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Atención de pacientes con cáncer: recomendaciones de la ASCO

Conozca la guía planteada por la Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO para
La atención de pacientes con cáncer durante la pandemia COVID-19.

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Atención de pacientes con cáncer

La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) en reconocimiento del liderazgo mundial de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO por sus siglas en inglés, traduce y disemina a continuación la guía de atención intitulada Información para la atención de pacientes durante la pandemia COVID-19 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica – ASCO

Atención al paciente: ¿Cómo debería modificarse la atención de los pacientes con cáncer por la pandemia COVID-19?

DATOS: ¿Cuáles son los datos actuales sobre la atención de pacientes con cáncer y COVID-19? ¿Es más probable que los pacientes con cáncer se infecten? ¿Tienen más complicaciones?

El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, CDC por sus siglas en inglés, actualiza continuamente su información en COVID-19. Para obtener la información general más actualizada sobre el virus y la epidemia, la CDC es la mejor fuente de información.

Mortalidad de pacientes con cáncer y COVID-19

Los datos más completos disponibles hasta la fecha sobre la tasa de letalidad de casos específicos de cáncer que ASCO pudo identificar es un Informe de la Misión Conjunta OMS-China sobre la Enfermedad del Coronavirus publicado el 28 de febrero de 2020. Este informe indica que en China, a partir de los datos corte (20 de febrero) la tasa de letalidad de los pacientes con cáncer como condición comórbida e infección confirmada por laboratorio fue del 7,6%. Esto se compara con: 3.8% general, sin afección comórbida 1.4%, enfermedad cardiovascular 13.2%, diabetes 9.2%, hipertensión 8.4%, enfermedad respiratoria crónica 8.0%.

Gravedad y complicaciones en pacientes con cáncer y COVID-19

El informe más detallado actualmente disponible que proporciona datos sobre el curso de la enfermedad COVID-19 en pacientes con cáncer a aquellos sin cáncer que ASCO podría identificar es Liang et al, Lancet Oncol. Este artículo que informa sobre una cohorte prospectiva de 1571 pacientes con COVID-19, 18 de los cuales tenían antecedentes de cáncer, descubrió que los pacientes con antecedentes de cáncer tenían una mayor incidencia de eventos graves, definidos como el porcentaje de pacientes ingresados ​​en un unidad de cuidados intensivos que requiere ventilación invasiva o muerte, en comparación con otros pacientes. No estableció un aumento definitivo en la incidencia de infección por COVID-19. Según la correspondencia relacionada con el informe Xia et al (Xia et al, Lancet Oncol), estos 18 pacientes representan un grupo heterogéneo y no son una representación ideal de toda la población de pacientes con cáncer. Un informe de Guan et al., Eur Respir J analizó 1590 pacientes y parece ser un análisis actualizado de la misma cohorte reportada por Liang et al que encontró un HR de 3.50 (IC 95%, 1.60–7.64) para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o ventilación invasiva, o muerte en pacientes con malignidad (18 pacientes) en comparación con aquellos sin. Los editores del Journal of Clinical Oncology (Cannistra et al, JCO) también han expresado dificultades para interpretar estos datos.

Una revisión sistemática y un metanálisis informados por Wang et al, Aging (Albany NY) identificaron cuatro estudios que abordaron la gravedad de las complicaciones en pacientes con neoplasia maligna. En el metanálisis, el odds ratio de complicaciones graves fue de 2,29 (IC del 95%: 1.00-5.23).

Incidencia de COVID-19 entre pacientes con cáncer

Un informe de Yu et al, JAMA Oncol informó sobre 1524 pacientes con cáncer ingresados ​​del 30 de diciembre de 2019 al 17 de febrero de 2020 en un departamento de oncología de un hospital en Wuhan, China. Los autores encontraron que la tasa de infección entre los pacientes con cáncer (0,79% (12 de 1524 pacientes; IC 95%, 0,3% -1,2%) fue mayor que la incidencia acumulada en la comunidad atendida por el hospital (0,37%). Cinco de los 12 pacientes estaban en tratamiento contra el cáncer en el momento del ingreso hospitalario.

Prevalencia de cáncer en pacientes con COVID-19

En una revisión sistemática y un metanálisis reportados por Desai et al, JCO Glob Oncol identificó 11 estudios de pacientes con COVID-19 que informaron sobre la prevalencia de cáncer en esos pacientes. Encontraron una prevalencia estimada de cáncer del 2% (IC 95%, 2% -3%) en pacientes tratados por COVID-19. Una revisión sistemática similar y un metanálisis de Emami et al, Arch Acad Emerg Med identificaron 10 estudios y encontraron una prevalencia de malignidad de 0.92% (IC 95%, 0.56% -1.34%).

No se ha identificado evidencia confiable con respecto a pacientes con alguna histología específica (por ejemplo, mama, pulmón), terapia (por ejemplo, inmunoterapia, inhibidores de la tirosina quinasa) o subpoblación de pacientes con cáncer (por ejemplo, niños, ancianos).

CUIDADO GENERAL: ¿Cuáles son las recomendaciones para el cuidado general de pacientes con cáncer?

ASCO alienta a cualquier persona que atiende a pacientes con cáncer a seguir las pautas existentes de las autoridades sanitarias como el CDC de los Estados Unidos cuando sea posible:

• Centro general de atención médica y orientación profesional de atención médica.

• Orientación clínica asistencial

• Orientación para el cuidado en el hogar

• Orientación de subpoblaciones de alto riesgo.

Además de la orientación general de los CDC, se pueden considerar los siguientes puntos de práctica:

• Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de COVID-19 y capacitarlos en el lavado de manos, la higiene y minimizar la exposición a contactos enfermos y grandes multitudes.

• En este momento, no se ha publicado evidencia u orientación específica sobre el uso de mascarillas por parte de pacientes con cáncer. Se insta a los pacientes y a los médicos a seguir las pautas generales de los CDC sobre el uso de máscaras, que ahora recomiendan que todos deben usar una cubierta facial de tela cuando salen al público, así como las pautas de las autoridades sanitarias locales. No hay orientación o evidencia que sugiera que se requieren máscaras N95.

• Para los pacientes con cáncer con fiebre u otros síntomas de infección, se debe realizar una evaluación exhaustiva, según la práctica médica habitual.

ORIENTACIÓN ESPECÍFICA DE TIPO DE CÁNCER: ¿Cómo debe verse afectada la atención de pacientes con tipos de cáncer (por ejemplo, cáncer de seno, cáncer de pulmón)?

ASCO no tiene una guía específica para el manejo de ningún tipo de cáncer, excepto como se describe en las secciones a continuación. Sin embargo, ASCO se vinculará con la orientación que otras organizaciones la publiquen.

•Cáncer de mama

La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama ha publicado una breve guía de alto nivel sobre la priorización de la atención en cáncer de mama.

El Colegio Americano de Cirujanos ha publicado una guía sobre el triaje de pacientes con cáncer de seno para cirugía.

• Cánceres gastrointestinales

Un grupo estadounidense de oncólogos ha desarrollado recomendaciones para minimizar los riesgos para los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales, que pronto se publicarán en el Journal of Clinical Oncology – Oncology Practice. (Lou y otros, JCO Oncol Pract)

• Cánceres genitourinarios

Se ha publicado una guía canadiense para priorizar la terapia sistémica en pacientes con neoplasias genitourinarias. (Lalani et al, Can Urol Assoc J)

Un editorial en Urología Europea ha presentado consideraciones para el triaje de pacientes para cirugía urológica, incluidos pacientes con neoplasias genitourinarias (Stresland et al, Eur Urol)

• Cánceres ginecológicos

Los editores del International Journal of Gynecological Cancer han publicado una guía para el manejo de pacientes con esos cánceres. (Ramírez et al, Int J Gynecol Cancer)

El Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras franceses ha publicado recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de los cánceres ginecológicos durante la pandemia de COVID-19 (Akladios et al, J Gynecol Obstet Hum Reprod)

Malignidad hematológica

La Sociedad Estadounidense de Hematología ha publicado una guía relacionada con varios tumores malignos diferentes.

Seattle Cancer Care Alliance ha publicado una guía sobre el manejo de pacientes con neoplasias hematológicas, que pronto se publicará en el Journal of Clinical Oncology – Oncology Practice. (Percival et al, JCO Oncol Pract)

Carcinoma hepatocelular

La Asociación Internacional de Cáncer de Hígado (ILCA, por sus siglas en inglés) ha publicado guías relacionadas con pacientes con carcinoma hepatocelular.

• Cáncer de pulmón

La Red de Investigación de Resultados de Cirugía Torácica ha publicado una guía sobre el triaje para la cirugía torácica en pacientes con neoplasias torácicas (Ann Thorac Surg)

Neurooncología

La Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos (AANS) / Sección de Tumores del Congreso de Cirujanos Neurológicos (SNC) y la Sociedad de Neuro-Oncología (SNO) han publicado una guía general sobre la atención de pacientes con tumores cerebrales y metástasis cerebrales (Ramakrishna et al, J Neurooncol)

Un grupo multidisciplinario internacional ha publicado una guía específica para el manejo de pacientes con glioma (Mohile et al, Neuro Oncol)

• Cirugía

La Sociedad de Oncología Quirúrgica ha publicado una breve guía sobre cirugía para varios sitios de enfermedades diferentes.

PRUEBAS PARA COVID-19: ¿Qué información está disponible sobre las pruebas para COVID-19?

No existe una guía específica con respecto a la prueba COVID-19 en pacientes con cáncer. Se deben seguir las directivas y orientaciones de salud pública locales y estatales sobre quién debe hacerse la prueba y cómo deben realizarse las pruebas. A medida que las pruebas estén más disponibles, puede ser razonable evaluar a los pacientes asintomáticos que recibirán terapia inmunosupresora contra el cáncer o que se cree que corren el riesgo de sufrir complicaciones graves por COVID-19 para informar si un retraso en la terapia contra el cáncer puede estar justificado y orientar las decisiones sobre la protección de los proveedores de atención médica y otros pacientes.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) ha publicado una guía sobre las pruebas. Los CDC también tienen información para laboratorios.

TERAPIA ANTICÁNCER PARA PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID-19: ¿Debería retrasarse la terapia contra el cáncer en pacientes infectados con COVID-19?

Los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer e infectados con influenza y otros virus tienen un riesgo potencial de complicaciones graves, como neumonía y hospitalización. En un artículo de Zhang et al en Annals of Oncology, se informó una fuerte asociación entre la terapia contra el cáncer en los últimos 14 días y los efectos graves de la infección por COVID-19 (HR = 4.079, IC 95% 1.086-15.322, P = 0.037 ) en 28 pacientes. Aunque estos datos son limitados, la interrupción del tratamiento contra el cáncer en pacientes con COVID-19 activo debe considerarse seriamente ya que la continuación del tratamiento puede conducir a una mayor inmunosupresión y riesgo de complicaciones graves.

No está claro cuánto tiempo puede ser necesario un retraso después de que la infección se haya resuelto antes de iniciar / reiniciar la terapia contra el cáncer, pero el tratamiento no debe reanudarse hasta que los síntomas de COVID-19 se hayan resuelto y haya cierta certeza de que el virus ya no está presente (p. ej., una prueba negativa de SARS-Cov-2), a menos que el cáncer progrese rápidamente y el riesgo: la evaluación de beneficios favorezca el tratamiento del cáncer. En ausencia de orientación específica sobre el cáncer, los CDC han emitido recomendaciones sobre la interrupción de las precauciones basadas en la transmisión para pacientes con COVID-19; iniciar / reanudar la terapia contra el cáncer una vez que las precauciones basadas en la transmisión ya no sean necesarias sería razonable. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) ha publicado una guía rápida sobre la administración de la terapia contra el cáncer que sugiere que el tratamiento puede iniciarse o reanudarse después de una prueba negativa de SARS-Cov-2.

CIRUGÍA: ¿Puede / debe cancelarse o retrasarse la cirugía? Si la cirugía se retrasa, ¿deberían los pacientes comenzar antes la terapia neoadyuvante si esa es una opción disponible?

La guía de los CDC para los centros de atención médica sugiere que las “cirugías electivas” en los centros de internación se reprogramen si es posible. El American College of Surgeons (ACS) también ha emitido una guía y proporciona consejos adicionales relacionados con el triaje de pacientes para cirugía relevante para la atención del cáncer. Sin embargo, los médicos y los pacientes deberán hacer determinaciones individuales basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con el cáncer que se necesita; En muchos casos, estas cirugías no pueden considerarse “electivas”. Además, si la cirugía requiere cuidados intensivos postoperatorios, la capacidad actual de las unidades de cuidados intensivos disponibles para ese cuidado debe considerarse como parte de la toma de decisiones. La Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO) ha publicado una breve guía sobre cirugía para el cáncer para varios tipos de tumores diferentes.

En algunas situaciones (por ejemplo, cáncer de seno en etapa temprana) donde la terapia neoadyuvante está disponible pero no se considera de manera rutinaria, puede ser razonable considerar la terapia neoadyuvante en lugar de la cirugía o simplemente retrasar la cirugía. Los riesgos de progresión tumoral con retraso en la cirugía definitiva deben sopesarse frente a la carga potencial adicional sobre los recursos hospitalarios, la complejidad de los casos y el riesgo de exposición del paciente a COVID-19. Sin embargo, la terapia neoadyuvante que requiere visitas a la clínica y contacto médico-paciente o que en sí misma es inmunosupresora se asocia con riesgos para el paciente que también deben considerarse.

RADIACIÓN: ¿Puede / debe retrasarse el inicio de la radiación? ¿Se puede interrumpir o posponer la radiación si ya está en progreso?

ASTRO ha abordado esta preocupación en parte en su página de recursos COVID-19. ASCO alienta a los médicos a seguir la orientación actual de ASTRO. Como lo señaló ASTRO, si los programas hipofraccionados son razonables, deben considerarse. La ASCO reconoce los riesgos de retraso en el tratamiento para pacientes con tumores de curación rápida y potencialmente curables que pueden superar los riesgos de exposición / infección por COVID-19, pero los pacientes que reciben radiación para el control de los síntomas o tienen un bajo riesgo de daño debido a la alteración del cronograma para el tratamiento con radiación. Las visitas podrían retrasarse de forma segura. Los pacientes deben consultar con su oncólogo radiólogo para determinar el curso de acción más apropiado para su tratamiento. NICE ha publicado una guía rápida sobre la entrega de radiación que puede ser valiosa.

INHIBIDORES DEL PUNTO DE CONTROL INMUNITARIO: ¿Se puede / debe retrasar o interrumpir el tratamiento con inhibidores del punto de control inmune (por ejemplo, ipilimumab, nivolumab)? ¿Se necesitan precauciones o acciones especiales con respecto a su uso?

ASCO no tiene conocimiento de datos específicos sobre los inhibidores del punto de control inmunitario y la infección por COVID-19. Puede ser apropiado ajustarse a intervalos de dosificación menos frecuentes cuando diferentes horarios se consideran opciones razonables y / o se aprueban en su jurisdicción para la indicación del paciente.

Sin embargo, como estos agentes pueden causar eventos adversos graves relacionados con el sistema inmunitario y la inmunosupresión puede no ser aconsejable como tratamiento para esos eventos, los posibles daños y beneficios de la terapia deben considerarse para cada paciente. Es preocupante la neumonitis relacionada con el tratamiento, que puede aumentar la posibilidad de complicaciones graves si el paciente desarrolla COVID-19.

TERAPIA ANTIVIRAL PROFILÁTICA: ¿Debería considerarse la terapia antiviral profiláctica?

Actualmente, no hay evidencia u orientación publicada sobre el uso de la terapia antiviral profiláctica para COVID-19 en pacientes inmunodeprimidos. Esta es un área activa de investigación y la evidencia puede estar disponible en cualquier momento. La terapia antiviral profiláctica dirigida a otras infecciones virales debe continuarse de acuerdo con las pautas clínicas estándar y las prácticas institucionales. No hay evidencia de eficación de Tamiflu en el tratamiento de COVID-19. ASCO es consciente de que los ensayos clínicos están en curso o que se han informado en publicaciones breves sobre el uso de medicamentos antivirales potenciales (por ejemplo, cloroquina, remdesivir, lopinavir), pero hasta la fecha ninguno de estos ensayos ha sido específico para pacientes con cáncer. Los CDC tienen información que describe el estado actual de la investigación sobre la terapia para COVID-19. Además, la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) ha proporcionado un recurso que muestra evidencia actual y ensayos clínicos en curso conocidos de terapias antivirales.

IMPACTO DE LOS MEDICAMENTOS CONCOMITANTES EN LOS RESULTADOS DE COVID-19: ¿Hay alguna preocupación o problema relacionado con los medicamentos concomitantes para pacientes con cáncer?

• Medicamentos cardíacos: existe información anecdótica y controvertida que sugiere que el uso de antagonistas de RAAS (por ejemplo, inhibidores de la ECA) puede aumentar el riesgo de adquirir COVID-19 o reducir la gravedad de la enfermedad en las personas infectadas. La American Heart Association ha emitido una declaración recomendando que el tratamiento con antagonistas de RAAS (por ejemplo, inhibidores de la ECA) continúe en este momento.

• Otros medicamentos: ASCO proporcionará información a medida que se dé cuenta para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre otros medicamentos. Ver Russell et al, Ecancermedicalscience, para una revisión sistemática de la evidencia limitada e indirecta actualmente disponible sobre varios medicamentos que se usan en pacientes con cáncer.

OTRA TERAPIA: ¿Hay otras terapias que deberían retrasarse, interrumpirse o detenerse?

En este momento, ASCO no puede proporcionar orientación específica sobre ninguna otra forma de terapia contra el cáncer. A medida que haya más datos disponibles, esta información se actualizará. Sin embargo, en general, cualquier decisión de posponer, suspender o modificar la terapia sistémica necesaria contra el cáncer debe considerar los objetivos generales del tratamiento, los riesgos de progresión del cáncer si el tratamiento se pospone o se interrumpe, la tolerancia del paciente al tratamiento y la condición médica general del paciente. Cada decisión requiere una evaluación individualizada de riesgo / beneficio.

FIEBRE NEUTROPÉNICA Y NEUTROPENIA: ¿Cómo puede / debe cuidarse a los pacientes que experimentan potencial neutropenia y neutropenia afectados por la pandemia de COVID-19 en curso?

ASCO reconoce que hay dos aspectos para el cuidado de pacientes con posible fiebre neutropénica en relación con COVID-19: profilaxis y cuidado agudo.

• Profilaxis: puede ser razonable que a los pacientes con riesgo de fiebre neutropénica se les prescriba factor de crecimiento para regímenes de tratamiento con un nivel más bajo de riesgo esperado (por ejemplo, riesgo> 10%) para minimizar el riesgo de fiebre neutropénica y la posible necesidad de atención de emergencia, con instrucciones para el monitoreo del recuento de neutrófilos y contacto regular con su equipo de atención médica.

• Atención aguda: puede ser razonable en la situación actual recetar antibióticos empíricos a pacientes febriles y neutropénicos pero clínicamente estables, según lo determinado por teleevaluación o por teléfono. Siempre que sea posible, es mejor realizar una evaluación adicional fuera del departamento de emergencias.

ANEMIA RELACIONADA CON EL CÁNCER: ¿Cómo puede / debe cuidarse a los pacientes con riesgo de padecer anemia relacionada con el cáncer la actual pandemia de COVID-19?

• Profilaxis: se deben tener en cuenta los agentes estimulantes de la eritropoyetina, donde se anticipa un cáncer grave y / o sintomático / anemia relacionada con el tratamiento, y los agentes se consideran seguros. La transfusión profiláctica en pacientes asintomáticos basada en valores de laboratorio debe evitarse si es posible.

• Atención aguda: la transfusión se debe administrar cuando el cáncer grave y / o sintomático / anemia relacionada con el tratamiento se produce de acuerdo con la práctica habitual. La guía Choosing Wisely emitida anteriormente por la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) recomienda no transfundir más de la cantidad mínima de unidades de glóbulos rojos (RBC) necesarias para aliviar los síntomas de anemia o devolver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7 a 8 g / dL en pacientes estables, no cardíacos). Al considerar la transfusión, se deben considerar las circunstancias específicas del paciente (p. Ej., Enfermedad cardíaca congestiva de edad avanzada) y pueden justificar un umbral de hemoglobina más alto, particularmente para pacientes con soporte ventilatorio con capacidad reducida de transporte de oxígeno. Como la donación de sangre puede verse afectada por las medidas de salud pública de la comunidad, el suministro de sangre local debe considerarse como parte de la toma de decisiones. Se debe considerar la posibilidad de iniciar simultáneamente agentes estimulantes de la eritropoyetina cuando se consideren seguros.

CATÉTERES / PUERTOS VENOSOS CENTRALES: ¿Cómo pueden / deben mantenerse los catéteres / puertos venosos centrales? ¿Se puede retrasar el enjuague?

Existe evidencia de que el enrojecimiento puede ocurrir en frecuencias de hasta 12 semanas sin un aumento notable en los eventos adversos o daños. Si los pacientes pueden enjuagar sus propios dispositivos, eso debería considerarse, aunque el proceso de capacitación en sí mismo puede ser una fuente de exposición y el acceso a suministros estériles en el hogar puede ser limitado.

PLANIFICACIÓN AVANZADA DE CUIDADO: ¿Deberíamos discutir el estado del código con los pacientes en tratamiento activo?

La planificación proactiva de atención anticipada es importante para todos los pacientes con cáncer, especialmente ahora con el riesgo adicional de COVID-19. Esta discusión se ha vuelto más urgente que nunca en esta pandemia con el riesgo de que su paciente pueda ser ingresado de urgencia en el hospital y ser atendido por otro equipo sin su capacidad de participar, aconsejar y guiar una discusión sobre el final de la vida. ASCO insta a los oncólogos a participar en debates de planificación de atención anticipada con sus pacientes y alienta el uso de directivas anticipadas u otras expresiones de preferencias al final de la vida, así como una documentación clara de estas conversaciones.

TAMIZACIÓN DE CÁNCER: ¿Pueden / deben los miembros de la comunidad continuar las actividades recomendadas de detección de cáncer (por ejemplo, mamografía de detección)?

Para conservar los recursos del sistema de salud y reducir el contacto de los pacientes con las instalaciones de atención médica, ASCO recomienda que los procedimientos de detección de cáncer que requieren visitas a clínicas / centros, como mamografías de detección y colonoscopia, se pospongan por el momento. Se aconseja a los equipos de atención clínica que evalúen cuidadosamente los riesgos y beneficios de seguir procedimientos electivos, como los procedimientos de detección, en este momento.

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¿Qué es un mielograma?

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mielograma ¿Qué es una biopsia de médula ósea?

La médula ósea es la parte esponjosa que está dentro de todos los huesos del cuerpo (el tuétano), y es el sitio donde se hospedan las células progenitoras (semillas de la sangre). Es importante aclarar que no tiene nada que ver con la médula espinal, que es el tejido nervioso que corre por la columna vertebral.

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Las células progenitoras hematopoyéticas ayudan a producir:

  • Glóbulos rojos (Eritrocitos)
  • Glóbulos blancos (Leucocitos)
  • Plaquetas

La biopsia de médula ósea consiste en obtener un fragmento de hueso que incluya la parte esponjosa, de la parte trasera del hueso de la cadera; con el fin de detectar cualquier anormalidad en la producción de células de la sangre.

biopsia de medula osea

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 ¿Por qué podría necesitar una biopsia de médula ósea?

Su médico puede ordenar un estudio de médula ósea si se encuentra en su hemograma (cuadro hemático) niveles altos o bajos de células blancas, rojas o plaquetas. El estudio puede determinar la causa de:

  • Niveles bajos o altos de glóbulos rojos (Anemia o Policitemia)
  • Enfermedades de la médula ósea como mielofibrosis o síndrome mielodisplásico
  • Disminución de los leucocitos (leucopenia)
  • Disminución de las plaquetas (trombocitopenia)
  • Cáncer de la sangre como Leucemias o Linfoma
  • Infecciones (fiebre de causa desconocida)
biopsia

¿Cuáles son los riesgos de una biopsia de médula ósea?

Las complicaciones de la biopsia de médula ósea son excesivamente raras, sin embargo, no hay ningún procedimiento exento de riesgos. En menos del 1% de los casos se pueden presentar complicaciones:

  • Reacciones alérgicas
  • Infecciones
  • Dolor persistente
  • Hemorragia
  • Infección
riesgos

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¿Como prepararse para una biopsia de médula ósea?

El primer paso para prepararse es hablar con su médico para entender como se hará el procedimiento. Entender bien lo que se va a hacer lo hará sentir más tranquilo.

Infórmele a su médico sobre:

  • Las medicaciones que está tomando
  • Su historia de enfermedades, en especial si tiene historia de sangrado
  • Alergias a la anestesia u otras sustancias
  • Si piensa que puede estar embarazada
  • Si siente que está muy ansioso y cree que no puede tolerarlo.

Es preferible que vaya acompañado al procedimiento, en especial si el procedimiento se va a hacer con sedación o va a recibir algún calmante. Si es así, no debe manejar.

Siga todas las instrucciones de su médico, en especial podría decirle que suspenda algunos medicamentos como los anticoagulantes.

Dormir bien la noche anterior y llegar con tiempo suficiente al procedimiento disminuirá la ansiedad del procedimiento.

Estar menos ansioso hará que el procedimiento sea menos incómodo.

medula osea

¿Como se hace el procedimiento?

  • Le pedirán que se acueste de medio lado en posición fetal
  • Realizarán una limpieza exhaustiva de su piel
  • Si el procedimiento se realiza bajo sedación, el anestesiólogo le inyectará una sustancia para dormirlo durante el procedimiento.
  • Se le aplicará anestesia local en la piel y después directamente sobre el hueso. Debe recordar que la anestesia quitará el dolor, pero no la sensibilidad, por lo tanto, sentirá lo que le están haciendo, pero sin dolor. Por lo tanto, es importante que se mantenga calmado y trate de relajarse. Es recomendable que trate de fijar su atención en algo distinto al procedimiento (un recuerdo agradable, tararear una canción, respirar profundo, etc.).
  • Al entrar la anestesia sentirá por un momento una sensación de ardor.
  • El médico hará una punción sobre la cadera con una aguja delgada, para extraer material líquido del hueso. Al hacerlo sentirá una sensación de vacío. Manténgase tranquilo y respire profundo.
  • Por una nueva punción el médico obtendrá un fragmento de hueso. Esto puede ser algo más molesto al sentir que las agujas entran y salen del hueso. Pero no debe ser doloroso. Manténgase tranquilo.
  • Al final el médico pondrá un vendaje sobre la zona que se puede retirar al día siguiente.
pasos medula osea

¿Qué pasa después de la biopsia de médula ósea?

La mayoría de pacientes no tendrán mayores molestias, algunos pueden tener dolor por un par de días, puede preguntar a su médico si puede tomar acetaminofén por un par de días.

Debe mantener seco el vendaje que dejó el doctor sobre la zona por 24 horas, al día siguiente durante el baño puede retirarlo.

Se recomienda evitar actividades físicas extremas las siguientes 24-48 horas después del procedimiento.

Debe contactar a su médico si:

  • Tiene sangrado excesivo que no mejora al hacer presión con una gasa.
  • Aumento del dolor que no se mejore con acetaminofén.
  • Edema del sitio de la herida (hinchazón)
  • Secreción purulenta
  • Fiebre.

En cada institución los resultados de patología tienen un proceso distinto, por favor antes de salir de la cita asegúrese de tener claro que estudios le fueron tomados y como debe reclamarse.

Que pasa despues de la biopsia

¿Qué significan los resultados de su biopsia?

El objetivo de su biopsia es saber su médula ósea está funcionando bien, y si no es así saber porqué. En el laboratorio suelen hacerse los siguientes análisis:

  • Lectura de mielograma: Sobre una placa se extienden las células y se colorean, y se miran en el microscopia para ver la cantidad y forma de las células de la médula ósea.
  •  Biopsia de médula ósea: El patólogo revisará también con el microscopio, como se ve el aspecto general de la médula ósea, si hay infiltración por células tumorales y como están ellas distribuidas. De encontrarse esa infiltración podrían realizar unas coloraciones especiales (inmunohistoquímica) para definir qué origen tienen esas células.
  • Citometría de flujo: Por medio de una máquina que analiza célula por célula el tamaño, que tantos gránulos tienen cada una y que marcadores tienen en su superficie; permite hacer una clasificación de las diferentes poblaciones de células que conviven en la médula ósea. En caso de haber algún tipo de cáncer (leucemia o linfoma), permitirá saber cual es el origen de las células tumorales.
  • Cariotipo en médula ósea: Es un estudio que permite definir las características genéticas de las células de la médula ósea. En caso de un cáncer de la sangre, este tipo de estudios pueden ayudar a su médico a saber que tan agresivo es su enfermedad y si hay que usar un tipo de tratamiento específico para tratarla.
  • Estudios FISH o moleculares en médula ósea: Se usan para definir cual es el pronóstico (riesgo) de una enfermedad de la médula ósea, no se usan en todos los pacientes y en algunos casos pueden determinar un tratamiento específico.

En algunos pacientes, el estudio de médula ósea se hace para completar la estadificación (saber que tan extendido está la enfermedad) y para hacer diagnóstico; en otros casos la médula ósea será la que haga el diagnóstico, es importante que le pregunte a su médico cual es el objetivo del estudio en su caso, para que también sepa que debe esperar de ella.

Una vez estén listos los resultados definitivos, lo cual puede tomar dos o tres semanas, su médico debe discutir con usted los resultados.

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Conozca cómo tratar el mieloma múltiple – Guía de Práctica Clínica

La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) en colaboración con la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – FUCS presentaron la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento del mieloma múltiple en el país.

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Es un orgullo para la Junta Directiva de ACHO presentar a todos la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del Mieloma Múltiple, de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) en colaboración con la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – FUCS, producto de más de dos años de trabajo desde la concepción del proyecto hasta la publicación final que se realizó la semana pasada. La guía fue desarrollada, por un grupo de expertos metodológicos y académicos, quienes participaron con entusiasmo y compromiso en las reuniones de la Guía y redactaron los puntos de buena práctica clínica. Está guía fue desarrollada según los lineamientos para el desarrollo de guías del Ministerio Nacional y están disponibles para consulta en la página de ACHO

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El mieloma múltiple (MM) es una patología caracterizada por una infiltración maligna de las células plasmáticas de la médula ósea, y se encuentra asociada con un incremento en el nivel de proteína monoclonal, tanto en sangre como en orina. Este crecimiento incontrolado, genera consecuencias, incluyendo destrucción ósea, falla de medula ósea,  supresión de la producción de inmunoglobulina e insuficiencia renal (6). Se considera que es la enfermedad maligna ósea primaria más común (7). Según datos del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, la incidencia de esta patología, ajustada por edad, en población americana entre los años 2003 y 2007 fue de 7 casos por 100.000 hombres y de 4,6 casos por 100.000 mujeres y se sabe que la mediana de edad de presentación de la enfermedad es a los 66 años (8). Según las estimaciones hechas por GLOBOCAN 2012, la tasa de incidencia mundial, estandarizada por edad en hombres es de 1,7 casos por 100.000 personas año y en las mujeres de 1,2 casos por 100.000 (9).

La respuesta al tratamiento de estos pacientes es heterogénea y las medianas de superviviencia global reportadas oscilan entre los 2 y los 10 años (11, 12). La enfermedad se caracteriza por inestabilidad cromosómica y anormalidades citogenéticas, que afectan el pronóstico del paciente (13). La definición de riesgo de un paciente determina las opciones terapéuticas y el pronóstico de la enfermedad, encontrando que para un paciente de alto riesgo la supervivencia global es inferior a los 3 años (12).

El tratamiento actual del MM consiste en la combinación de una variedad de medicamentos con diferentes mecanismos de accción; ya sea en pacientes recientemente diagnosticados o en pacientes en recaída. A pesar de los notables avances en el campo, con el advenimiento de un número cada vez mayor de fármacos con mecanismos de acción novedosos (inmunomoduladores, inhibidores de proteosoma, anticuerpos monoclonales), el MM sigue siendo una enfermedad incurable, caracterizado por periodos de remisión y recaída cada vez más cortos (14). En cada fase perceptible de la enfermedad, se pueden utilizar cada vez más un mayor número de combinaciones, lo cual produce un panorama de pronóstico variable y heterogeneidad en la práctica, por lo que se ha  planteado la necesidad de contar para el país con una guía de tratamiento del MM.

Guía de Práctica Clínica

La guía toca temas relacionados con diagnóstico y tramiento del mieloma múltiple

A continuación, un resumen de las recomendaciones realizadas por la Guía

Pregunta clínica 1:

¿Cuál es la prueba de imágenes diagnósticas (Serie ósea completa, ¿TAC corporal de baja densidad, RMN, PET Scan) que ofrece el mayor rendimiento operativo (sensibilidad y especificidad) para la detección de enfermedad ósea, en un paciente con nuevo diagnóstico de MM?

Recomendación 1: Se recomienda la realización de RMN (Corporal total, columna total y pelvis o Esquelética) o Tomografía por Emisión de Positrones-TC (PET-CT), TAC corporal total de baja dosis en comparación con la serie ósea radiológica para la detección de enfermedad ósea en pacientes con mieloma múltiple de novo.

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Alta

Pregunta clínica 2:

¿En pacientes con mieloma múltiple sintomático considerados adecuados para trasplante, cuál es la efectividad del trasplante autológo comparado con no trasplante en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global?

Recomendación 2: Se recomienda realizar trasplante autológo de células madre hematopoyéticas para todos los pacientes con mieloma múltiple en primera línea, cuando las condiciones clínicas son adecuadas, después de una terapia de inducción.

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Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Pregunta clínica 3:

¿En pacientes con MM sintomático candidatos a trasplante, cuál es el tratamiento de primera línea (inducción) más efectivo en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad?

Recomendación 3: En pacientes con MM sintomático candidatos a trasplante, se recomienda que la terapia de inducción preferida sea una combinación de un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), con un medicamento inmunomodulatorio (talidomida, lenalidomida), o un alquilante (ciclofosfamida), o antraciclina (doxorrubicina), más dexametasona.

Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):

  • Bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona (CyBorD)
  • Bortezomib, doxorrubicina, dexametasona (VDxd)
  • Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
  • Bortezomib, talidomida, dexametasona (VTd)

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Pregunta clínica 4:

¿En pacientes en primera línea de tratamiento que han recibido un trasplante autólogo, cuál es la estrategia de mantenimiento postrasplante más efectiva?

Recomendación 4: Se recomienda la terapia de mantenimiento luego de trasplante autólogo en paciente con mieloma múltiple ya que mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global.

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación 5: Se recomienda utilizar como terapia de mantenimiento lenalidomida en combinación o en monoterapia, o bortezomib en pacientes que han recibido trasplante autólogo de células madre ya que mejora la supervivencia global y libre de progresión.

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación 6: Se sugiere el uso de talidomida como terapia de mantenimiento luego de trasplante autólogo en pacientes con mieloma múltiple ya que mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. Los efectos adversos del tratamiento y el impacto en la calidad de vida deben considerarse al momento de decidir su prescripción, ante la existencia de terapias con mayor eficacia y menor toxicidad.

Recomendación Débil a favor, Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación 7: Se sugiere evaluar el uso de ixazomib como terapia de mantenimiento ya que mejora la supervivencia libre de progresión cuando se disponga de mayor evidencia y el medicamento esté disponible en el país.

Recomendación Débil a favor, Calidad de la evidencia: Alta

Pregunta clínica 5:

¿En pacientes con MM sintomático no candidatos a trasplante, cuál es el tratamiento de primera línea más efectivo en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad?

Recomendación 8: Se recomienda como terapia de inducción en pacientes con MM sintomático No candidatos a trasplante, la combinación de un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), con un medicamento inmunomodulatorio (lenalidomida), o un alquilante (melfalán, ciclofosfamida), más esteroide (dexametasona, prednisona), o un inhibidor de proteosoma (IP: bortezomib), más adición de un anticuerpo monoclonal (daratumumab), un alquilante (melfalán), y prednisona.

Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):

  • Bortezomib, ciclofosfamida, dexametasona (CyBorD)
  • Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
  • Bortezomib, melfalán, prednisona (VMP)
  • Daratumumab, bortezomib, melfalán, prednisona (DrVMP)
  • Lenalidomida, dexametasona (Rd)

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación 9: Se recomienda en pacientes con estado funcional comprometido, considerar el tratamiento con una dupleta de inmunomodulador (lenalidomida) más esteroide.

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Punto de buena práctica clínica: Laselección de la terapia de inducción debe hacerse de acuerdo con una evaluación objetiva del estado funcional del paciente y sus comorbilidades.

Pregunta clínica 6:

¿Cuál es el tipo de tratamiento más efectivo para pacientes con MM sintomático refractario o en recaída a tratamientos de primera línea, en cuanto a desenlaces de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global?

Recomendación 10: Se recomienda en pacientes con MM sintomático refractario a tratamientos de primera línea o en primera recaída, la terapia con tripletas, considerando las líneas de tratamiento previas, las comorbilidades, la toxicidad esperada para los agentes y las preferencias del paciente. 

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación 11: Se recomienda que las tripletas idealmente incluyan dos nuevos agentes tipo Ac monoclonal (daratumumab, elotuzumab), inhibidor de proteosoma (carfilzomib, bortezomib), o inmunomodulador (lenalidomida), en combinación con esteroides (dexametasona).

Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de tripletas para el tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):

  • Bortezomib, lenalidomida, dexametasona (VRd)
  • Carfilzomib, lenalidomida, dexametasona (CRd)
  • Daratumumab, bortezomib, dexametasona (DrVd)
  • Daratumumab, lenalidomida, dexametasona (DrRd)
  • Elotuzumab, lenalidomida, dexametasona (Erd)

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendación 12: Se recomienda, en pacientes con estado funcional comprometido, que no sean candidatos a terapia con tripleta, considerar el tratamiento con una dupleta de IP (carfilzomib) o   inmunomodulador (lenalidomida), más esteroide.

Con base en la recomendación formulada y según la evidencia disponible, el consenso de expertos recomienda las siguientes combinaciones de dupletas para el tratamiento (*Los esquemas no están presentados en orden jerárquico, están ordenados alfabéticamente):

  • Cd (Carfilzomib, dexametasona)
  • Rd (Lenalidomida, dexametasona)

Recomendación Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada.

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ACHO

La necedad esa del método científico

Apartarse de método científico es sumamente peligroso, la historia lo ha demostrado, pero además es ilegal en nuestro país.

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La necedad esa del método científico

Josef Mengele nació en Günzburg en marzo de 1911, hijo de una familia acomodada gracias a una fábrica de equipos para agricultura. Sus historiadores están de acuerdo en que no odiaba particularmente a los judíos, a pesar de haber crecido en un ambiente antisemita; era más bien un católico conservador y un nacionalista. En 1930 empezó a estudiar medicina en la Universidad de Múnich, donde su trabajo de grado se basó en el estudio antropológico de la mandíbula de 4 razas. El Dr. Otmar Freiherr von Verschuer, de quien fue el alumno favorito, tuvo una influencia fundamental en su carrera. En ese momento se consideraba a von Verschuer como un prestigioso eugenicista con un interés muy particular en higiene racial. Los dos se consideraban científicos; de hecho, el Dr. Mengele se graduó de dos doctorados. Al ser trasladado a Auschwitz, buscando huir del frente de batalla, él mismo dijo que veía “grandes posibilidades de investigación”. Se estima que Mengele fue responsable de 51000 muertes en este campo de concentración entre 1943 y 1944. Su interés en la influencia de los factores genéticos en cómo los seres humanos nos defendemos de las infecciones, lo llevó a experimentar con aproximadamente 900 gemelos, de los cuales sobrevivieron alrededor de 72. En nombre de la ciencia, este doctor realizó otros muchos escalofriantes experimentos. Al igual que tantos otros científicos, los protagonistas de esta historia justificaron sus investigaciones basándose en los posibles beneficios para la sociedad, que no pueden ser obtenidos por otros métodos. Después de la guerra, se redactó el Código de Nuremberg, que busca proteger a los sujetos de investigación. Básicamente el individuo debe acceder voluntariamente, el experimento debe basarse en una presunción seria de que puede funcionar, el investigador debe estar capacitado para ello, el problema a abordar debe ser más importantes que los riesgos a los que se exponen los participantes y se deben tomar todas las medidas necesarias para evitar posible eventos adversos serios sobre el sujeto de investigación.

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Aún con el código adoptado, en 1957 la empresa Grünenthal fue autorizada para comercializar la Talidomida como sedante para tratar las náuseas en mujeres embarazadas, sin haber realizado previamente estudios de teratogenicidad. 3000 casos de dismelias se documentaron en el mundo. Los comercializadores de la molécula, nunca habrían reconocido su producto como causante de dichas anormalidades, si no fuera por la tenacidad de dos investigadores independientes. La tragedia de la talidomida obligó a los gobiernos promulgar normas para garantizar la seguridad en el uso de medicamentos, la creación de centros de farmacovigilancia y sistemas para detectar las reacciones adversas de los medicamentos comercializados. Además, en materia de ensayos clínicos con nuevos medicamentos, se inició el desarrollo de una estricta normativa sobre productos en fase de desarrollo para garantizar la seguridad y la creación de comités de ética y de investigación para controlar el desarrollo de la investigación clínica en humanos.

Para la misma época en Estados Unidos, en el Tuskegee Syphilis Study, inocularon a 339 pacientes con sífilis y no les dieron tratamiento, para describir la historia natural de la enfermedad.  En el mismo país en 1963, el Dr. Chester Southam, un prestigioso investigador del Instituto de Cáncer Sloan-Kettering en Nueva York, diseñó un estudio para determinar si una deficiencia inmunológica en el paciente es la causa del desarrollo del cáncer. Para ello inoculó células cancerosas a ancianos debilitados, internados en un hospital de enfermos crónicos judíos. Para el Dr. Southam, sus resultados mejorarían nuestra habilidad para mejorar las defensas contra el cáncer, y no era necesario obtener consentimiento informado ya que estos experimentos ya se consideraban rutinarios y las inyecciones no traerían consecuencias. Ante las primeras denuncias, que llevaron a la renuncia de varios médicos, el hospital reunió un comité que decidió que la investigación debería seguir adelante.

Desafortunadamente, la historia de la medicina tiene muchos más ejemplos de reconocidos investigadores para su época, que aseguraron que por el bien de la humanidad expusieron a seres humanos a sustancias o tratamientos que consideraban justificados, ya que lo hacían en busca de fines nobles. Sin embargo, la opinión de un científico no es suficiente. En 1964, durante la  18ª Asamblea Médica Mundial, se redactó la Declaración de Helsinki, donde una vez más el mundo científico se puso de acuerdo en las normas de la investigación, haciendo énfasis en la protección de personas con autonomía comprometida y creando los Comités de Ética en Investigación, quienes deben garantizar que se cumplan todos los criterios para llevar a cabo un experimento protegiendo a los sujetos de investigación y sobretodo siendo un tercero imparcial, que juzga si el experimento es o no justificado. Los ejemplos son suficientes para entender por qué esto es deseable. Hoy en día ningún producto, por maravilloso que parezca a los ojos de su investigador, puede llegar a un paciente, mucho menos uno vulnerable como quienes sufren de cáncer y buscan desesperadamente curas milagrosas, sin haber surtido todos los requisitos del método de las buenas prácticas clínicas (GCP por sus siglas en inglés).

Apartarse de método científico es sumamente peligroso, la historia lo ha demostrado, pero además es ilegal en nuestro país, donde múltiples normas que rigen desde hace más de 20 años, estipulan como debe hacerse la investigación en seres humanos (Resolución 8430 de 1993, Resolución 2378 de 2008, Resolución 201020764 del 2011, Decreto 2200 de 2005, Resolución 1403 de 2007). Hay muchos investigadores en Colombia haciendo un esfuerzo enorme, con recursos limitados tanto en tiempo como en dinero, para cumplir con todos los requisitos que con razón la ley impone para definir si un tratamiento es seguro y efectivo. Nadie, no importa qué tan buena, segura y eficaz considera su idea, puede someter a individuos a ningún tratamiento no probado por estos métodos, y de hacerlo no solo está incurriendo en un conflicto ético, sino que también está incumpliendo nuestra ley.

En tiempos del COVID si que ha tomado de nuevo importancia este precepto, hemos visto surgir y luego fracasar estrepitosamente un sin número de terapias, a las que de buena fe investigadores en el mundo le han apostado sin éxito. Desafortunadamente, en el afán de ayudar, algunos han olvidado los principios básicos de la investigación que acá mencionamos y se han adelantado a usar en forma masiva medicamentos que parecían ser útiles en estudios observacionales preliminares (sin una comparación contra placebo), que en los estudios más grandes no solo no ayudaron a los pacientes, sino que pudieron haber aumentado la mortalidad por efectos adversos. Aún en tiempos difíciles como los que vivimos, recordar la historia nos permitirá poner los pies sobre la tierra, y recordar que el método científico se creo para proteger a nuestros pacientes por encima de todo.

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