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Investigación Clínica

Conozca el consenso colombiano sobre el uso de la terapia ECMO en pacientes con Covid-19

El grupo ECMOred Colombia desarrolló un consenso para determinar la utilidad de la ECMO en pacientes con falla respiratoria grave asociada al Covid-19.

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Consenso ECMO colombiano para pacientes con fallas respiratorias graves asociadas al Covid-19

Casi el 5% de todos los pacientes diagnosticados con Covid-19 requieren internación en una Unidad de Cuidado Intensivo -UCI-, principalmente para soporte con ventilación mecánica debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda que puede ser moderada o grave. Los pacientes que presentan esta dificultad suelen tener tasas de mortalidad muy altas.

De hecho, un informe realizado es Estados Unidos, con foco en Nueva York , mostró que la mortalidad fue del 39%, pero en adultos mayores, pacientes con comorbilidades cardíacas o pulmonares la tasa de mortalidad aumentó, llegando a ser de casi el 76% en pacientes con más de 65 años.

La mortalidad relacionada con el síndrome de dificultad respiratoria aguda es explicada por hipoxemia refractaria, choque y falla orgánica múltiple asociada a la hipoxemia. Para esto se ha aplicado la oxigenación con membrana extracorpórea -ECMO- en pacientes con hipoxemia refractaria y usencia de respuesta al manejo con ventilación protectora. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud -OMS. recomendó usar ECMO en pacientes (adultos y niños) que presentaran el síndrome de dificultad respiratoria aguda severo refractario.

Recordemos que la ECMO, se usó para falla respiratoria refractaria durante la pandemia de Influenza a H1N1 en 2009, donde se informó que la tasa de supervivencia era de alrededor del 70% cuando se implementaba. Específicamente, el estudio CESAR mostró que la remisión a un centro de referencia de ECMO se asoció con disminución de la mortalidad.  Sin embargo, el estudio tuvo críticas ya que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes aleatorizados a ECMO no recibieron esta terapia (22/90); además, en el grupo control la adherencia a la ventilación mecánica protectora pudo no ser adecuada.

No obstante, posteriormente, el uso de la ECMO continuó creciendo en el mundo, particularmente en la epidemia del síndrome respiratorio del Oriente Medio causado por el virus MERS-CoV en 2012, entonces ECMO fue usada con la misma tasa de éxito.

Así mismo, un análisis bayesiano evidenció que era muy probable que el uso de EMO temprana disminuyera la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severo refractario. Cuando se metaanalizaron los datos de los estudios CESAR y otro denominado EOLIA se comprueba que hay una disminución de la mortalidad a 60 días y una reducción relativa de la tasa de un 27%.

De otro lado, en el inicio de la pandemia de Covid-19 en China la necesidad de ECMO estuvo alrededor del 2,8% de los pacientes de UCI en ventilación mecánica.

No obstante, también se encontró un aumento en la cifra de infecciones y sangrado en el grupo de tratamiento con ECMO.

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Consenso sobre el uso de ECMO en Colombia

Teniendo en cuenta la evidencia, el grupo ECMOred Colombia desarrolló un consenso para determinar la utilidad de la ECMO en pacientes con falla respiratoria grave asociada al Covid-19. Para generar este consenso se utilizó la metodología de consenso formal, con el fin de basarse en la mejor evidencia posible.

El desarrollo del consenso combinó las técnicas de selección, síntesis, evaluación y gradación de la evidencia: formulación de pregunta PICO, estrategias de búsqueda sistemática, técnicas de síntesis.

En contraste, la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó con la estrategia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), generando al final recomendaciones para los tópicos más relevantes del manejo del paciente con Covid en ECMO, que en una siguiente fase fueron sometidas a técnica de consenso formal para llegar a un consenso de contexto nacional.

Posteriormente se establecieron por consenso cuáles eran las preguntas clínicas más relevantes, basados en las opiniones de un grupo de experto en terapia ECMO. Las incógnitas se dirigían a establecer cuál era el papel que jugaba la terapia ECMO en la epidemia de Covid-19 en Colombia.

Preguntas del consenso ECMO en Colombia y conclusiones

Estas fueron las preguntas clínicas del Consenso ECMO Colombia, las recomendaciones y la evidencia en que se basan estas recomendaciones:

1. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿debería considerarse la oxigenación con membrana extracorpórea vs. continuar con el manejo estándar para disminuir la mortalidad a 60 días?

Los pacientes con Covid-19 que desarrollen hipoxemia o hipoperfusión refractaria al manejo médico convencional deben ser evaluados por un centro experto en ECMO. La terapia ECMO puede ser considerada de acuerdo con una cuidadosa evaluación del riesgo de muerte del paciente en terapia convencional, la probabilidad de beneficiarse de ECMO y la disponibilidad de recursos humanos y técnicos para aplicar la terapia de manera segura y apropiada.

2. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmación de Covid-19, ¿Cuál es el tratamiento óptimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO?

Se recomienda que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net, sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipervolemia. Se pueden considerar las maniobras de reclutamiento pulmonar en pacientes con hipoxemia refractaria como medida transitoria para mejorar la oxigenación; se alerta de sus posibles efectos deletéreos hemodinámicos y riesgo de barotrauma.

3. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuáles son las indicaciones del uso de ECMO?

El consenso colombiano recomienda la utilización de ECMO con las indicaciones ELSO en el contexto de COVID-19, haciendo especial énfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada institución y el nivel de alerta en el momento de la indicación.

4. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿Qué pacientes deben considerarse de atención prioritaria para el inicio de la terapia?

Se sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, dé prioridad a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia con independencia, autonomía y buena calidad de vida. Esta valoración se realiza utilizando la escala RESP y la evaluación de la fragilidad

5.  En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿Qué pacientes deben ser excluidos de indicación de terapia ECMO?

Se sugiere que pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son: un puntaje de fragilidad alto mayor de 4, falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12, enfermedad neurológica y pobre pronóstico neurológico, enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación.

6. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿Cómo modifican la disponibilidad de recursos, carga de trabajo y porcentaje de ocupación las indicaciones de ECMO?

Se sugiere que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI.

7. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿Cuándo debería considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terapéutica?

Se sugiere que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, a los cuales se les inició terapia con ECMO, sean reevaluados en forma periódica. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio.

Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas, basadas en una valoración multidisciplinaria que considera el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación pulmonar y/o cardíaca. Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando situaciones de alta demanda; se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO.

8. ¿Cómo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicación de ECMO por COVID-19 en Colombia?

Se sugiere la consolidación de una comisión ECMOred Colombia conformada por los líderes de los grupos ECMO del país, la cual servirá para estandarizar los procesos de selección de los candidatos y definir el traslado, transporte y derivación al centro de ECMO más cercano con disponibilidad del recurso. Además, esta comisión servirá como órgano consultor al Gobierno nacional, aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud

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Actualidad

Cirugía mínimamente invasiva en la próstata, ¿funciona o no?

Los pacientes con hiperplasia benigna de próstata actualmente cuentan con varias opciones de tratamiento, incluyendo la cirugía mínimamente invasiva

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cirugia minimamente invasiva prostata funciona o no

La hiperplasia benigna de próstata -conocida también como agrandamiento de la glándula prostática- es un padecimiento común que afecta a los hombres en el envejecimiento. De no tratarse a tiempo, puede provocar el bloqueo del flujo de orina, afecciones en las vías urinarias o los riñones. A menudo, los pacientes no buscan un tratamiento oportuno porque no consideran sus síntomas como una enfermedad.

Pero, como indica la Clínica Mayo en su sitio web, las señales de problemas causados por el agrandamiento de la próstata simplemente empeoran con el paso del tiempo. En el listado de síntomas frecuentes se enumeran: flujo de orina débil o que se detiene y vuelve a comenzar, aumento de la frecuencia de la orina por la noche (nicturia), necesidad de orinar frecuentemente o con urgencia. Otros menos comunes son el sangrado al orinar o la infección de vías urinarias. Sin embargo, la evolución en los tratamientos permiten que los pacientes y especialistas tengan varias opciones para considerar.

Una entrevista realizada al Dr. Alexis E. Te y publicada en la revista Urology Times presenta los criterios que los médicos tratantes deben tener en cuenta, especialmente cuando se habla de cirugía mínimamente invasiva. En la opinión del experto, todo procedimiento quirúrgico que requiera anestesia general no hace parte de aquellos mínimamente invasivos -como la laparoscopia robótica-. En esta línea, prostatectomía abierta sería un tratamiento máximamente invasivo.

Sin embargo, el especialista reconoció que existen diferentes técnicas para la hiperplasia benigna de próstata. Dentro de los procedimientos más comunes que se efectúan con menos riesgo de sangrado, y a los que él denominó pocedimientos de citorreducción transuretral se encuentran: la resección transuretral monopolar de la próstata [TURP, en inglés] (la cirugía de mínima invasión más frecuente para estos casos), la HoLEP (enucleación de la próstata con láser de holmio) y la aquablación. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que los adelantos tecnológicos también contemplan algunas técnicas que se pueden hacer en los consultorios.

“Hay una gran cantidad de otras tecnologías en el horizonte, con muchas variaciones de endoprótesis. La cuestión más importante en la selección de pacientes con estos procedimientos es determinar dónde desea el paciente que se le practique el procedimiento, qué riesgo supone para él y si es el procedimiento adecuado para él dada su anatomía, la necesidad de aliviar la obstrucción y la duración prevista del mismo” afirmó el Dr. Te en su entrevista.

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¿cómo elegir la opción más adecuada en los tratamientos para la próstata?

Aunque hoy en día existen múltiples opciones de tratamiento, no debe olvidarse que cada una de ellas tiene pros y contras. Teniendo esto claro, se elige un grupo de terapias enfocadas en la función del tamaño y la forma de la próstata y de los resultados esperados con el procedimiento, según los estudios realizados. Cada individuo debe tener en cuenta que la elección del profesional de salud en realidad es un proceso de toma de decisiones en el que se evalúa la tolerancia al riesgo y el análisis de los beneficios particulares que ofrece cada técnica junto con las comorbilidades.

“Por ejemplo, los procedimientos de citorreducción tienen la mejor durabilidad y el mejor flujo, pero probablemente tienen más efectos adversos, mientras que los procedimientos más mínimamente invasivos son los que menos afectan a la función sexual, pero también los que menos alivian la obstrucción”, explicó el médico en su entrevista.

Para el caso de los hombres con hiperplasia benigna de próstata que busquen corregirla, la mayoría tendrá en cuenta la eyaculación y la función sexual. A largo plazo, el especialista entrevistado por la revisa Urology Times aconseja optar por la citorreducción. “Sin embargo, incluso con estos procedimientos, hemos modificado muchos de los enfoques transuretrales con un procedimiento de preservación de la capucha eyaculatoria que reduce la tasa de eyaculación retrógrada a menos del 15%”, indicó.

En una glándula prostática muy grande, tratarla con un procedimiento mínimamente invasivo tendrá un mayor riesgo de retratamiento y procedimientos secundarios más adelante. Este tema debe ser hablado y discutido con el paciente en las revisiones preoperatorias para determinar el nivel de obstrucción o cuánto tejido debe ser eliminado. A su vez, cada paciente debe tener en cuenta que si presenta una alta RVP [resistencia vascular pulmonar] claramente obtendrían mejores resultados con un procedimiento de citorreducción transuretral en general.

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BIGDATA: HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA

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Investigación Clínica

La radioterapia postquirúrgica disminuye la mortalidad en cáncer de próstata

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La radioterapia postquirúrgica disminuye la mortalidad en cáncer de próstata

En el Journal or Clinical Oncology, se publicó un amplio estudio retrospectivo internacional en el cual se demuestra que los hombres con alto riesgo de muerte por cáncer de próstata presentan una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas si se tratan con radioterapia poco tiempo después de la cirugía.

Recordemos, que el cáncer de próstata es una de las formas de cáncer más comunes en hombres. Se estima que 1 de cada 8 hombres será diagnosticado con esta patología a lo largo de su vida, sin embargo, aunque los tratamiento actuales para este tipo de cáncer son altamente efectivos aun se mantiene una elevada tasa de mortalidad. En este sentido, es imperativo que los hombres con mayor riesgo de recurrencia y metástasis conozcan las medidas que se pueden tomar para disminuir el riesgo de muerte.

Los hallazgos de los tres ensayos clínicos previos no mostraron ningún beneficio de la administración de radioterapia adyuvante, es decir cuando el nivel de antígeno prostático específico -PSA- no es medible, en lugar de la radioterapia de rescate ( cuando el nivel de PSA se vuelve medible, lo que indica una recurrencia). Pero estos estudios previos tenían un número muy pequeño de hombres voluntarios con alto riesgo de muerte por cáncer de próstata.

No obstante, el nuevo estudio retrospectivo se enfoca principalmente en hombres que tienen un cáncer de próstata de alto grado que se extiende fuera de la próstata y/o se ha extendido a los ganglios linfáticos. Estos hombres están en un alto riesgo de morir a causa de la enfermedad, pero, sorprendentemente en este grupo de hombres se observó una disminución sustancial del riesgo mediante el uso de radioterapia adyuvante, lo que sugiere que esta estrategia podría aplicarse en hombres con cáncer de próstata avanzado.

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Radioterapia postoperatoria para cáncer de próstata

“Descubrimos que los hombres con mayor riesgo de muerte por cáncer de próstata pueden perder la oportunidad de curarse si esperamos a que el PSA sea medible antes de administrar la radiación después de la cirugía”, señala el autor principal y correspondiente, Anthony D’Amico, profesor y jefe de Oncología de Radiación Genitourinaria en el Brigham and Women’s Hospital y el Dana-Farber Cancer Institute.

Así mismo, D’Amico explicó que mientras los tres estudios anteriores habían abarcado a hombres con muy bajo riesgo de morir después de la cirugía, pero son los hombres con alto riesgo de morir por cáncer de próstata quienes más se ven afectados si se retrasa el uso de radioterapia temprana. Bajo esta premisa, los pacientes que participaron en el nuevo estudio se escogieron con el criterio de valoración centinela de la mortalidad.

Tras diez años de prostatectomía radical, el índice de mortalidad por todas las causas era del 5% entre los hombres que recibieron radioterapia adyuvante, en comparación con el 22% entre los que habían recibido RST. Del mismo modo, en aquellos hombres en el que el cáncer había avanzado hasta extenderse a los ganglios linfáticos, un estado que muchos consideran incurable, el riesgo de muerte también disminuyó en un tercio.

Para concluir, el equipo de investigación señaló que su estudio es de naturaleza retrospectiva y aunque se tomaron medidas para ajustar y controlar los factores relevantes relacionados con el paciente y el cáncer, puede presentarse un grado de sesgo en la selección de los voluntarios.

“Para aquellos hombres con alto riesgo de morir de cáncer de próstata a pesar de la cirugía, la radioterapia adyuvante en lugar de esperar hasta que el PSA sea medible parece ser capaz de reducir la mortalidad por todas las causas. Si queremos tener un impacto global en la reducción del número de personas que mueren de cáncer de próstata, es importante examinar qué se puede hacer para ayudar a estos hombres que tienen más riesgo de morir por esta enfermedad” concluye D’Amico.

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Investigación Clínica

Medicamentos para la próstata asociados a un menor riesgo de padecer Parkinson

Una comparación entre los pacientes que tomaban medicamentos para condiciones como la hiperplasia de próstata evidenció que hay algunos que reducen el riesgo de sufrir la enfermedad degenerativa

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medicamentos prostata reducen riesgo parkinson

Los hombres que deben tomar ciertos medicamentos como la terazosina, doxazosina o alfuzosina, formuladas en casos de hiperplasia benigna de próstata, estarían protegiéndose contra la enfermedad de Parkinson sin saberlo. Un estudio reciente señala que estos fármacos que potencian la glucólisis, se asociaron con un menor riesgo de desarrollar este padecimiento.

La patogénesis de la enfermedad de Parkinson es heterogénea, por lo que no se puede afirmar que una parte importante del riesgo reside en la glucólisis. Hoy en día se considera a la edad como el mayor factor de riesgo para la enfermedad de Parkinson, que está asociada con el deterioro del metabolismo energético. En el caso de la glucólisis, los investigadores del estudio en mención notaron que este proceso está disiminuido en los hombres que padecen la condición degenerativa; sin embargo, no se ha comprobado con certeza el rol del metabolismo energético.

Dentro de los estudios previos citados por los autores en su artículo publicado en JAMA Neurology, los expertos se concentraron en la acción de los medicamentos para la próstata (nombrados al inicio), destacando los siguientes aspectos: la terazosina aumenta la actividad de una enzima importante en la glucólisis, la doxazosina y la alfuzosina tienen un mecanismo de acción similar y mejoran el metabolismo energético, mientras que la amsulosina, un fármaco estructuralmente no relacionado, tiene el mismo mecanismo de acción que los otros tres fármacos, pero no mejora el metabolismo energético.

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Cuánto influye el tratamiento farmacológico para la próstata con enfermedades neuronales

La hipótesis planteada por los investigadores, en la que los medicamentos para la próstata juegan un papel importante en la prevención del Parkinson, se concentró en lo siguiente: los pacientes que recibían terapia con terazosina, doxazosina o alfuzosina tendrían un menor riesgo de desarrollar Parkinson que los pacientes que recibían tamsulosina. Para realizar el análisis tomaron datos de de utilización de la asistencia sanitaria de Dinamarca y Estados Unidos, incluidos el Registro Nacional Danés de Recetas Médicas, el Registro Nacional Danés de Pacientes, el Sistema Danés de Registro Civil y la base de datos MarketScan de Truven Health Analytics.

Los autores de la investigación buscaron en los registros a los pacientes que habían recibido recetas para cualquiera de los cuatro medicamentos de interés. Por el contrario, se excluyeron a todos los hombres que presentaron la enfermedad de Parkinson en el plazo de un año desde el inicio de la medicación para los trastornos de la próstata. Como salvedad, en el artículo se menciona que no se consideraron mujeres en el estudio, ya que el uso de estos fármacos es extremadamente raro para este grupo poblacional.

Entre los pacientes daneses, los que tomaron terazosina, doxazosina o alfuzosina tuvieron un menor riesgo de desarrollar Parkinson frente a los que tomaron tamsulosina para las enfermedades de próstata. Del mismo modo, los pacientes de la base de datos Truven que tomaron terazosina, doxazosina o alfuzosina tuvieron un menor riesgo de desarrollar Parkinson que los que tomaron tamsulosina.

En ambas cohortes, el riesgo de Parkinson entre los pacientes que recibían los medicamentos objetivo, en comparación con los que recibían tamsulosina, disminuía con el aumento del número de prescripciones. El tratamiento a largo plazo con cualquiera de los tres fármacos potenciadores de la glucólisis se asoció a una mayor reducción del riesgo en las cohortes de Dinamarca y de Truven frente al de la tamsulosina.

A pesar de que la hipótesis parece comprobada, los investigadores concuerdan en que hacen falta más estudios que aborden la influencia de los fármacos usados para otros padecimientos -como la hiperplasia beningna de próstata-, teniendo en cuenta que varias investigaciones y especialistas consideran a la enfermedad de Parkinson como un conjunto de patologías y no como una única condición.

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BIGDATA: HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA

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