Análisis comparativo del proceso de reclamación de servicios de salud en SOAT entre aseguradoras del SOAT y la ADRES en Colombia

Por: Omar Niño, Profesional en Salud y Derecho con especializaciones en Auditoría Médica, Seguros y Seguridad Social y Derecho Procesal Civil, MBA con enfoque en Dirección de Empresas y con amplia experiencia en procesos indemnizatorios, actividades jurídicas y de consultoría relacionados con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) es un componente esencial del sistema de salud en Colombia, garantizando la cobertura de servicios médicos y gastos derivados de accidentes de tránsito. Los reclamantes pueden acceder a este beneficio a través de las aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT o mediante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Este artículo analiza las diferencias clave entre ambos procesos, destacando aspectos normativos, operativos y los términos aplicables.

Tabla comparativa del proceso de reclamación

Diferencias adicionales:

1. Proceso de Auditoría Integral:
   • En el caso de la ADRES, se realiza una auditoría integral que incluye verificación de soportes, consistencia de información y validación del cumplimiento normativo (Resolución 1236 de 2023, artículo 10).
   • Las aseguradoras, en cambio, tienen procesos más directos que no necesariamente incluyen una auditoría como la de ADRES, pero ambas sujetas al Decreto 780 de 2016.
   • Desde febrero la ADRES exige una prueba adicional de acreditación de víctima de accidente de tránsito en caso de reclamación con vehículo no asegurado o no identificado (informe descriptivo del accidente o aviso de la IPS ante las autoridades según resoluciones 01998444, 0204785 y 0000451 de 2025 de la ADRES; Aunque no es un requisito para las Aseguradoras del SOAT, sería útil tenerlo en caso en que la víctima ingresa con vehículo asegurado y luego la Aseguradora objeta la reclamación por verificaciones posteriores de Pólizas prestadas. Entre otras.
2. Plazos y Flexibilidad:
   • El plazo para presentar reclamaciones y reconsideraciones es más amplio con las aseguradoras (2 años) según las normas que regulan el contrato de seguros y Decreto 780 de 2016, en cambio la ADRES contiene normativa más restrictiva al permitir solamente las reconsideraciones por parte de los reclamantes por una sola vez y dentro de los 2 meses siguientes a la notificación del acto administrativo que formula la glosa.
3. Oportunidad en los Pagos:
   • Los pagos en la Aseguradora se realizan dentro del mes siguiente a la radicación del reclamo, en cambio para ADRES depende de la disponibilidad presupuestal.
4. Gestión de reconsideración de objeciones, conciliación de glosas y cobro jurídico
   • Las aseguradoras SOAT analizan las reconsideraciones de los casos objetados total o parcialmente a los reclamantes, en caso de aportar nuevas pruebas que demuestren la viabilidad de la indemnización. La ADRES solo permite la respuesta a objeciones y/o glosas por una sola vez y en un termino de 2 meses después de notificada la misma.
   • Las aseguradoras cuentan con esquemas robustos, bien estructurados y accesibles de conciliación de objeciones con pares técnicos y médicos para cumplir con el proceso indemnizatorio y poder depurar la cartera de las IPS. Lamentablemente la ADRES no cuenta con estos procesos de conciliación
   • Ante un eventual proceso jurídico, con las aseguradoras se puede acudir a la función jurisdiccional de la Superintendencia Financiera o Supersalud o a la vía judicial ordinaria. En caso de la ADRES el proceso preferente ha sido el administrativo por tratarse de una entidad estatal. 

Conclusión El proceso de reclamación ante las aseguradoras y la ADRES tiene similitudes normativas, pero difiere sustancialmente en aspectos operativos, financieros y jurídicos, lo cual definitivamente ha impactado desfavorablemente las finanzas de los Prestadores de Servicios de Salud al tener ahora predominantemente reclamaciones ante las ADRES, con demoras en los procesos de auditoría integral, exceso de objeciones y glosas no conciliables para la ADRES e incertidumbre en el pago de las reclamaciones; por tal motivo, resulta  fundamental que los reclamantes conozcan estas diferencias para tomar decisiones informadas al momento de realizar sus solicitudes de indemnización.

Recomendaciones para las IPS

1. Conozca la Normatividad Vigente: Familiarícese con el Decreto 780 de 2016, las resoluciones 1236 y 12758 de 2023, y demás normativas aplicables al proceso de reclamación ante aseguradoras y la ADRES.
2. Prepare Documentos Soporte Completos: Asegúrese de contar con la historia clínica completa, facturas originales, epicrisis y cualquier otro documento requerido para respaldar las reclamaciones.
3. Valide y verifique que la información es consistente: Asegúrese que los datos y registros de cada soporte de la reclamación son coherentes, consistentes y no contienen errores en su contenido. En lo posible realice verificaciones adicionales en diferentes bases de datos como:
   RNEC: Registraduría Nacional del Estado Civil
4. RUNT: Registro Único Nacional de Tránsito
5. BDUA: Base de Datos Única de Afiliados del Sistema de SSS
6. RETHUS: Registro del Talento Humano en Salud
7. REPS: Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud 
8. Utilice las Plataformas Digitales: Radique las reclamaciones a través de las plataformas electrónicas dispuestas por la ADRES o las aseguradoras, cumpliendo con los formatos establecidos.
9. Cumpla con los Plazos Establecidos: Presente las reclamaciones dentro de los términos establecidos (2 años para aseguradoras, 18 meses para la ADRES) para evitar la caducidad o prescripción de las solicitudes.
10. Capacite a su Personal Administrativo: Invierta en la capacitación de su equipo en la normatividad vigente y los procedimientos de reclamación para minimizar errores y optimizar los tiempos de respuesta.
11. Realice Seguimiento a las Reclamaciones: Lleve un registro detallado del estado de las reclamaciones radicadas, incluyendo respuestas de las aseguradoras o la ADRES.
12. Atienda las Observaciones de Auditoría: En caso de auditorías o solicitudes de aclaración, responda de manera oportuna y documentada para evitar rechazos o glosas en las reclamaciones.
13. Gestione el Certificado de Tope de Cobertura: Si la reclamación es presentada ante la ADRES y supera el límite asegurado, asegúrese de tramitar el certificado correspondiente según la Resolución 326 y 2225 de 2023 del MSyPS.
14. Implemente procesos de recuperación de cartera de difícil cobro: Si el proceso indemnizatorio no ha resultado oportuno y de calidad para el reclamante a pesar del aporte de pruebas pertinentes, conducentes e idóneas para la reconsideración de la indemnización por parte del pagador, sea Aseguradora SOAT o ADRES, evalúe el riesgo financiero, jurídico y operativo e inicie acciones administrativas o judiciales adicionales para evitar un detrimento patrimonial, incurrir en la prescripción de las acciones de reclamación y obtener el pago de lo debido para la IPS.

Implementar estas recomendaciones permitirá a las IPS optimizar los procesos de reclamación y garantizar el reconocimiento oportuno de los servicios prestados.