Una investigación publicada en The BMJ, basada en información de casi 2,3 millones de adultos mayores en Canadá, identificó 24 cascadas de prescripción potencialmente inapropiadas entre 65 combinaciones farmacológicas evaluadas. Los hallazgos permiten reconocer patrones de utilización de medicamentos que podrían pasar inadvertidos durante la atención clínica y ofrecen evidencia para priorizar estrategias de revisión farmacoterapéutica y desprescripción.

El estudio, publicado el 10 de septiembre de 2026 y liderado por la investigadora Paula A. Rochon, examinó un fenómeno conocido como cascada de prescripción, que puede producirse cuando el efecto adverso de un medicamento se interpreta como una nueva condición médica y se prescribe otro fármaco para tratarlo. Esta situación puede contribuir a la polifarmacia potencialmente inapropiada, especialmente en personas mayores que reciben tratamientos prolongados para diferentes enfermedades crónicas.

Estudio de casi 2,3 millones de adultos mayores identificó 24 cascadas prioritarias

La investigación original publicada en The BMJ utilizó un diseño de cohorte retrospectiva poblacional, basado en registros administrativos de salud de Ontario, Canadá. La población de referencia incluyó 2.297.942 personas de 66 años o más que residían en la comunidad al 1 de enero de 2022. El 54,3 % correspondía a mujeres y el 12,8 % tenía al menos 85 años.

Los investigadores evaluaron 65 posibles cascadas farmacológicas, seleccionadas previamente mediante un consenso internacional de expertos publicado en 2025. Para determinar cuáles debían recibir mayor atención, analizaron la prevalencia del medicamento inicial, la incidencia de la combinación farmacológica y la asociación temporal entre la prescripción del primer y el segundo tratamiento durante el período de estudio.

Una cascada se consideró prioritaria cuando cumplía simultáneamente tres criterios: prevalencia poblacional del medicamento inicial de al menos 5 %, incidencia de la combinación de al menos 1 % y una razón de secuencia ajustada superior a 1. Los límites inferiores de los intervalos de confianza del 95 % también debían superar los respectivos umbrales. En total, 24 de las 65 combinaciones (37 %) cumplieron estos requisitos.

Suplementos de hierro, estatinas e inhibidores de colinesterasa entre las combinaciones más frecuentes

Los resultados identificaron diferencias en la frecuencia de las posibles cascadas farmacológicas. Entre las combinaciones con mayor incidencia figuraron los suplementos de hierro seguidos de laxantes, las estatinas seguidas de analgésicos y los inhibidores de colinesterasa seguidos de medicamentos para dormir.

Combinaciones farmacológicas con mayor incidencia observada

Fuente: Rochon y colaboradores, The BMJ, 2026. Las incidencias corresponden a las respectivas cohortes de nuevos usuarios del medicamento inicial, no al total de participantes del estudio.

Además de la frecuencia, los investigadores examinaron la asociación temporal entre los tratamientos mediante razones de secuencia ajustadas. Entre las cascadas priorizadas, las mayores asociaciones correspondieron a corticosteroides seguidos de antipsicóticos (2,55), laxantes seguidos de antidiarreicos (2,53) e inhibidores de colinesterasa seguidos de antieméticos (2,24).

Estos indicadores reflejan una mayor frecuencia relativa de determinadas secuencias de prescripción después de ajustar las tendencias temporales. Sin embargo, no representan incrementos directos del riesgo de sufrir un efecto adverso ni demuestran que el primer medicamento haya ocasionado necesariamente la utilización del segundo.

Diferencias entre hombres y mujeres en los patrones de prescripción

El análisis también identificó diferencias en la utilización de medicamentos según el sexo. Los tratamientos cardiovasculares estuvieron entre los más frecuentes al inicio de las cascadas, con prevalencias que oscilaron entre el 19,0 % y el 65,9 % según la clase farmacológica. En particular, las estatinas se dispensaron al 62,6 % de los hombres y al 48,5 % de las mujeres. En contraste, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) presentaron una prevalencia del 17,1 % entre las mujeres, frente al 9,3 % entre los hombres.

Una diferencia relevante apareció en la secuencia de antidepresivos ISRS o IRSN seguidos de medicamentos para vejiga hiperactiva. La razón de secuencia ajustada fue de 1,21 en hombres, con un intervalo de confianza del 95 % entre 1,10 y 1,33, mientras que en mujeres fue de 1,02, con un intervalo entre 0,96 y 1,09.

Esta asociación temporal fue estadísticamente significativa en hombres, pero no en mujeres. Los resultados sugieren la conveniencia de considerar posibles diferencias por sexo durante la revisión farmacoterapéutica, aunque no permiten establecer sus causas ni atribuir automáticamente los patrones a efectos adversos.

Revisión de medicamentos y desprescripción como oportunidades para mejorar la seguridad del paciente

Entre las cascadas priorizadas también figuraron los bloqueadores de los canales de calcio seguidos de diuréticos, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) seguidos de antifúngicos y los antiinflamatorios no esteroideos seguidos de antihipertensivos. Estas combinaciones muestran la diversidad de tratamientos que podrían requerir una evaluación más detallada.

Los autores señalan que reconocer una posible cascada no significa que la segunda prescripción sea necesariamente incorrecta. En determinadas circunstancias, el tratamiento adicional puede estar clínicamente justificado, especialmente cuando permite controlar un efecto adverso conocido y mantener un medicamento cuyo beneficio supera los riesgos.

Por esta razón, la revisión farmacoterapéutica debe considerar las indicaciones originales, la evolución de los síntomas, las enfermedades coexistentes y los objetivos terapéuticos individuales. La identificación de combinaciones potencialmente inapropiadas constituye una oportunidad de evaluación, no una indicación automática para suspender tratamientos.

¿Cómo podrían utilizarse estos hallazgos para prevenir nuevas cascadas de prescripción?

La lista priorizada ofrece una herramienta para orientar intervenciones de seguridad farmacológica en pacientes mayores. Según los investigadores, los resultados podrían incorporarse a iniciativas de optimización de tratamientos, procesos de desprescripción y sistemas electrónicos de apoyo a la decisión clínica, especialmente cuando se incorpora un nuevo medicamento.

El estudio también plantea la importancia de documentar las razones de cada prescripción y establecer una relación temporal entre el inicio de los tratamientos y la aparición de nuevos síntomas. Esta información puede facilitar la identificación de posibles efectos adversos antes de añadir medicamentos cuya necesidad debe evaluarse individualmente.

En este ámbito, un análisis previo de CONSULTORSALUD sobre inercia terapéutica y resultados en salud abordó la falta de reducción o suspensión de tratamientos cuando resulta clínicamente necesaria. Ambos enfoques resaltan la importancia de revisar periódicamente la pertinencia de los medicamentos, además de valorar nuevas opciones terapéuticas.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia sobre cascadas de prescripción?

Aunque la investigación incluyó una población amplia, sus resultados requieren una interpretación cuidadosa. El diseño observacional permitió identificar patrones de dispensación y asociaciones temporales, pero no determinar las circunstancias clínicas específicas que motivaron cada segunda prescripción ni confirmar relaciones causales entre medicamentos.

El análisis tampoco incorporó medicamentos adquiridos sin fórmula médica ni cascadas que involucraran más de dos tratamientos. Asimismo, la metodología no elimina completamente los posibles factores de confusión relacionados con las enfermedades de los participantes o las tendencias de prescripción. Los investigadores reconocen que las prioridades identificadas podrían variar según las características de la población, las prácticas profesionales y la organización de los sistemas sanitarios. Por tanto, las cifras observadas en Ontario no deben extrapolarse directamente a Colombia u otros países latinoamericanos.

La investigación tampoco evaluó directamente resultados de mortalidad o morbilidad atribuibles a estas combinaciones. Su principal contribución consiste en proporcionar una base cuantitativa para seleccionar patrones farmacológicos que merecen un análisis clínico más profundo y desarrollar intervenciones orientadas a mejorar la seguridad del tratamiento en adultos mayores.