Por: Sheynna Cecilia Ramírez González
Directora del departamento de flujo de recursos
González Páez Abogados S.A.S.
Cuando damos un vistazo al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), encontramos un esquema compuesto por entidades, instituciones y vigías encargadas de la preservación de los derechos fundamentales tales como la vida, la salud, la autonomía y la dignidad en cada uno de los pacientes, junto con la trasparencia de las actuaciones realizadas para la preservación de estos derechos por parte de las entidades, privadas y públicas, intervinientes en el sistema, a fin de garantizar la prestación integral de los servicios en salud.
En este sistema encontramos a las Entidades Promotoras de Servicios en Salud, a las Instituciones Prestadores de Servicios en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud, al Ministerio Salud y Protección Social, y no menos importante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, este sistema lleva y garantiza la salud a la población colombiana.
Enfocando en la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, vemos que es una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los recursos y los respectivos controles, con autonomía administrativa, y es por ello que entre sus funciones, ella es quien se encarga de la auditoria y pagos de los servicios médicos y/o los medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud, prestados a los afiliados y/o beneficiarios, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente, es así que las administradoras de planes de beneficios, y en algunos casos las instituciones prestadoras de servicios en salud, han de realizar cobros/recobros a la ADRES por esta prestaciones, y es deber de esta entidad estatal garantizar el efectivo flujo de recursos y los pagos correspondientes a los servicios que se prestaron a los pacientes en aras de la garantía del derecho fundamental a la salud contenido en nuestro bloque de constitucionalidad, pero es aquí, en el ejercicio práctico, más allá del alcance del derecho fundamental, donde podemos visualizar la complicaciones de los cobros/recobros a realizar ante la ADRES.
La Resolución 1645 de 2016, actualmente vigente, nos indica el procedimiento para la verificación y control de los pagos realizados por la ADRES. Allí se describen cinco (5) etapas, siendo la primera, la pre-radicación; segunda, la radicación; tercera, la auditoría integral; cuarta, la comunicación del resultado de auditoría y respuesta al mismo; y quinto, el pago, cuando este último proceda.
- Pre-radicación: en esta etapa se identifica el servicio objeto de reclamación junto con el alistamiento de los soportes documentales ya sea por medio físico o magnético, los cuales se han de presentar ante la ADRES para la reclamación por primera vez, en cumplimento la IPS con los parámetros técnicos exigidos, de lo contrario estos serán rechazados.
- Radicación: Una vez presentada la información pertinente para cobro/recobro, las IPS presentan las reclamaciones por primera vez dentro de los primeros quince (15) días calendarios de cada mes, la respuesta a los resultados de auditoría de radicación se dará entre el día 16 y el último día hábil de cada mes.
- Auditoría integral: una vez cerrado el periodo de radicación, dentro de los dos (2) meses siguientes, la ADRES realizará la validación y cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación, aquello aportados en la etapa de pre-radicación y radicación.
- Comunicado de auditoría y respuesta del mismo: es aquí, donde una vez la ADRES realice la auditoría integral, el producto de esta sea uno de los siguientes estados i) Aprobado, es decir, se cumplen con los criterios señalados en la norma vigente; ii) Aprobado parcial, es decir, algunos de los criterios no se han cumplido; iii) No aprobado, es decir, no se cumplieron los requisitos señalados.
- Pago (cuando procede): si en el proceso de auditoría integral el estado de su cobro/recobro fue aprobado, la administradora girará los dineros adeudados a su institución, siempre que haya los recursos disponibles, de lo contrario, la aprobación parcial, ha de ser que los dineros no serán girados en su totalidad y por último si el estado del cobro/recobro es, no aprobado, tendrá que subsanarse por única vez las glosas interpuestas por la administradora, siendo objeto de validación de calidad, como consecuencia el ajuste a que haya lugar.
- Una vez comunicado el resultado de auditoría al reclamante, la ADRES comunicará el resultado durante los diez (10) días calendarios siguientes a la certificación de cierre efectivo del paquete, a través de correo electrónico habilitado por el prestador. Si el reclamante presenta alguna objeción con la auditoría realizada por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, la resolución1645 de 2016 en su artículo 24 indica:
Artículo 24. Respuesta al resultado de auditoría. El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoría, subsanando u objetando en una única oportunidad la totalidad de glosas aplicadas, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral, aportando los documentos que correspondan o sustentando en forma concreta los motivos de objeción a la glosa. La objeción no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir argumentos diferentes a los contenidos en el resultado de la auditoría.
Es aquí, donde el panorama se torna preocupante, ya que se observa que ante la inconformidad de la validación de los documentos radicados ante la ADRES, por única vez podrán ser subsanadas u objetados por el reclamante inconforme, limitando el poder exigir el reconocimiento de una obligación, sin que haya una opción diferente a la conducta reiterativa de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, cuando esta decida negar la reclamación.
Así entonces, ya muchas de las instituciones prestadoras de servicio se han visto envueltas en los rechazos totales de sus servicios reclamados ante la ADRES quien ha sido designada para el pago de los servicios médicos y/o los medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud prestados a los afiliados y/o beneficiarios. Cabe recordar, que la Ley 1753 de 2015 (PND 2014-2018), en su artículo 73 nos indica:
ARTÍCULO 73. PROCESOS DE RECOBROS, RECLAMACIONES Y RECONOCIMIENTO Y GIRO DE RECURSOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD. Los procesos de recobros, reclamaciones y reconocimiento y giro de recursos del aseguramiento en Salud que se surten ante el Fosyga o la entidad que asuma sus funciones se regirán por las siguientes reglas:
Tratándose de recobros y reclamaciones:
(…)
c) En el caso de los recobros y reclamaciones que hayan sido glosados por el Fosyga y sobre los cuales no haya operado el término de caducidad de la acción legal que corresponda, solo se exigirá para su reconocimiento y pago los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación, los cuales serán determinados por el MSPS. Para tales efectos, las entidades recobrantes deberán autorizar el giro directo del valor total que se llegue a aprobar a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) habilitadas. El pago de las solicitudes aprobadas estará sujeto a la disponibilidad presupuestal de recursos para cada vigencia, sin que haya lugar al reconocimiento de intereses moratorios por las solicitudes que se presenten bajo este mecanismo).
(…)
Veamos los siguientes puntos 1. Debo demostrar la existencia respectiva de la obligación. 2. Los pagos estarán sujetos a la disponibilidad presupuestal de los recursos. 3. No hay lugar al reconocimiento de intereses moratorios y por último. 4. Si en dos años no cobro o no me cancelan la obligación reconocida (llegado el caso que haya reconocimiento) no existiría -en principio- un medio de defensa que garantice al prestador el pago de sus servicios en pro de garantizar el derecho a la salud de cada paciente, además, 5. Que pasa con las obligaciones no reconocidas?, ya que si en la auditoria no se reconoce la obligación, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, no realizara tales pagos, y tampoco se indica un procedimiento para su resolución. Esta situación es de preocupación en el sector.
¿Será entonces que todo está supeditado a la voluntad de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES?, o existen medios jurídicos de defensa frente a cada caso específico? Veamos:
- Frente al no reconocimiento de la obligación. El informe de auditoría que indica el no reconocimiento de la obligación presentada para pago, se constituye en un verdadero acto administrativo, por cuanto está manifestando (no reconocimiento ni pago) una decisión unilateral de la administración (ADRES) con consecuencias jurídicas (no recibir el pago de las facturas presentadas), por lo que en estricto sentido estamos frente a un acto administrativo, susceptible de ser demandado ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo, siempre que concurran en él las causales legales de nulidad contenidas en el art. 137 de la Ley 1437 de 2011 (CPACA), dentro del término de caducidad contenido en el art. 138 de la misma norma.
- Frente al no pago de las obligaciones reconocidas. El inciso segundo del literal C, del art. 73 de la Ley 1753 de 2015 indica “Los procesos de reconocimiento y giro de los recursos del aseguramiento de Seguridad Social en Salud quedarán en firme transcurridos dos (2) años después de su realización. Cumplido dicho plazo, no procederá reclamación alguna.”, lo que indica un término especial para hacer valer la obligación reconocida, que es de dos años, en tal sentido, se debe tener en cuenta dicho termino si pretendemos iniciar una ejecución contra la administración, que en opinión de esta firma, es totalmente procedente.
En tal sentido, la invitación a los actores que realizan cobros ante la ADRES, es a tener muy presentes los términos legales, y evitar que queden en firme situaciones de no reconocimiento o no pago que vayan en detrimento de los recursos ya tan lesionados de los prestadores de servicios en salud en Colombia, que serán en ultimas los receptores de soportar cualquier carga de no pago.
Lista de referencias:
- 1- Por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito – ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1645-2016.pdf
- 2- MANUAL OPERATIVO Y DE AUDITORÍA A LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC https://www.adres.gov.co/Manual%20Operativo%20y%20de%20AuditoraAcuerdo%20de%20Punto%20fin/Version%204%20-%2012-01-2021.pdf
- 3- Reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud que administre la Adres http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1753_2015_pr001.html#75
