CONSULTORSALUD continúa con la revisión del proyecto de reforma a la salud. En este artículo hablaremos sobre la asignación de recursos para el aseguramiento social en salud, un proceso que deberá ser progresivo y que requerirá de acuerdos de gobernanza, talento humano en salud capacitado y de la consolidación de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud “con un nivel primario de atención altamente resolutivo”.
De acuerdo con el informe de Primary Care Collaborative (2020), una mayor inversión en atención primaria se vincula directamente con una reducción en los gastos hospitalarios y de urgencias. En ese sentido, desarrollar la atención primaria es fundamental para modificar los hábitos de vida que promueven enfermedades crónicas, como el sedentarismo, el tabaquismo y una dieta deficiente. Además, permite la detección temprana y oportuna, lo que previene complicaciones y reduce los costos de tratamiento.
La estrategia de reducir la prevalencia de enfermedades crónicas, tales como la obesidad, el cáncer y la diabetes, es crítica en un contexto de costos médicos crecientes debido a la introducción de nuevas tecnologías. De acuerdo con la propuesta de reforma a la salud, ésta ofrece beneficios inmediatos, además de garantizar ahorros a largo plazo, en un escenario donde los costos sanitarios continúan en aumento.
Además del enfoque preventivo y la atención oportuna en condiciones crónicas, el Gobierno propone medidas de cuidado continuo y de primer contacto. El nivel primario de atención actúa como la primera línea de contacto con el sistema de salud, ofreciendo accesibilidad a la población, especialmente en áreas rurales.
En Colombia, se ha identificado que una atención oportuna en el nivel primario puede reducir la prevalencia de enfermedades como la depresión, que afecta al 4.7% de la población, lo que se traduce en un ahorro considerable para el sistema. En este nivel, también es posible identificar de manera temprana signos de depresión y riesgo suicida, brindando acceso a intervenciones psicosociales y tratamientos farmacológicos cuando sea necesario. Uno de los ejemplos es el manejo de pacientes con depresión: se estima que un enfoque más robusto en la atención primaria contribuiría a mitigar este problema en un 10%, con un ahorro potencial de $128.816.962.056 COP al año, al mejorar el acceso y la calidad de los servicios preventivos y terapéuticos.
Con relación al cuidado continuo, éste podría disminuir la demanda de servicios innecesarios (especialmente en urgencias) y mermar significativamente los costos de los servicios de mediana y alta complejidad, tanto a corto como a largo plazo. Además, mantener el mismo médico de cabecera durante al menos dos años reduce el uso de medicina especializada y las tasas de hospitalización, mejorando así la eficiencia del sistema. Para el contexto nacional, si se implementa el cuidado continuo, se lograría un impacto directo en la mortalidad materna, con un ahorro estimado de más de $332 millones.
De igual manera, la APS desempeña un rol fundamental en la prevención de la desnutrición infantil. Con la reforma a la salud, se ha proyectado una reducción del 80% en los casos, lo que a su vez generaría un ahorro de más de $12.512 millones anuales.
Redistribución de recursos: la mirada del Gobierno está sobre los hospitales públicos
En el proyecto de reforma a la salud se plantea un esquema de pago para garantizar la oferta en el nivel primario de atención, denominado Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Además, el sistema de tarifas y formas de pago para los servicios de mediana y alta complejidad y la cuenta de fortalecimiento hospitalario para la garantía de un presupuesto estable y suficiente a los hospitales públicos.
Mecanismos para garantizar recursos en el primer nivel de atención:
El Ministerio de Salud en 2022 definió as tipologías de portafolios de servicios para los prestadores primarios (CAPS). Estas tipologías se desarrollaron a partir de criterios de eficiencia, racionalidad y organización jerárquica, los avances en los programas territoriales de reorganización de las redes de ESE y la necesidad de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud. Todo esto se articula con el flujo cotidiano de las personas en sus territorios, utilizando un enfoque subregional de referencia.
| Componente de costo | Estimación | Descripción |
| Mano de Obra Directa | Se tomó como referencia la información reportada por las Empresas Sociales del Estado en el SIHO, en donde los datos requeridos establecen el registro del valor de la asignación mensual (unitario) por cargo y el costo total anual (total de cargos). | Corresponde a aquellos gastos relacionados con personal de planta y servicios personales indirectos relacionados con las funciones misionales. Para el caso de personal de planta comprende la remuneración por concepto de sueldos y demás factores salariales legalmente establecidos de los servidores públicos vinculados a la planta de personal. Incluye la conformación y operación de Equipos de Salud Territoriales. |
| Mano de Obra Indirecta | En los casos en los que el valor de la asignación mensual por cargo no se pudo obtener con confiabilidad, se procedió a hacer una estimación del costo mensual por cargo tomando el valor mensual y aplicando un factor de ajuste del 60,55% que corresponde al valor prestacional. | Corresponde a aquellos gastos relacionados con personal administrativo que apoyará funciones no misionales relacionadas con atención al usuario, gestión de licencias e incapacidades, apoyo en procesos de referencia y contrarreferencia, entre otros. |
| Gastos de operación y prestación de servicios | La fuente de información empleada corresponde al valor de los gastos comprometidos registrados en el rubro presupuestal con código 46 del Módulo de presupuesto de gastos de las ESE para la vigencia 2021. | Comprende los gastos que realizan las instituciones para adquirir bienes y servicios que participan directamente en el proceso de prestación del Servicio de Salud, los cuales no constituyen un apoyo logístico para el cumplimiento de sus funciones. – Medicamentos – Material médico quirúrgico – Materiales para odontología – Servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica – Alimentación – Demás insumos necesarios en los procesos de producción de los servicios de salud |
| Gastos generales | La fuente de información corresponde a lo registrado en el Módulo de Presupuesto de Gastos de SIHO para la vigencia 2021 en los rubros presupuestales con códigos 37 y 43. | Comprende los gastos relacionados con celaduría, aseo, transporte y otros bienes y servicios necesarios para que la institución cumpla con las funciones asignadas por la Constitución y la Ley, y con el pago de los impuestos y multas a que estén sometidos legalmente. |
El Estudio de Modelación, que sirve de sustento a la reforma a la salud, señala que una de las razones para prever un menor crecimiento del gasto en servicios de mediana y alta complejidad es que el nivel primario de atención asumirá algunos servicios que actualmente están clasificados como de mediana complejidad. Esto incluye consultas ambulatorias especializadas en áreas básicas como medicina familiar, pediatría, ginecología, medicina interna y cirugía general, así como ciertos procedimientos quirúrgicos menores. Este traslado parcial de costos permitirá reducir la presión sobre los servicios de mediana complejidad al redistribuir la atención hacia el nivel primario.
“La apertura progresiva de servicios de especialistas en los Centros de Atención Primaria en Salud no solo significa el traslado del costo de la consulta, sino de los apoyos diagnósticos (laboratorio, radiología) y terapéuticos (medicamentos e insumos) hacia la Atención Primaria. Los CAPS de pequeños municipios, donde la única institución de salud es el hospital local, también deben ser reforzados mediante el apoyo de servicios de cirugía y anestesiología, aunque no permanezcan de tiempo completo en las instituciones”.
Robustecimiento de la Red Pública Hospitalaria con un fondo cuenta especial
En un artículo previo sobre la reforma a la salud, se mencionó la creación de un fondo cuenta para los hospitales públicos. Según el Ministerio de Salud, esta es una heramienta clave e indispensable para garantizar la prestación de servicios en las áreas rurales y dispersas. Para las instituciones que enfrentan dificultades económicas por depender exclusivamente de la facturación por servicios, se trata de una estrategia fundamental.
Adicionalmente, el fondo cuenta facilitará la transformación de las Empresas Sociales del Estado (ESE) en Instituciones de Salud del Estado (ISE), asegurando una mayor solidez en la red pública. Este mecanismo permite que los recursos recaudados por la ADRES, provenientes de departamentos y distritos, sean dirigidos al fortalecimiento de los hospitales públicos en todo el país. La cofinanciación, tanto con fondos territoriales como con aportes de la nación, permitirá fortalecer las instituciones en las regiones más apartadas, incluyendo aquellos departamentos que no cuentan con rentas cedidas.
Consideraciones para los recursos de atención hospitalaria de mediana y alta complejidad en la nueva reforma a la salud
Para ajustar los presupuestos y recursos asociados a la senda de gasto, se tuvieron en cuenta varios elementos: cambio demográfico, disminución de la natalidad y costo de la innovación tecnológica. Sin embargo, se espera que la calidad del gasto se vea atenuada por cambios en el sistema que incluyen:
- La incorporación progresiva de algunos servicios, actualmente clasificados como de mediana complejidad, en la atención primaria.
- La disminución del costo de urgencias hospitalarias, que en gran medida está relacionado con el bajo rendimiento del nivel primario de atención.
- La reducción de los sobrecostos del sistema, gracias a la mayor transparencia y a la mitigación de los efectos de la integración vertical.
¿Cómo se ha previsto el uso de los recursos con la nueva reforma a la salud?
En el proyecto de reforma a la salud, se presentan una serie de mecanismos para el ajuste de gastos entre las que se encuentran:
- Se extiende el saneamiento de los pasivos de los hospitales públicos, que originalmente se había previsto en un plazo de cuatro años, extendiéndolo hasta un período de diez años. Sin embargo, se mantendrá un esfuerzo significativo al comienzo de la reforma, con una reactivación de este compromiso a partir de 2028, cuando se espera una menor presión fiscal sobre los ingresos.
- Se prevé un crecimiento más moderado de los incentivos por calidad, ajustado al contexto de transición de las EPS. Se estima que a partir de 2028 los estímulos estarán plenamente operativos, permitiendo que todas las Gestoras y las IPS de mediana y alta complejidad puedan acceder a los tres incentivos establecidos por la Ley. Además, se proyecta que los recursos presupuestados serán suficientes para premiar al 50% de las instituciones que logren los mejores resultados en cada uno de los incentivos propuestos.
- El traslado de las rentas departamentales para el fortalecimiento de las Instituciones de Salud del Estado o hospitales públicos se hará de manera más gradual durante los primeros cuatro años a partir de la promulgación de la ley. Este enfoque prioriza, en los primeros años, a las instituciones hospitalarias en las regiones del país con mayor población dispersa y barreras geográficas, donde las dificultades para generar ingresos exclusivamente a través de la facturación de servicios son más pronunciadas. En estas áreas, el Estado debe garantizar la prestación de servicios de salud, aunque no sean rentables, debido al número reducido de habitantes que atienden, tal como lo estipula la Ley Estatutaria y lo ha reafirmado la Corte Constitucional.
Al mismo tiempo, se ajustó levemente la tasa de crecimiento de los recursos para la atención primaria entre 2026 y 2029, sin afectar el objetivo a largo plazo. Con la eliminación de las restricciones de ingresos a partir de 2030, el gasto en atención primaria como porcentaje del gasto en salud pasará de 21% a 28% en los próximos diez años, avanzando hacia la meta del 30% sugerida por la OMS.
Así quedarían repartidos los recursos necesarios para el financiamiento del sistema:
