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Atención de pacientes con cáncer: recomendaciones de la ASCO

Conozca la guía planteada por la Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO para
La atención de pacientes con cáncer durante la pandemia COVID-19.

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Atención de pacientes con cáncer

La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) en reconocimiento del liderazgo mundial de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO por sus siglas en inglés, traduce y disemina a continuación la guía de atención intitulada Información para la atención de pacientes durante la pandemia COVID-19 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica – ASCO

Atención al paciente: ¿Cómo debería modificarse la atención de los pacientes con cáncer por la pandemia COVID-19?

DATOS: ¿Cuáles son los datos actuales sobre la atención de pacientes con cáncer y COVID-19? ¿Es más probable que los pacientes con cáncer se infecten? ¿Tienen más complicaciones?

El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, CDC por sus siglas en inglés, actualiza continuamente su información en COVID-19. Para obtener la información general más actualizada sobre el virus y la epidemia, la CDC es la mejor fuente de información.

Mortalidad de pacientes con cáncer y COVID-19

Los datos más completos disponibles hasta la fecha sobre la tasa de letalidad de casos específicos de cáncer que ASCO pudo identificar es un Informe de la Misión Conjunta OMS-China sobre la Enfermedad del Coronavirus publicado el 28 de febrero de 2020. Este informe indica que en China, a partir de los datos corte (20 de febrero) la tasa de letalidad de los pacientes con cáncer como condición comórbida e infección confirmada por laboratorio fue del 7,6%. Esto se compara con: 3.8% general, sin afección comórbida 1.4%, enfermedad cardiovascular 13.2%, diabetes 9.2%, hipertensión 8.4%, enfermedad respiratoria crónica 8.0%.

Gravedad y complicaciones en pacientes con cáncer y COVID-19

El informe más detallado actualmente disponible que proporciona datos sobre el curso de la enfermedad COVID-19 en pacientes con cáncer a aquellos sin cáncer que ASCO podría identificar es Liang et al, Lancet Oncol. Este artículo que informa sobre una cohorte prospectiva de 1571 pacientes con COVID-19, 18 de los cuales tenían antecedentes de cáncer, descubrió que los pacientes con antecedentes de cáncer tenían una mayor incidencia de eventos graves, definidos como el porcentaje de pacientes ingresados ​​en un unidad de cuidados intensivos que requiere ventilación invasiva o muerte, en comparación con otros pacientes. No estableció un aumento definitivo en la incidencia de infección por COVID-19. Según la correspondencia relacionada con el informe Xia et al (Xia et al, Lancet Oncol), estos 18 pacientes representan un grupo heterogéneo y no son una representación ideal de toda la población de pacientes con cáncer. Un informe de Guan et al., Eur Respir J analizó 1590 pacientes y parece ser un análisis actualizado de la misma cohorte reportada por Liang et al que encontró un HR de 3.50 (IC 95%, 1.60–7.64) para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, o ventilación invasiva, o muerte en pacientes con malignidad (18 pacientes) en comparación con aquellos sin. Los editores del Journal of Clinical Oncology (Cannistra et al, JCO) también han expresado dificultades para interpretar estos datos.

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Una revisión sistemática y un metanálisis informados por Wang et al, Aging (Albany NY) identificaron cuatro estudios que abordaron la gravedad de las complicaciones en pacientes con neoplasia maligna. En el metanálisis, el odds ratio de complicaciones graves fue de 2,29 (IC del 95%: 1.00-5.23).

Incidencia de COVID-19 entre pacientes con cáncer

Un informe de Yu et al, JAMA Oncol informó sobre 1524 pacientes con cáncer ingresados ​​del 30 de diciembre de 2019 al 17 de febrero de 2020 en un departamento de oncología de un hospital en Wuhan, China. Los autores encontraron que la tasa de infección entre los pacientes con cáncer (0,79% (12 de 1524 pacientes; IC 95%, 0,3% -1,2%) fue mayor que la incidencia acumulada en la comunidad atendida por el hospital (0,37%). Cinco de los 12 pacientes estaban en tratamiento contra el cáncer en el momento del ingreso hospitalario.

Prevalencia de cáncer en pacientes con COVID-19

En una revisión sistemática y un metanálisis reportados por Desai et al, JCO Glob Oncol identificó 11 estudios de pacientes con COVID-19 que informaron sobre la prevalencia de cáncer en esos pacientes. Encontraron una prevalencia estimada de cáncer del 2% (IC 95%, 2% -3%) en pacientes tratados por COVID-19. Una revisión sistemática similar y un metanálisis de Emami et al, Arch Acad Emerg Med identificaron 10 estudios y encontraron una prevalencia de malignidad de 0.92% (IC 95%, 0.56% -1.34%).

No se ha identificado evidencia confiable con respecto a pacientes con alguna histología específica (por ejemplo, mama, pulmón), terapia (por ejemplo, inmunoterapia, inhibidores de la tirosina quinasa) o subpoblación de pacientes con cáncer (por ejemplo, niños, ancianos).

CUIDADO GENERAL: ¿Cuáles son las recomendaciones para el cuidado general de pacientes con cáncer?

ASCO alienta a cualquier persona que atiende a pacientes con cáncer a seguir las pautas existentes de las autoridades sanitarias como el CDC de los Estados Unidos cuando sea posible:

• Centro general de atención médica y orientación profesional de atención médica.

• Orientación clínica asistencial

• Orientación para el cuidado en el hogar

• Orientación de subpoblaciones de alto riesgo.

Además de la orientación general de los CDC, se pueden considerar los siguientes puntos de práctica:

• Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de COVID-19 y capacitarlos en el lavado de manos, la higiene y minimizar la exposición a contactos enfermos y grandes multitudes.

• En este momento, no se ha publicado evidencia u orientación específica sobre el uso de mascarillas por parte de pacientes con cáncer. Se insta a los pacientes y a los médicos a seguir las pautas generales de los CDC sobre el uso de máscaras, que ahora recomiendan que todos deben usar una cubierta facial de tela cuando salen al público, así como las pautas de las autoridades sanitarias locales. No hay orientación o evidencia que sugiera que se requieren máscaras N95.

• Para los pacientes con cáncer con fiebre u otros síntomas de infección, se debe realizar una evaluación exhaustiva, según la práctica médica habitual.

ORIENTACIÓN ESPECÍFICA DE TIPO DE CÁNCER: ¿Cómo debe verse afectada la atención de pacientes con tipos de cáncer (por ejemplo, cáncer de seno, cáncer de pulmón)?

ASCO no tiene una guía específica para el manejo de ningún tipo de cáncer, excepto como se describe en las secciones a continuación. Sin embargo, ASCO se vinculará con la orientación que otras organizaciones la publiquen.

•Cáncer de mama

La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama ha publicado una breve guía de alto nivel sobre la priorización de la atención en cáncer de mama.

El Colegio Americano de Cirujanos ha publicado una guía sobre el triaje de pacientes con cáncer de seno para cirugía.

• Cánceres gastrointestinales

Un grupo estadounidense de oncólogos ha desarrollado recomendaciones para minimizar los riesgos para los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales, que pronto se publicarán en el Journal of Clinical Oncology – Oncology Practice. (Lou y otros, JCO Oncol Pract)

• Cánceres genitourinarios

Se ha publicado una guía canadiense para priorizar la terapia sistémica en pacientes con neoplasias genitourinarias. (Lalani et al, Can Urol Assoc J)

Un editorial en Urología Europea ha presentado consideraciones para el triaje de pacientes para cirugía urológica, incluidos pacientes con neoplasias genitourinarias (Stresland et al, Eur Urol)

• Cánceres ginecológicos

Los editores del International Journal of Gynecological Cancer han publicado una guía para el manejo de pacientes con esos cánceres. (Ramírez et al, Int J Gynecol Cancer)

El Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras franceses ha publicado recomendaciones para el tratamiento quirúrgico de los cánceres ginecológicos durante la pandemia de COVID-19 (Akladios et al, J Gynecol Obstet Hum Reprod)

Malignidad hematológica

La Sociedad Estadounidense de Hematología ha publicado una guía relacionada con varios tumores malignos diferentes.

Seattle Cancer Care Alliance ha publicado una guía sobre el manejo de pacientes con neoplasias hematológicas, que pronto se publicará en el Journal of Clinical Oncology – Oncology Practice. (Percival et al, JCO Oncol Pract)

Carcinoma hepatocelular

La Asociación Internacional de Cáncer de Hígado (ILCA, por sus siglas en inglés) ha publicado guías relacionadas con pacientes con carcinoma hepatocelular.

• Cáncer de pulmón

La Red de Investigación de Resultados de Cirugía Torácica ha publicado una guía sobre el triaje para la cirugía torácica en pacientes con neoplasias torácicas (Ann Thorac Surg)

Neurooncología

La Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos (AANS) / Sección de Tumores del Congreso de Cirujanos Neurológicos (SNC) y la Sociedad de Neuro-Oncología (SNO) han publicado una guía general sobre la atención de pacientes con tumores cerebrales y metástasis cerebrales (Ramakrishna et al, J Neurooncol)

Un grupo multidisciplinario internacional ha publicado una guía específica para el manejo de pacientes con glioma (Mohile et al, Neuro Oncol)

• Cirugía

La Sociedad de Oncología Quirúrgica ha publicado una breve guía sobre cirugía para varios sitios de enfermedades diferentes.

PRUEBAS PARA COVID-19: ¿Qué información está disponible sobre las pruebas para COVID-19?

No existe una guía específica con respecto a la prueba COVID-19 en pacientes con cáncer. Se deben seguir las directivas y orientaciones de salud pública locales y estatales sobre quién debe hacerse la prueba y cómo deben realizarse las pruebas. A medida que las pruebas estén más disponibles, puede ser razonable evaluar a los pacientes asintomáticos que recibirán terapia inmunosupresora contra el cáncer o que se cree que corren el riesgo de sufrir complicaciones graves por COVID-19 para informar si un retraso en la terapia contra el cáncer puede estar justificado y orientar las decisiones sobre la protección de los proveedores de atención médica y otros pacientes.

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) ha publicado una guía sobre las pruebas. Los CDC también tienen información para laboratorios.

TERAPIA ANTICÁNCER PARA PACIENTES CON INFECCIÓN POR COVID-19: ¿Debería retrasarse la terapia contra el cáncer en pacientes infectados con COVID-19?

Los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer e infectados con influenza y otros virus tienen un riesgo potencial de complicaciones graves, como neumonía y hospitalización. En un artículo de Zhang et al en Annals of Oncology, se informó una fuerte asociación entre la terapia contra el cáncer en los últimos 14 días y los efectos graves de la infección por COVID-19 (HR = 4.079, IC 95% 1.086-15.322, P = 0.037 ) en 28 pacientes. Aunque estos datos son limitados, la interrupción del tratamiento contra el cáncer en pacientes con COVID-19 activo debe considerarse seriamente ya que la continuación del tratamiento puede conducir a una mayor inmunosupresión y riesgo de complicaciones graves.

No está claro cuánto tiempo puede ser necesario un retraso después de que la infección se haya resuelto antes de iniciar / reiniciar la terapia contra el cáncer, pero el tratamiento no debe reanudarse hasta que los síntomas de COVID-19 se hayan resuelto y haya cierta certeza de que el virus ya no está presente (p. ej., una prueba negativa de SARS-Cov-2), a menos que el cáncer progrese rápidamente y el riesgo: la evaluación de beneficios favorezca el tratamiento del cáncer. En ausencia de orientación específica sobre el cáncer, los CDC han emitido recomendaciones sobre la interrupción de las precauciones basadas en la transmisión para pacientes con COVID-19; iniciar / reanudar la terapia contra el cáncer una vez que las precauciones basadas en la transmisión ya no sean necesarias sería razonable. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) ha publicado una guía rápida sobre la administración de la terapia contra el cáncer que sugiere que el tratamiento puede iniciarse o reanudarse después de una prueba negativa de SARS-Cov-2.

CIRUGÍA: ¿Puede / debe cancelarse o retrasarse la cirugía? Si la cirugía se retrasa, ¿deberían los pacientes comenzar antes la terapia neoadyuvante si esa es una opción disponible?

La guía de los CDC para los centros de atención médica sugiere que las “cirugías electivas” en los centros de internación se reprogramen si es posible. El American College of Surgeons (ACS) también ha emitido una guía y proporciona consejos adicionales relacionados con el triaje de pacientes para cirugía relevante para la atención del cáncer. Sin embargo, los médicos y los pacientes deberán hacer determinaciones individuales basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con el cáncer que se necesita; En muchos casos, estas cirugías no pueden considerarse “electivas”. Además, si la cirugía requiere cuidados intensivos postoperatorios, la capacidad actual de las unidades de cuidados intensivos disponibles para ese cuidado debe considerarse como parte de la toma de decisiones. La Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO) ha publicado una breve guía sobre cirugía para el cáncer para varios tipos de tumores diferentes.

En algunas situaciones (por ejemplo, cáncer de seno en etapa temprana) donde la terapia neoadyuvante está disponible pero no se considera de manera rutinaria, puede ser razonable considerar la terapia neoadyuvante en lugar de la cirugía o simplemente retrasar la cirugía. Los riesgos de progresión tumoral con retraso en la cirugía definitiva deben sopesarse frente a la carga potencial adicional sobre los recursos hospitalarios, la complejidad de los casos y el riesgo de exposición del paciente a COVID-19. Sin embargo, la terapia neoadyuvante que requiere visitas a la clínica y contacto médico-paciente o que en sí misma es inmunosupresora se asocia con riesgos para el paciente que también deben considerarse.

RADIACIÓN: ¿Puede / debe retrasarse el inicio de la radiación? ¿Se puede interrumpir o posponer la radiación si ya está en progreso?

ASTRO ha abordado esta preocupación en parte en su página de recursos COVID-19. ASCO alienta a los médicos a seguir la orientación actual de ASTRO. Como lo señaló ASTRO, si los programas hipofraccionados son razonables, deben considerarse. La ASCO reconoce los riesgos de retraso en el tratamiento para pacientes con tumores de curación rápida y potencialmente curables que pueden superar los riesgos de exposición / infección por COVID-19, pero los pacientes que reciben radiación para el control de los síntomas o tienen un bajo riesgo de daño debido a la alteración del cronograma para el tratamiento con radiación. Las visitas podrían retrasarse de forma segura. Los pacientes deben consultar con su oncólogo radiólogo para determinar el curso de acción más apropiado para su tratamiento. NICE ha publicado una guía rápida sobre la entrega de radiación que puede ser valiosa.

INHIBIDORES DEL PUNTO DE CONTROL INMUNITARIO: ¿Se puede / debe retrasar o interrumpir el tratamiento con inhibidores del punto de control inmune (por ejemplo, ipilimumab, nivolumab)? ¿Se necesitan precauciones o acciones especiales con respecto a su uso?

ASCO no tiene conocimiento de datos específicos sobre los inhibidores del punto de control inmunitario y la infección por COVID-19. Puede ser apropiado ajustarse a intervalos de dosificación menos frecuentes cuando diferentes horarios se consideran opciones razonables y / o se aprueban en su jurisdicción para la indicación del paciente.

Sin embargo, como estos agentes pueden causar eventos adversos graves relacionados con el sistema inmunitario y la inmunosupresión puede no ser aconsejable como tratamiento para esos eventos, los posibles daños y beneficios de la terapia deben considerarse para cada paciente. Es preocupante la neumonitis relacionada con el tratamiento, que puede aumentar la posibilidad de complicaciones graves si el paciente desarrolla COVID-19.

TERAPIA ANTIVIRAL PROFILÁTICA: ¿Debería considerarse la terapia antiviral profiláctica?

Actualmente, no hay evidencia u orientación publicada sobre el uso de la terapia antiviral profiláctica para COVID-19 en pacientes inmunodeprimidos. Esta es un área activa de investigación y la evidencia puede estar disponible en cualquier momento. La terapia antiviral profiláctica dirigida a otras infecciones virales debe continuarse de acuerdo con las pautas clínicas estándar y las prácticas institucionales. No hay evidencia de eficación de Tamiflu en el tratamiento de COVID-19. ASCO es consciente de que los ensayos clínicos están en curso o que se han informado en publicaciones breves sobre el uso de medicamentos antivirales potenciales (por ejemplo, cloroquina, remdesivir, lopinavir), pero hasta la fecha ninguno de estos ensayos ha sido específico para pacientes con cáncer. Los CDC tienen información que describe el estado actual de la investigación sobre la terapia para COVID-19. Además, la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) ha proporcionado un recurso que muestra evidencia actual y ensayos clínicos en curso conocidos de terapias antivirales.

IMPACTO DE LOS MEDICAMENTOS CONCOMITANTES EN LOS RESULTADOS DE COVID-19: ¿Hay alguna preocupación o problema relacionado con los medicamentos concomitantes para pacientes con cáncer?

• Medicamentos cardíacos: existe información anecdótica y controvertida que sugiere que el uso de antagonistas de RAAS (por ejemplo, inhibidores de la ECA) puede aumentar el riesgo de adquirir COVID-19 o reducir la gravedad de la enfermedad en las personas infectadas. La American Heart Association ha emitido una declaración recomendando que el tratamiento con antagonistas de RAAS (por ejemplo, inhibidores de la ECA) continúe en este momento.

• Otros medicamentos: ASCO proporcionará información a medida que se dé cuenta para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre otros medicamentos. Ver Russell et al, Ecancermedicalscience, para una revisión sistemática de la evidencia limitada e indirecta actualmente disponible sobre varios medicamentos que se usan en pacientes con cáncer.

OTRA TERAPIA: ¿Hay otras terapias que deberían retrasarse, interrumpirse o detenerse?

En este momento, ASCO no puede proporcionar orientación específica sobre ninguna otra forma de terapia contra el cáncer. A medida que haya más datos disponibles, esta información se actualizará. Sin embargo, en general, cualquier decisión de posponer, suspender o modificar la terapia sistémica necesaria contra el cáncer debe considerar los objetivos generales del tratamiento, los riesgos de progresión del cáncer si el tratamiento se pospone o se interrumpe, la tolerancia del paciente al tratamiento y la condición médica general del paciente. Cada decisión requiere una evaluación individualizada de riesgo / beneficio.

FIEBRE NEUTROPÉNICA Y NEUTROPENIA: ¿Cómo puede / debe cuidarse a los pacientes que experimentan potencial neutropenia y neutropenia afectados por la pandemia de COVID-19 en curso?

ASCO reconoce que hay dos aspectos para el cuidado de pacientes con posible fiebre neutropénica en relación con COVID-19: profilaxis y cuidado agudo.

• Profilaxis: puede ser razonable que a los pacientes con riesgo de fiebre neutropénica se les prescriba factor de crecimiento para regímenes de tratamiento con un nivel más bajo de riesgo esperado (por ejemplo, riesgo> 10%) para minimizar el riesgo de fiebre neutropénica y la posible necesidad de atención de emergencia, con instrucciones para el monitoreo del recuento de neutrófilos y contacto regular con su equipo de atención médica.

• Atención aguda: puede ser razonable en la situación actual recetar antibióticos empíricos a pacientes febriles y neutropénicos pero clínicamente estables, según lo determinado por teleevaluación o por teléfono. Siempre que sea posible, es mejor realizar una evaluación adicional fuera del departamento de emergencias.

ANEMIA RELACIONADA CON EL CÁNCER: ¿Cómo puede / debe cuidarse a los pacientes con riesgo de padecer anemia relacionada con el cáncer la actual pandemia de COVID-19?

• Profilaxis: se deben tener en cuenta los agentes estimulantes de la eritropoyetina, donde se anticipa un cáncer grave y / o sintomático / anemia relacionada con el tratamiento, y los agentes se consideran seguros. La transfusión profiláctica en pacientes asintomáticos basada en valores de laboratorio debe evitarse si es posible.

• Atención aguda: la transfusión se debe administrar cuando el cáncer grave y / o sintomático / anemia relacionada con el tratamiento se produce de acuerdo con la práctica habitual. La guía Choosing Wisely emitida anteriormente por la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) recomienda no transfundir más de la cantidad mínima de unidades de glóbulos rojos (RBC) necesarias para aliviar los síntomas de anemia o devolver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7 a 8 g / dL en pacientes estables, no cardíacos). Al considerar la transfusión, se deben considerar las circunstancias específicas del paciente (p. Ej., Enfermedad cardíaca congestiva de edad avanzada) y pueden justificar un umbral de hemoglobina más alto, particularmente para pacientes con soporte ventilatorio con capacidad reducida de transporte de oxígeno. Como la donación de sangre puede verse afectada por las medidas de salud pública de la comunidad, el suministro de sangre local debe considerarse como parte de la toma de decisiones. Se debe considerar la posibilidad de iniciar simultáneamente agentes estimulantes de la eritropoyetina cuando se consideren seguros.

CATÉTERES / PUERTOS VENOSOS CENTRALES: ¿Cómo pueden / deben mantenerse los catéteres / puertos venosos centrales? ¿Se puede retrasar el enjuague?

Existe evidencia de que el enrojecimiento puede ocurrir en frecuencias de hasta 12 semanas sin un aumento notable en los eventos adversos o daños. Si los pacientes pueden enjuagar sus propios dispositivos, eso debería considerarse, aunque el proceso de capacitación en sí mismo puede ser una fuente de exposición y el acceso a suministros estériles en el hogar puede ser limitado.

PLANIFICACIÓN AVANZADA DE CUIDADO: ¿Deberíamos discutir el estado del código con los pacientes en tratamiento activo?

La planificación proactiva de atención anticipada es importante para todos los pacientes con cáncer, especialmente ahora con el riesgo adicional de COVID-19. Esta discusión se ha vuelto más urgente que nunca en esta pandemia con el riesgo de que su paciente pueda ser ingresado de urgencia en el hospital y ser atendido por otro equipo sin su capacidad de participar, aconsejar y guiar una discusión sobre el final de la vida. ASCO insta a los oncólogos a participar en debates de planificación de atención anticipada con sus pacientes y alienta el uso de directivas anticipadas u otras expresiones de preferencias al final de la vida, así como una documentación clara de estas conversaciones.

TAMIZACIÓN DE CÁNCER: ¿Pueden / deben los miembros de la comunidad continuar las actividades recomendadas de detección de cáncer (por ejemplo, mamografía de detección)?

Para conservar los recursos del sistema de salud y reducir el contacto de los pacientes con las instalaciones de atención médica, ASCO recomienda que los procedimientos de detección de cáncer que requieren visitas a clínicas / centros, como mamografías de detección y colonoscopia, se pospongan por el momento. Se aconseja a los equipos de atención clínica que evalúen cuidadosamente los riesgos y beneficios de seguir procedimientos electivos, como los procedimientos de detección, en este momento.

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Recomendaciones ACHO para el manejo de los pacientes oncológicos y hematológicos

La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) HA emitiendo una nueva recomendación destinadas a orientar a los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes hematológicos y oncológicos.

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Recomendaciones ACHO para el manejo de los pacientes oncológicos y hematológicos durante el estado de Pandemia COVID 19

Ante la pandemia COVID 19, declarada en marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) hemos venido emitiendo comunicaciones destinadas a orientar a los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes hematológicos y oncológicos.
Consideramos importante realizar una nueva actualización dada la fase de mitigación de la pandemia que actualmente estamos enfrentando y ante el planteamiento gubernamental de desdescalonamiento progresivo, de la cuarentena.

Estas recomendaciones no pretenden imponer una conducta única pues entendemos que cada caso es particular y debe actuarse individualizando a cada situación específica. Están basadas en documentos emitidos por asociaciones científicas oncológicas y hematológicas reconocidas y son susceptibles de sufrir modificaciones amedida que se disponga de mayor información.

PUNTOS CLAVE

PUNTOS CLAVE 1

RECOMENDACIONES GENERALES

Hasta el momento, no hay informes sistemáticos disponibles sobre una mayor incidencia de infecciones
asintomáticas por COVID-19 o SARS-CoV2 en pacientes con cáncer. Sin embargo, los datos limitados recientes de China, y más recientemente de Italia y EE. UU., sugieren un mayor riesgo en esta población.

La información disponible hasta la fecha, indica que las personas mayores de 60 años son más vulnerables a la infección por COVID-19 o SARS-CoV2, así como quienes presentan comorbilidades como enfermedades respiratorias crónicas, cardiovasculares o renales crónicas, diabetes, cáncer activo y/o en progresión, en tratamiento inmunosupresor y, en general, enfermedades crónicas graves. Por lo tanto, las recomendaciones de las asociaciones científicas internacionales sugieren que durante la pandemia de COVID-19,se evalúe siempre la relación beneficio/riesgo del tratamiento contra el cáncer para cada caso y paciente, haciendo especial énfasis en términos de reducción del riesgo de exposición en pacientes más vulnerables por la presencia de los factores riesgo ya mencionados.

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Adicionalmente, para la toma de decisiones, siempre debe tenerse en cuenta que el retraso y la suspensión de tratamientos oncológicos efectivos puede incrementar el riesgo de la morbilidad y mortalidad asociada a la progresión del cáncer. Lo mismo sucede con los retrasos en los estudios diagnósticos de los casos nuevos y el tratamiento quirúrgico oncológico.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN LOS CENTROS HEMATOLÓGICOS Y ONCOLÓGICOS AMBULATORIOS Y LA CONSULTA EXTERNA.

Se recomienda que los servicios de atención ambulatoria de hematología y oncología mantengan en forma estricta las medidas de bioseguridad y las estrategias que reduzcan las visitas inecesarias de los pacientes, propendiendo siempre por minimizar la exposición, las aglomeraciones y facilitando el distanciamiento social.

Se considera pertinente continuar con la realización de la tele-consulta, de común acuerdo con el paciente y obteniendo Consentimiento Informado para realizar la atención bajo esta modalidad, siempre realizando registro del mismo en la historia cliníca. La utilización de tele-consulta se encuentra avalada por el numeral 6 de la resolución 3100 de habilitación, que establece que, en situación de emergencia sanitaria como la actual (resolución 385 de marzo de 2020) las IPSs pueden sin necesidad de radicar novedad o esperar visita de habilitación, aplicar medidas que permitan manejar y proteger la población que tratan.

En el Decreto 538 del 12 de abril de 2020, el artículo 8 aclara que los pacientes podrán enviar la imagen del documento firmado en el que manifiestan el consentimiento informado y solo cuando esto no sea posible, el profesional tratante dejará constancia en la historia clínica de la situación, aclarando la información brindada al paciente sobre el alcance de la atención y de la aceptación del acto asistencial por parte del mismo, de forma libre, voluntaria y consciente. (el Consentimiento Informado deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos en el artículo 7 de la Resolución 2654 de 2020).

Se recomienda en todas las consultas buscar activamente síntomas y contacto con enfermos de COVID19 mediante el cuestionario anexo, e indagar sobre condiciones de aislamiento y dar recomendaciones sobre cuidados, idealmente por escrito.

Por parte del centro oncologico o hematológico, se deben tomar las medidas administrativas necesarias para la autorización de paraclínicos sin que el pacinete ni sus familiares tengan que acudir a la institución hospitalaria.
Es de vital importancia que los aseguradores entendiendo la situación actual, garanticen los métodos de
autorización de estudios, procedimientos, y el despacho de medicamentos, sin que los pacientes ni sus familiares tengan que asistir a las instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites relacionados con la atención a los pacientes. Las IPS y EPS deben implementar mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente el trámite presencial.

Así mismo, se recomienda continuar limitando al máximo de el número de acompañantes en salas de espera para consultas (máximo uno por paciente) y evitar que acudan a las inctalaciones aquellos pacientes o familiares que presenten fiebre o síntomas respiratorios.

En cuanto a la frecuencia de la consulta de seguimiento, se debe considerar continuar aumentando los tiempos de periodicidad de los controles de pacientes tratados, siempre y cuando la condición clínica lo permita.
En la sala de quimioterapia también se debe continuar con la limitación del número de acompañantes, con las excepciones que se consideren oportunas. Realizará tamizaje con cuestionario de riesgo y toma de temperatura antes de administracion del tratamiento oncológico.

Igualmente es pertinente continuar con la modificación de la programación de infusión diaria en las salas de quimioterapia, disminuir el número de pacientes y hacer los ajustes necesarios para garantizar que la ocupación permita distancia mínima de 2 metros entre cada paciente.

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

Se debe garantizar la limpieza frecuente de superficies de contacto habitual del entorno del paciente y el personal médico y paramédico.

Exigir el uso de tapabocas convencional dentro de todos los espacios de atención ambulatoria del paciente oncológico por parte del personal médico, paramédico, administrativo, celaduria, servicios generales; además, del paciente y sus familiares.

Los pacientes o familiares con síntomas gripales y/o fiebre, NO deben asistir a las instalaciones de consulta oncológica, hospital día ni a las salas de aplicación de quimioterapia. Igualmente los que sepan que han estado en contacto con un probable contagiado. Deben informar de su situación por vía telefónica al servicio y médico tratante, quienes darán instrucciones por esa vía.

Si el paciente presenta síntomas como:

  • Fiebre (temperatura mayor de 38.3 C tomada en la axila)
  • Tos persistente
  • Dificultad para respirar.

Debe consultar al Servicio de Urgencias recomendado por su servicio tratante, previa notificación de su
condición, para seguir el protocolo nacional de atención.

A todos los pacientes se les debe seguir brindando educación para mantener su salud cumpliendo las siguientes recomendaciones:

  1. Mantener distanciamiento social estricto; beneficiando las comunicaciones virtuales para mantener cercanía.
    social a pesar del distanciamiento físico.
  2. Usar tapabocas al asistir al hospital y/o al centro oncológico para visitas y tratamientos, o cualquier otra salida
    obligatoria.
  3. Lavarse frecuentemente las manos de acuerdo con las indicaciones de la OMS.

Descargue a continuación el documento completo con las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología ACHO.

dOCUMENTO ADJUNTO

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Recomendaciones ACHO para el manejo de los pacientes HEMOFÍLICOS durante el estado de Pandemia COVID 19

La asociación colombiana de hematología y oncología ACHO expone algunas recomendaciones para el mano de paciente Hemofílicos

Publicado

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La situación actual de pandemia por COVID 19, ha llevado a grandes retos al personal de salud para adoptar medidas en el manejo. Aplica a múltiples entidades clínicas incluyendo la población en condición de hemofilia y otros trastornos de la coagulación. Si bien al momento los pacientes tienen la misma probabilidad de enfermar de COVID 19, no se ha documentado una susceptibilidad mayor en pacientes con defectos de la coagulación, pero pueden tener condiciones y comorbilidades de la de la población general como sobrepeso, obesidad, hipertensión, infecciones por HIV, hepatitis B, C1, que pueden conferir el riesgo de complicaciones por SARSCOV2. El manejo del paciente hemofílico no dista del manejo general. Es necesario conocer que estos pacientes al tener una condición que predispone al sangrado deben tener un enfoque cuidadoso al momento de definir procedimientos y pruebas, que puedan conferir un reto a la hemostasia. Situaciones que invitan a mantener una comunicación adecuada y permanente entre el equipo médico encargado del manejo de COVID 19 y los médicos hematólogos que tratan al paciente por el trastorno hemorrágico. Los trastornos de la coagulación en paciente con infección por SARS-COV2 no constituyen una limitante para administrar las terapias disponibles. Los grupos de trabajo de la Federación Mundial de Hemofilia 1 y grupos regionales han considerado pautas de manejo. En reciente pre publicación del Dr Cedric Haemophilia2, hace un recuento sobre la experiencia y recomendaciones para este grupo de pacientes, teniendo en cuenta la información limitada disponible. La descripción a continuación está basada en los documentos mencionados, así como en el que hacer de los grupos de expertos de hemofilia que trabajan en el país. Se hará un enfoque en los aspectos generales de pacientes con hemofilia y otras deficiencias de factor, recomendaciones generales de atención, pautas y recomendaciones en pacientes con hemofilia y COVID 19.

La situación actual de pandemia por COVID 19, ha llevado a grandes retos al personal de salud para adoptar medidas en el manejo.   Aplica a múltiples entidades clínicas incluyendo la población en condición de hemofilia y otros trastornos de la coagulación.  Si bien al momento los pacientes tienen la misma probabilidad de enfermar de COVID 19, no se ha documentado una susceptibilidad mayor en pacientes con defectos de la coagulación, pero pueden tener condiciones y comorbilidades de la de la población general como sobrepeso, obesidad, hipertensión, infecciones por HIV, hepatitis B, C, que pueden conferir el riesgo de complicaciones por SARSCOV2.

El manejo del paciente hemofílico no dista del manejo general.  Es necesario conocer que estos pacientes al tener una condición que predispone al sangrado deben tener un enfoque cuidadoso al momento de definir procedimientos y pruebas, que puedan conferir un reto a la hemostasia. Situaciones que invitan a mantener una comunicación adecuada y permanente entre el equipo médico encargado del manejo de COVID 19 y los médicos hematólogos que tratan al paciente por el trastorno hemorrágico.  

También puede leer: cierran urgencias de la clínica de soledad por renuncia de médicos

Los trastornos de la coagulación en paciente con infección por SARS-COV2 no constituyen una limitante para administrar las terapias disponibles.    Los grupos de trabajo de la Federación Mundial de Hemofilia 1 y grupos regionales han considerado pautas de manejo.      

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En reciente pre publicación del Dr Cedric Haemophilia, hace un recuento sobre la experiencia y recomendaciones para este grupo de pacientes, teniendo en cuenta la información limitada disponible. 

La descripción a continuación está basada en los documentos mencionados, así como en el que hacer de los grupos de expertos de hemofilia que trabajan en el país.  

Se hará un enfoque en los aspectos generales de pacientes con hemofilia y otras deficiencias de factor, recomendaciones generales de atención, pautas y recomendaciones en pacientes con hemofilia y COVID 19. 

Teniendo en cuenta que la información en esta condición puede ser cambiante y está sujeta a las directrices institucionales y gubernamentales

Recomendaciones relacionadas a atención médica

  • Informar al paciente la modalidad de la consulta y siga las recomendaciones institucionales.
  • Seguir los protocolos nacionales e institucionales para la atención segura del paciente.
  • Si el paciente acude a la sede, previo al ingreso verifique las medidas de protección.
  • Resuelva dudas, informe, comunique, pautas de educación al paciente y la familia.
  • Registrar la totalidad de las actividades relacionadas con la bioseguridad en la historia clínica. Recordar al paciente/familia que el factor es indispensable e irremplazable, pero el autocuidado también.

Recomendaciones en época de pandemia relacionadas al tratamiento de la hemofilia

  • En relación al esquema de tratamiento con concentrado de factores:
  • Continuar en la modalidad y producto de tratamiento que el paciente recibe.
  • De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia no se considera cambiar a los pacientes de derivado plasmáticos a recombinantes por esta situación.
  • En caso de eventos de sangrado seguir con las recomendaciones de manejo de factor.
  • Haga uso de la línea de atención 24 horas sobre las situaciones de sangrado
  • No se recomienda tener reservas adicionales de factor en el domicilio. Uso racional.
  • La Federación informa que se deben tener aspectos logísticos ya que puede haber limitación de los medios de transporte y cierres fronterizos.
  • En caso de paciente que se encuentre en un ensayo clínico deben seguir indicaciones de médico tratante y estar en contacto a través de las líneas disponibles. No necesariamente implica hacer cambio de protocolo o ser excluido del mismo.

En caso que el paciente requiera atención de urgencias por COVID 19

  • Siga las líneas de comunicación con las diferentes especialidades.
  • La comunicación es importante para el direccionamiento clínico.
  • En caso de ingreso hospitalario por COVID 19, será necesario evaluar las conductas para definir requerimiento de concentrados de factor.

Es necesario tener en cuenta y evaluar

  • Condición médica del paciente o Presencia de comorbilidades
  • Reconciliación medicamentosa
  • Evaluar otras condiciones que puedan facilitar el sangrado
  • Monitorizar Dímero D, fibrinógeno, niveles de factor y título de inhibidores y las pruebas que requiera desde el grupo de atención COVID 19.

En caso que el paciente requiere tromboprofilaxis o anticoagulación

  • Comente con el grupo de hemofilia, para definir medidas adicionales
  • Mantener niveles óptimos de factor, el paciente debe tener unas metas de factor seguras.
  • Evaluar riesgo beneficio de cada una de las terapias.
  • No utilizar medicamentos intramusculares por el riesgo de desarrollo de hematomas.
  • No utilizar antinflamatorios no esteroideos pues aumentan el riesgo de hemorragia.

En caso de tratamiento de Emicizumab

  • Se debe advertir al grupo médico que las pruebas como PTT2, y la dosificación de factor VIII coagulométrico las podríamos encontrar normales por la técnica utilizada. Se debe medir mediante técnica cromogénico bovino para obtener el valor real y basado en este último tomar la conducta médica. Teniendo en cuenta que esta terapia es un anticuerpo monoclonal y no es una terapia de reemplazo de factor. Pregunte al hematólogo y establezca comunicación con el laboratorio clínico.
  • En el caso que el paciente este en manejo con Emicizumab y requiera terapia para control hemostático defina el tipo de manejo. Recuerda que el uso de complejo protrombínico activado (FEIBA) en pacientes que están recibiendo Emicizumbab debe ser cuidadoso y evaluar dosis, ya que los pacientes pueden presentar microangiopatía trombótica y aumentar las complicaciones.
  • No se recomienda suspender Emicizumab.

También puede leer: estos son los dispositivos médicos declarados como vitales no disponibles

En caso de requerir procedimientos

  • Aseguré la disponibilidad de laboratorio para toma de factores, evalué riesgo beneficio del procedimiento.
  • Llevar al cubrimiento de factor seguro. Establezca metas y niveles hemostáticos de acuerdo al procedimiento.
  • Si el paciente requiere un procedimiento comente el plan de manejo con el grupo de hematología, hemofilia y todo el grupo de salud involucrado (otras especialidades y enfermería)
  • Tipo de procedimiento
  • Riesgos del procedimiento
  • Verifique tipo de trastorno y severidad
  • Estado de inhibidores (si aplica)
  • Verificar el estatus serológico para infecciones tales como HIV, hepatitis C, hepatitis B (Inmunidad). o
  • Evalué el tipo de producto y la disponibilidad o Establezca las metas y duración de tratamiento para mantener niveles hemostáticos.

Medidas generales

  • Evaluar los accesos venosos
  • Manejo del dolor
  • Es necesario evaluar conjuntamente si el paciente presenta un cuadro grave por COIVD 19 se debe evaluar el requerimiento de ajustes de factor.
  • En caso de requerir medicamentos para el tratamiento COVID 19, informe al grupo de hemofilia. Al momento las terapias disponibles no tienen contraindicación para medicamentos.
  • Evaluar contraindicación de otros medicamentos
  • Mantener control de cifras tensionales para evitar picos y riesgo de sangrado
  • Manejo por experto en hemofilia
  • Tener en cuenta disponibilidad de factor
  • Considere que el paciente puede tener otras condiciones médicas por las cuales el paciente puede consultar.
  • Para la prueba de PCR sugieren el paciente no requiere cubrimiento adicional de factor, sin embargo, evalúe conjuntamente.

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ACHO

Se aprueba ripretinib en los Estados Unidos para GIST avanzado

Ripretinib muestra actividad antitumoral en pacientes con tumor estromal gastrointestinal refractario a tres líneas de tratamiento.

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Se aprueba ripretinib en los Estados Unidos para GIST avanzado

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó ripretinib, para pacientes adultos con tumor estromal gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) avanzado que han recibido tratamiento previo con 3 o más inhibidores de quinasas, incluido imatinib.

Sobre el estudio INVICTUS

La eficacia se supone que se evaluó en INVICTUS, un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 129 pacientes con GIST que fueron tratados previamente con imatinib, sunitinib y regorafenib. Los pacientes recibieron ripretinib 150 mg o placebo por vía oral una vez al día hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable. Se permitió el cruce en la progresión de la enfermedad para pacientes aleatorizados para recibir placebo.

Ripretinib muy superior a placebo

El desenlace principal de eficacia fue la supervivencia libre de progresión (PFS, por sus siglas en inglés) basada en la evaluación de la revisión central independiente cegada (BICR, pos sus siglas en inglés) utilizando una modificación de los criterios RECIST (criterios para evaluar respuesta en estudios de cáncer). Las medidas de resultado de eficacia adicionales incluyeron la tasa de respuesta global (ORR, pos sus siglas en inglés) por BICR y la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).

La FDA tiene los resultados

Según la FDA, el ensayo demostró una mejora estadísticamente significativa en la PFS para pacientes en el grupo de ripretinib en comparación con los del grupo de placebo. La mediana de la PFS fue de 6,3 meses para ripretinib en comparación con 1,0 mes para placebo. Con un cociente de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) de 0.15.

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La ORR fue del 9% en el brazo de ripretinib en comparación con 0% en el brazo de placebo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La mediana de OS en el brazo de ripretinib fue de 15.1 meses en comparación con 6.6 meses  en el brazo de placebo con un HR de 0.36, aunque no se evaluó la significación estadística del OS como resultado (por disposiciones del protocolo de investigación).

Las reacciones adversas más comunes (≥20%) con ripretinib fueron alopecia, fatiga, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, mialgia, diarrea, disminución del apetito, eritrodistesia palmo-plantar y vómito. Otros riesgos importantes de ripretinib incluyen nuevos tumores malignos cutáneos primarios, hipertensión y disfunción cardíaca.

Peculiaridades de la aprobación

El estudio INVICTUS no ha sido publicado. Para efectos prácticos sólo existe en la imaginación de los involucrados. Ello hace parte de un sistema innovador de aprobación de medicamentos por parte de la FDA denominado “Revisión de Oncología en Tiempo Real del Centro de Excelencia Oncológica” (RTOR, por sus siglas en inglés) tiene como objetivo explorar un proceso de revisión más eficiente para garantizar que los pacientes dispongan de tratamientos seguros y efectivos lo antes posible, manteniendo y mejorando la calidad de la revisión y equilibrando el equipo de revisión. carga de trabajo a través de la estandarización de datos y análisis, y un compromiso iterativo temprano con el solicitante.

Comentario del experto

El doctor Mauricio Luján Piedrahíta, oncólogo clínico de Medellín, experto en la materia comenta sobre la noticia: “La rápida aprobación del ripretinib por parte de la FDA, en su programa RTOR, no es sorprendente  dados los resultados del estudio y los antecendentes de la enfermedad, y tampoco es la única aprobación a la fecha bajo esta modalidad. Este programa piloto fue creado en el 2018, y permite a la FDA acceder a tablas/figuras y conjuntos de datos clave de eficacia y seguridad, comenzar su revisión y comunicación con el solicitante antes de la presentación del expediente completo, con el objetivo mejorar la eficiencia del proceso de revisión.

No todos los medicamentos pueden acceder a este programa, las solicitudes son evaluadas caso a caso, pero las solicitudes deben demostrar una sustancial mejoría sobre las terapias disponibles, basados en ensayos clínicos con diseños de estudio sencillos y puntos finales fácilmente interpretables. Las dos primeras aprobaciones del RTOR fueron aprobaciones suplementarias para ribociclib y pembrolizumab y la primera aprobación como nueva indicación fue para el alpelisib en cáncer de mama.”

Continúa el doctor Luján: “La indicación del ripretinib cumple las condiciones para ser aprobado bajo este programa (estudio fase III, sencillo, aleatorizado, contra placebo, sin otra alternativa de tratamiento, desenlaces claros y positivos), convirtiendose en la única alternativa a la fecha, con evidencia para el tratamiento de pacientes con GIST metastásico y en quienes es frecuente encontrar que han recibido/progresado a las terapias disponibles imatinib, sunitinib, regorafenib (las tres en algunos paises) y aun estar en condiciones ideales (algunos inclusive casi asintomáticos) para continuar y tolerarar una nueva alternativa terapeútica, mucho más si ésta mejora claramente la supervivencia libre de progresión y global versus el manejo de soporte.

Vale recordar que el sunitinib fue aprobado en 2006 como terapia de segunda línea para pacientes con GIST que tenían progresión o intolerancia a imatinib, con una PFS de aproximadamente 6 meses y eventos adversos serios en el 20% de los pacientes y el regorafenib fue aprobado en 2013 como terapia de tercera línea para pacientes adultos con GIST metastásico y/o no resecable con progresión o intolerancia a imatinib y sunitinib con PFS cercana a los 5 meses y eventos adversos grado 3 o más hasta en el 23% de los pacientes. No existían otras opciones de tratamiento aprobadas después del agente de tercera línea aprobado para tratar a estos pacientes. Por lo tanto, el ripretinib es a la fecha el medicamento evaluado más efectivo contra las formas mutantes de KIT y PDGFRA que explican la resistencia y progresión luego del uso de estos medicamentos en los pacientes con GIST metastásico.”

Sobre el ripretinib

Ripretinib es un inhibidor de quinasa oral desarrollado para el tratamiento de tumor estromal gastrointestinal (GIST), mastocitosis sistémica avanzada (ASM), gliomas y otros tumores sólidos impulsados por la tirosina-quinasa KIT (KIT) o la quinasa de factor de crecimiento derivado de plaquetas alfa (PDGFRα). Las mutaciones genéticas o alteraciones en estas quinasas juegan un papel crucial en la biología de estos tumores que conducen a la resistencia a los medicamentos y la progresión de la enfermedad.

Sobre el GIST

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más comunes del tracto gastrointestinal. Los GIST surgen en la célula intersticial del marcapasos del músculo liso de Cajal, o células similares. Se definen como tumores cuyo comportamiento es impulsado por mutaciones en el gen KIT, el gen PDGFRA o la quinasa BRAF. El 95% de los GIST  tiñen positivamente para KIT. La mayoría ocurre en el estómago y los GIST gástricos tienen un potencial maligno más bajo que los tumores que se encuentran en otras partes del tracto gastrointestinal. Es importante aclarar que los GISTs son mucho menos frecuentes que los cánceres gástricos y linfomas gástricos, que son tumores epiteliales y linfoides, respectivamente.

La dosis recomendada de ripretinib es de 150 mg por vía oral una vez al día con o sin alimentos.

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