En los últimos meses, algunas de las aseguradoras autorizadas para operar el ramo del SOAT han empezado a solicitar que las IPS adjunten las imágenes de los métodos diagnósticos (radiografías, tomografías, ecografías, etc.) junto con la radicación de las reclamaciones por los servicios de atención médica prestados a víctimas de accidentes de tránsito.
Una de ellas, manifiesta en su solicitud:
“…venimos encontrando que no se están acompañando todos los soportes que según los artículos 26 y 31 del Decreto 056 de 2015 se deben anexar, motivo por el cual solicitamos que a partir de la fecha cada reclamación incluya las imágenes de cualquier método diagnóstico practicado a la víctima del accidente.”
El planteamiento parece, en apariencia, razonable, pienso que la aseguradora busca verificar la coherencia entre el diagnóstico y la facturación. Sin embargo, el fundamento normativo invocado no autoriza esa exigencia, y la solicitud puede constituir una práctica restrictiva, dilatoria e injustificada contraria al marco legal del SOAT y al respeto por la autonomía médica.
Los documentos exigibles para presentar una reclamación por servicios de salud en SOAT
El artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, compilatorio del art 26 del Decreto 056 de 2015, establece con claridad que la solicitud de pago de los servicios de salud deberá acompañarse de los documentos que acrediten la ocurrencia del hecho, los documentos que soporten el contenido de la historia o el resumen clínicos de atención y los demás soportes exigidos por la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social, asi:
- 1. Formulario de reclamación que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y de Protección Social, debidamente diligenciado. El medio magnético deberá contar con una firma digital certificada.
- 2. Cuando se trate de una víctima de accidente de tránsito:
- 2.1. Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 2.6.1.4.3.5 y 2.6.1.4.3.6 del presente decreto.
- 2.2. Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto.
- 3. (…)
- 4. Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio, que debe contener como mínimo la información señalada en el artículo 2.6.1.4.3.7 del presente decreto.
- 5. Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis, factura o documento equivalente del proveedor de la IPS.
A su vez, el artículo 5° de la Resolución 1236 de 2023 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, indica cuales son los soportes de la prestación de los servicios de salud. Las condiciones y documentos que deben acreditarse por parte del reclamante ante la ADRES o las aseguradoras SOAT, según corresponda, así:
- 5.1. Resumen de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis. Serán válidos como resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado de la víctima, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrarreferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, el registro de anestesia, la fórmula médica, el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos y las imágenes diagnósticas realizadas al momento del ingreso y egreso, así como el soporte de lectura.
- 5.2. Factura electrónica de venta y/o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido prestado a través de un tercero.
- 5.3. Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis, copia de la factura electrónica de venta y/o equivalente, expedida por el proveedor, ya que esta soportará las tarifas máximas a reconocer.
Según lo anterior, ninguna disposición menciona la obligación de entregar imágenes diagnósticas completas ni copias gráficas de los estudios. La exigencia se limita a los documentos que soporten la historia clínica, los cuales son —según la ley— las interpretaciones, registros y resúmenes médicos, no los archivos de imagen.
Qué son los documentos que soportan la historia clínica
La Ley 23 de 1981 (artículo 34), al definir la historia clínica como un documento privado, técnico y científico, establece que su finalidad es “registrar cronológicamente las condiciones de salud del paciente y los actos médicos realizados”.
La Resolución 1995 de 1999, aún vigente en lo no derogado, indica en su artículo 9°:
“La historia clínica contendrá los registros de procedimientos diagnósticos y terapéuticos practicados al paciente, incluyendo los resultados e interpretaciones correspondientes.”
Posteriormente, la Resolución 1645 de 2016 (derogada por la Resolución 1236 de 2023 ya citada) reiteró que los documentos exigidos para las reclamaciones SOAT son el resumen clínico o la historia clínica completa, la factura, el RIPS y los soportes administrativos, pero no impone la entrega de imágenes diagnósticas.
Es decir, la norma distingue entre las imágenes diagnósticas y su soporte de lectura, reconociendo que lo exigible es la interpretación, no el archivo digital o físico del estudio.
Prohibición de exigir documentos adicionales
El artículo 2.6.1.4.3.4 del Decreto 780 de 2016 señala expresamente:
“Las aseguradoras no podrán exigir a los reclamantes la presentación de documentos o soportes adicionales a los contemplados en la presente reglamentación.”
La Circular Externa 015 de 2016, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, refuerza este mandato:
“Las entidades aseguradoras no podrán exigir a los reclamantes la presentación de documentos o soportes distintos a los previstos por la normatividad vigente para la presentación de reclamaciones del ramo SOAT.”
Por tanto, la solicitud de anexar imágenes diagnósticas constituye una exigencia extralegal, injustificada y contraria a la regulación del sistema SOAT, que impone cargas no previstas en la ley.
Imprecisión técnica y falta de claridad en la solicitud
Además de ser injustificada, la solicitud de las aseguradoras es técnicamente imprecisa.
Las imágenes diagnósticas son producidas en formatos de alta resolución (DICOM, PACS, TIFF) que requieren equipos especializados para su visualización y lectura. Pretender que las IPS remitan tales estudios en un archivo PDF o impresión reducida elimina su valor diagnóstico y distorsiona la finalidad del examen.
En ese sentido, exigir “las imágenes” sin definir el formato técnico de transmisión o almacenamiento demuestra falta de claridad y rigor del ejercicio de la auditoría médica y análisis de la solicitud indemnizatoria, la cual debería responder a una situación particular y especifica del caso en concreto (hallazgo de auditoría médica) y no a un requisito general de presentación de la reclamación, el cual estaría por fuera de los requisitos legales.
La interpretación del estudio es labor exclusiva del médico radiólogo, profesional idóneo para emitir el diagnóstico imagenológico, mientras que el médico tratante define la conducta terapéutica conforme a su especialidad y juicio clínico.
Por ello, la norma exige la interpretación, no la imagen: lo relevante es el contenido médico, no el archivo gráfico.
Facultades de auditoría in situ
La Resolución 3823 de 2016 y su modificatoria 3100 de 2020, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, establecen que las aseguradoras pueden ejercer auditoría médica in situ sobre los prestadores del servicio, para verificar la información clínica y contable de las reclamaciones, sin trasladar al reclamante cargas adicionales.
“Las compañías aseguradoras podrán efectuar auditorías médicas in situ en las instituciones prestadoras de servicios de salud, a fin de verificar la pertinencia y suficiencia de la atención brindada y los soportes documentales de la reclamación, sin que se requiera la entrega previa de documentos adicionales.”
Por tanto, la revisión de imágenes diagnósticas puede realizarse en el sitio, bajo protocolos de confidencialidad y custodia, sin imponer a la IPS la obligación de digitalizar, comprimir o remitir archivos que exceden los estándares reglamentarios.
Autonomía médica y límites de la auditoría documental
El artículo 17 de la Ley 23 de 1981 garantiza la autonomía profesional del médico para:
“Escoger los medios diagnósticos y terapéuticos, de acuerdo con el estado del paciente y los recursos disponibles.”
Por lo tanto, la auditoría documental no puede desconocer la lex artis médica ni subordinar la decisión clínica a un formato administrativo.
El Consejo de Estado, Sección Tercera, en sentencia del 21 de mayo de 2020 (Exp. 66001-23-31-000-2012-00462-01), precisó:
“La auditoría en salud no puede usarse como herramienta para sustituir el juicio médico ni para imponer cargas que afecten el derecho a la autonomía profesional.”
La verificación documental debe enfocarse en la coherencia administrativa y técnica, no en la reevaluación del criterio clínico de los profesionales tratantes.
Consecuencias jurídicas de las exigencias injustificadas
Las solicitudes de documentos no previstos en la ley vulneran los principios de eficiencia y buena fe administrativa (artículo 209 C.P.), y pueden constituir abusos de posición dominante en el mercado asegurador (Ley 1340 de 2009, art. 8).
Además, estas prácticas pueden derivar en dilaciones injustificadas del pago de la indemnización, contrarias al artículo 1080 del Código de Comercio, que obliga a las aseguradoras a pagar la reclamación en un plazo no superior a 30 días desde la radicación completa de los documentos exigidos por la norma.
Recomendaciones para las IPS
Aunque no es obligatorio anexar imágenes diagnósticas, se sugiere a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) adoptar las siguientes medidas preventivas y de gestión:
- Revisión interna de procesos de archivo y digitalización
Las IPS deben revisar sus protocolos de custodia de imágenes y sistemas, garantizando la trazabilidad y disponibilidad para auditorías in situ cuando sean requeridas, sin asumir costos de digitalización innecesarios.
- Solicitar justificación específica
Ante una objeción, glosa o requerimiento de imágenes diagnósticas, la IPS debe solicitar por escrito que la aseguradora especifique el hallazgo de auditoría y el fundamento técnico o normativo que motiva la solicitud, evitando aceptarla como requisito general de radicación.
- Responder con argumentos clínicos y legales
Las objeciones deben contestarse invocando la prohibición de exigir documentos adicionales (art. 2.6.1.4.3.4 del Decreto 780/2016) y la Circular 015/2016 de la Supersalud, solicitando revisión de fondo por parte de la Aseguradora.
- Presentar quejas ante las autoridades de vigilancia y control
En caso de persistencia de estas prácticas, se recomienda radicar quejas formales ante la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia Financiera de Colombia, por violación de la normativa del ramo SOAT y dilación injustificada de los pagos.
- Acciones preprocesales o judiciales
Las IPS pueden iniciar acciones preprocesales, administrativas y/o judiciales para reclamar las sumas adeudadas, invocando la inexistencia de soporte legal de las glosas por ausencia de imágenes diagnósticas.
Conclusión
- Las aseguradoras del ramo SOAT no están facultadas para exigir imágenes diagnósticas como requisito de radicación o pago de reclamaciones.
- Esta práctica, además de injustificada y carente de soporte normativo, es técnicamente imprecisa, desconoce la autonomía médica, genera dilaciones en los pagos y vulnera el principio de equilibrio entre las partes.
- La regulación vigente: Decreto 780 de 2016, Resolución 1236 de 2023, Circular 015 de 2016 de la Supersalud y Resolución 3823 de 2016 del Ministerio de Salud, es clara:
- Las IPS deben entregar el resumen clínico y la interpretación médica, no las imágenes diagnósticas.
- Las aseguradoras pueden revisar estos estudios mediante auditoría in situ, garantizando respeto por la confidencialidad y la técnica médica.
- Por tanto, las glosas fundadas en la ausencia de imágenes diagnósticas carecen de validez legal, y su aplicación puede ser objeto de reclamaciones, quejas o acciones judiciales por parte de las IPS afectadas.
