportunidad en la atención.
En los casos estudiados, la Sala concluyó que una de las negativas prolongó injustificadamente el acceso a un tratamiento interdisciplinario necesario. En el otro expediente, observó que el estándar exige una valoración médica previa rigurosa para identificar preexistencias y fijar exclusiones expresas, y que el diagnóstico referido no estaba excluido de manera taxativa en el contrato familiar revisado.
La decisión dejó un mensaje operativo para el sector; los planes adicionales existen como una oferta privada de beneficios superiores, pero su ejecución contractual no puede desconocer la salud como derecho fundamental ni utilizar exclusiones generales como candado de acceso a servicios.
